SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : A ROSRIDA LYDIAWATY
NIK : 61710152106000003
Tempat, Tgl lahir : PONTIANAK, 12-10-1960
Alamat : JALAN SILAT BARU, KOMPLEK UNTAN NO. K-12 A
No. Handphone : 085388997600
dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar istri sah dari Wahyu Laksana,SE,MS dan saya juga
adalah ahli waris yang sah secara hukum yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Ahli Waris yang
dikeluarkan oleh Pejabat Pemerintah Kecamatan Pontianak Tenggara.
Surat Pernyataan ini dipergunakan untuk Pencairan dana tabungan atas nama Wahyu Laksana,SE,MS
dengan nomor rekening 0075948005 yang selanjutnya dipindah bukukan ke rekening tabungan saya
dengan nomor rekening 0227900957.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Segala akibat yang timbul atas pencairan
dana tabungan ini menjadi tanggung jawab saya, A Rosrida Lydiawaty sepenuhnya dengan membebaskan
PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala tuntutan atau gugatan yang timbul dari transaksi
pencairan dana tabungan atas nama Wahyu Laksana,SE,MS tersebut.

Pontianak, 11 Desember 2021

A Rosrida Lydiawaty