TINJAUAN PUSTAKA

Teori Myra E Levine

Teori Levine berfokus pada interaksi manusia . Asumsi dasar Teori Levine adalah :

1. Pasien membutuhkan pelayanan keperawatan atau kesehatan jika mempunyai

masalah kesehatan.
2. Perawat bertanggung jawab untuk mengenali respon/reaksi dan perubahan
tingkah laku serta perubahan fungsi tubuh pasien. Respon pasien terjadi ketika
ia mencoba beradaptasi dengan perubahan lingkungan atau suatu penyakit.
Bentuk respon tersebut dapat berupa ketakutan, stress, inflamasi dan respons
panca indra.
3. Fungsi perawat adalah melakukan intervensi keperawatan serta membina
hubungan terapeutik. Intervensi keperawatan bertujuan untuk membantu
meningkatkan kesehatan dan mencegah penyakit serta memperbaiki status
kesehatan.

A. Konsep Utama Teori Konservasi Levine

Teori Myra Estin Levine dikenal dangan Konservasi Model. Model Konservasi
Levine difokuskan dalam mempromosikan keseluruhan adaptasi dan pemeliharaan dengan
menggunakan prinsip-prinsip konservasi. Model ini memandu perawat untuk berfokus pada
pengaruh-pengaruh dan respon-respon di tingkatan yang organismik. Perawat memenuhi
sasaran dari model melalui konservasi energi, struktur, dan integritas sosial dan pribadi
(Levine, 1967 dalam Tomey & Alligood, 2006). Walaupun konservasi adalah fundamental
terhadap hasil-hasil yang diharapkan ketika model itu digunakan.
Tiga Konsep utama model konservasi yaitu keutuhan, adaptasi, dan konservasi.
1. Wholeness (Keutuhan)
Erikson dalam Levine (1973) menyatakan wholeness sebagai sebuah sistem
terbuka:“Wholeness emphasizes a sound, organic, progressive mutuality between
diversified functions and parts within an entirety, the boundaries of which are open and
fluid. (Keutuhan menekankan pada suara, organik, mutualitas progresif antara fungsi
yang beragam dan bagian-bagian dalam keseluruhan, batas-batas yang terbuka) (hal 63)” 
Levine (1973, hal 11) menyatakan bahwa “interaksi terus-menerus dari organisme
 individu dengan lingkungannya merupakan sistem yang ‘terbuka dan cair’, dan kondisi
kesehatan, keutuhan, terwujud ketika interaksi atau adaptasi konstan lingkungan,
memungkinkan kemudahan (jaminan integritas) di semua dimensi kehidupan”. Kondisi
dinamis dalam interaksi terbuka antara lingkungan internal dan eksternal menyediakan
dasar untuk berpikir holistik,  memandang individu secara keseluruhan.
2. Adaptasi
Adaptasi merupakan sebuah proses perubahan yang bertujuan mempertahankan
integritas individu dalam menghadapi realitas lingkungan internal dan eksternal.
Konservasi adalah hasil dari adaptasi. Beberapa adaptasi dapat berhasil dan sebagian
tidak berhasil. Penekanan pada proses  adaptasi ini  adalah mengenai tingkatan bukan
pada proses berhasil atau gagal, jadi tidak mengenal proses maladaptasi.
Levine (1991) mengemukakan 3 (tiga) karakteristik adaptasi, yaitu: historis,
spesificity, dan redundancy.
a. Historisitas (Historicity)
Historisitas mengacu pada gagasan bahwa respon adaptif sebagian manusia
didasarkan pada genetik dan sejarah masa lalu. Setiap manusia terdiri dari kombinasi
genetic dan sejarah, dan respon adaptif merupakan hasil dari keduanya.
b. Kekhususan (Specifity)
Kekhususan mengacu pada fakta bahwa setiap sistem yang membentuk
manusia memiliki jalur stimulus respon yang unik. Tanggapan yang distimulasi oleh
stress spesifik dan berorientasi tugas. Tanggapan yang dipicu dalam beberapa jalur
cenderung akan disinkronisasi.
c. Redundansi (Redundancy)
Redundansi menggambarkan pengertian bahwa jika suatu system atau jalur
tidak dapat memastikan adaptasi, maka jalur lain mungkin dapat mengambil alih dan
menyelesaikan pekerjaan. Ini mungkin berguna bila respon korektif (misalnya,
penggunaan suntikan alergi selama periode waktu yang panjang untuk mengurangi
keparahan alergi secara bertahap dari system kekebalan tubuh). Namun, redundansi
dapat merugikan, seperti ketika tanggapan yang sebelumnya gagal membangun
kembali (misalnya, ketika kondisi autoimun menyebabkan system kekebalan manusia
itu sendiri menyerang jaringan yang sebelumnya sehat). Levin menyatakan bahwa
setiap individu mempunyai pola respon tertentu untuk menjamin keberhasilan dalam
 aktivitas kehidupannya yang menunjukkan  adaptasi historis dan spesificity. pada
kenyataannya, pola adaptasi dapat disembunyikan dalam kode genetik individu.
Redundancy menggambarkan pilihan kegagalan yang terselamatkan dari individu
untuk menjamin adaptasi. Kehilangan redundancy memilih apakah melalui trauma,
umur, penyakit, atau kondisi lingkungan yang membuat individu sulit
mempertahankan hidup. Levine (1991) menduga “adanya kemungkinan bahwa
penuaan itu sendiri merupakan konsekuensi dari gagalnya redundansi proses
fisiologis dan psikologis.
a.  Lingkungan
Dalam menjalani proses adaptasi individu sangat dipengaruhi oleh lingkungan
baik internal maupun eksternal. Levine memandang setiap individu  memiliki
lingkungannya sendiri baik lingkungan internal maupun eksternal. Perawat dapat
menghubungkan lingkungan internal individu dengan aspek fisiologis dan
patofisiologis, dan lingkungan eksternal sebagai level persepsi, opersional dan
konseptual.
Level perseptual melibatkan kemampuan menangkap  dan  menginterpretasi
dunia dengan organ indera. Level operasional terdiri dari segala sesuatu yang
mempengaruhi individu secara fisiologis meskipun mereka tidak dapat
mempersepsikannya secara langsung, seperti mkroorganisme. Pada konseptual level,
lingkungan dibentuk dari pola budaya, dikarakteristikkan dengan keberadaan
spiritual, dan ditengahi oleh simbol bahasa, pikiran dan pengalaman.
b. Respon organisme
Kemampuan individu untuk beradaptasi dengan lingkungan disebut sebagai
respon Organismik. Respon tersebut terdiri dari 4 tingkatan, yaitu :( Menurut Levine
(1973))
1)  Fight-flight merupakan respon yang paling primitif dimana ancaman yang
diterima individu baik nyata maupun tidak, merupakan respon terhadap ketakutan
melalui menyerang atau menghindar hal ini bersifat reaksi yang tiba-tiba. Respon
yang disampaikan adalah kewaspadaan untuk mencari informasi untuk rasa aman
dan sejahtera.
 2) Respon peradangan atau inflamasi
Merupakan mekanisme pertahanan untuk melindungi diri dari lingkungan
yang tidak bersahabat, merupakan cara untuk penyembuhan diri. Respon individu
adalah menggunakan energi sistemik yang ada dalam dirinya untuk menghapus
atau mencegah iritasi patogen yang merugikan. untuk hal ini sangat dibutuhkan
kontrol lingkungan.
3) Respon terhadap stress menghasilkan respon defensif dalam bentuk perubahan
yang tidak spesifik pada manusia, perubahan structural dan kehilangan energi
untuk beradaptasi secara bertahap terjadi sampai rasa lelah terjadi,
dikarakteristikkan  dengan pengaruh yang menyebabkan pasien atau individu
berespon terhadap pelayanan keperawatan.
4) Kewaspadaan perceptual, respon sensori menghasilkan kesadaran persepsi,
informasi dan pengalaman dalam hidup hanya bermanfaat ketika diterima secara
utuh oleh individu, semua pertukaran energi terjadi dari individu ke lingkungan
dan sebaliknya. Hasilnya adalah aktivitas fisiologi atau tingkah laku. Respon ini
sangat tergantung kepada kewaspadaan perceptual individu, hanya terjadi saat
individu menghadapi dunia (lingkungan) baru disekitarnya dengan cara mencari
dan mengumpulkan informasi dimana hal ini bertujuan untuk mempertahankan
keamanan dirinya.
c. Trophicognosis
Levine merekomendasikan trophicognosis sebagai alternatif untuk diagnosa
keperawatan. Ini merupakan metode ilmiah untuk menentukan sebuah penentuan
rencana keperawatan.
3. Konsep Konservasi
Konservasi berasal dari bahasa latin conservatio yang berarti “to keep
together”atau menjaga bersama-sama (Levine, 1973). Konservasi menggambarkan cara
system yang kompleks dibutuhkan untuk melanjutkan fungsi bahkan jika terjadi
hambatan yang berat sekalipun (Levine, 1990). Selama konservasi, individu dapat
melawan rintangan, melakukan adaptasi yang sesuai, dan mempertahankan keunikannya.
Tujuan konservasi adalah kesehatan dan kekuatan untuk untuk menghadapi
ketidakmampuan. Fokus utama konservasi adalah menjaga bersama-sama seluruh aspek
dari manusia/individu. Meskipun intervensi keperawatan mungkin mengacu pada satu
bagian prinsip konservasi, perawat juga harus mengkaji pengaruh prinsip konservasi
lainnya (Levine, 1990). Konservasi berfokus pada keseimbangan antara suplai dan
kebutuhan energy dalam realitas biologis yang unik untuk setiap individu.
Ada 4(empat) prinsip konservasi, yaitu sebagai berikut :
a. Konservasi Energi
Individu membutuhkan keseimbangan energi dan pembaharuan konstan dari
energi untuk mempertahankan aktifitas hidup. Proses seperti penyembuhan dan
penuaan merupakan hambatan bagi energy tersebut. Hukum termodinamika yang
kedua diterapkan pada apapun di dunia, termasuk manusia. Konservasi energi telah
lama dipakai dalam praktik keperawatan meskipun kebanyakan pada prosedur dasar.
Tujuan dari konversi energy ini adalah untuk menghindari penggunaan energy yang
berlebihan atau kelelahan. Karena individu memerlukan keseimbangan energy dan
memperbaharui energy secara konstan untuk mempertahankan aktivitas hidup. Dalam
praktek keperwatan, hal ini terlihat di ruang rawat pasien.
b. Konservasi Integritas Struktur
Penyembuhan merupakan proses memulihkan integritas structural dan fungsi
selama konservasi dalam mempertahanka keutuhan levine’s 1991). Ketidakmampuan
akan ditunjukkan kepada level baru adaptasi (Levine, 1996). Perawat dapat
membatasi jumlah jaringan yang terlibat dalam penyakit dengan deteksi dini terhadap
perubahan fungsi dan dengan intervensi keperawatan. Konservasi integritas struktur
bertujuan untuk mempertahankan atau memulihkan struktur tubuh sehingga
mencegah terjadinya kerusakan fisik dan meningkatkan proses penyembuhan.
Contoh: Membantu pasien dalam latihan ROM, Pemeliharaan kebersihan diri pasien.
c. Konservasi Integritas Personal
Harga diri dan kepekaan identitas sangat penting, merupakan hal yang paling
mudah diserang. Hal ini diawali dengan berkurangnya privasi dan munculnya
kecemasan. Perawat dapat menunjukkan respek kepada pasien selama prosedur,
mensupport usaha mereka, dan mengajar mereka. Pada konservasi integritas personal,
perawat diharapkan memberikan pengetahuan dan kekuatan sehingga individu tidak
lagi melanjutkan hidup pribadi dan tidak lagi bergantung, kebutuhan pasien harus
dihormati, dilengkapi dengan privasi, dan dukungan psikologis. kesucian hidup
diwujudkan pada semua orang. Keterbatasan di sini akan berpusat pada klien yang
 secara psikologis terganggu. Konservasi integritas personal bertujuan untuk
mengenali individu sebagai manusia yang mendapatkan pengakuan, rasa hormat,
kesadaran diri, dan dapat menentukan nasibnya sendiri.
d. Konservasi Integritas Sosial
Seorang individu diakui sebagai anggota keluarga, anggota komunitas atau
masyarakat, kelompok keagamaan, kelompok etnis, dan system politik suatu bangsa.
Makna hidup meningkat sepanjang komunikasi sosial dan kesehatan dipertahankan.
Perawat memegang peranan professional untuk anggota keluarga, membantu dalam
kebutuhan agama, dan menggunakan hubungan interpersonal untuk melestarikan atau
mempertahankan integritas sosial. Tujuan konservasi integritas sosial adalah untuk
melestarikan dan pengakuan dari interaksi manusia, terutama dengan klien, orang lain
yang signifikan yang terdiri dari sistem dukungannya. Keterbatasan khusus untuk ini,
adalah ketika klien tidak memiliki orang lain yang signifikan seperti ditinggalkan
anak-anak, pasien psikiatris yang tidak mampu berinteraksi, klien tidak responsif
seperti orang tak sadar, fokus di sini adalah tidak lagi pasien sendiri namun ada
orang-orang yang terlibat dalam perawatan kesehatannya.
B. Konsep Metaparadigma dalam Teori Levine
Myra Estrin Levine mengembangkan teori tentang model konservasi. Teorinya dibagi
dalam 4 (empat) asumsi utama yaitu manusia, lingkungan, keperawatan, dan kesehatan. Teori
tentang model konservasi ini dibagi dalam 4 (empat) asumsi utama yaitu
1. Manusia
Manusia digambarkan sebagai individu yang holistic yang terus-menerus
berusaha untuk mempertahankan keutuhan dan integritas sebagai makhluk yang berfikir,
berorientasi pada masa depan, dan masa lalu. Manusia memliki kepekaan identitas dan
harga diri. Berdasarkan Levine (1989), proses kehidupan adalah proses perubahan.
2. Keperawatan
Keperawatan adalah interaksi manusia (Levine, 1973). Perawat masuk ke dalam
satu kemitraan dengan pasien dan berbagi pengalaman dengan setiap pasien (Levine,
1977). Tujuan keperawatan adalah untuk mempromosikan adaptasi dan mempertahankan
keutuhan baik individu maupun masyarakat. Keperawatan adalah untuk mempromosikan
kesehatan, menyadari bahwa setiap individu memiliki respon yang unik sebagai individu
dan anggota kelompok. Integritas individu yaitu keutuhan individu (bio,psiko, sosial, dan
 spiritual) dan merupakan tanggung jawab perawat untuk membantu pasien
mempertahankan dan mencari realisasinya. Tujuan keperawatan dicapai melalui
penggunaan prinsip-prinsip konservasi : energi, struktur, personal, dan sosial.
3. Sehat sakit
Kesehatan secara umum didefinisikan sebagai kemampuan untuk melakukan
fungsi secara normal (Levine, 1969). Kesehatan bukan hanya tidak adanya kondisi
patologis. Kesehatan juga diartikan sebagai terjaganya keutuhan tubuh dan keberhasilan
adaptasi. Perubahan status kesehatan tidak hanya perubahan fungsi fisiologis (konservasi
integritas struktural) tetapi dapat juga terjadi gangguan pada beberapa prinsip konservasi
yang lain.
4. Lingkungan
Lingkungan adalah "di mana kita terus-menerus dan secara aktif terlibat" dalam
menjalani kehidupan. Levine juga memandang bahwa setiap individu memiliki
lingkungan sendiri, baik secara internal maupun eksternal. Lingkungan internal meliputi
fisiolosis dan pathofisiologis, dan lingkungan eksternal sebagai level persepsi, opersional
dan konseptual.
Levine menggunakan definisi Bates (1967) dalam Tomey & Alligood
(2006)dalam mendefinisikan lingkungan eksternal yang terdiri dari tiga level, yaitu :
a. Perseptual
Lingkungan perseptual adalah bagian dari lingkungan eksternal dimana
individu berespon terhadap sumber sensori seperti cahaya, suara, sentuhan, suhu,
perubahan kimia yang dibau atau yang dirasa.
b. Operasional
Lingkungan operasional adalah bagian dari lingkungan eksternal yang
berinteraksi dengan kehidupan yang mungkin secara fisik mempengaruhi individu,
tetapi tidak disadari oleh manusia karena merupakan bagian dari lingkungan eksternal
yang berinteraksi dengan jaringan kehidupan seperti semua bentuk radiasi,
mikroorganisme, dan polutan. Dengan kata lain, elemen-elemen ini mempengaruhi
manusia secara fisik tetapi tidak bisa dirasakan.
c. Konseptual
Lingkungan konseptual merupakan lingkungan eksternal yang terdiri dari
bahasa, ide,symbol, spiritual, keyakinan, dan tradisi, budaya dan etnis, pola
 psikologis individu yang diperoleh dari pengalaman hidup

C. Aplikasi Dalam Proses Keperawatan

Proses Keperawatan Levin dengan menggunakan pemikiran kritis (Tomey, 2006)
Proses Pembuatan keputusan
Pengkajian Perawat mengkaji pengaruh lingkungan eksternal dan
  internal pasien dengan prinsip konservasi.
Perawat mengobservasi pasien dengan melihat respon
organisme teradap penyakit, membaca catatan medis,
evaluasi hasil diagnostik dan berdiskusi dengan
pasien tentang kebutuhan  akan bantuannya

Keputusan  Diagnosa keperawatan menyimpulkan fakta

Tropihicognosis provokatif. Fakta provokatif disusun sedemikian rupa
untuk menunjukkan kemungkinan dari kondisi
pasien. Sebuah keputusan mengenai bantuan yang
dibutuhkan pasien dibuat keputusan ini disebut
tropihicognosis

Hipotesis  Mengarahkan intervensi keperawatan dengan tujuan

  untuk keutuhan dan promosi adaptasi. Berdasarkan
keputusan, perawat memvalidasi masalah pasien, lalu
mengemukakan hipotesis tentang masalah dan
solusinyaIni disebut rencana keperawatan.
Intervensi Uji hipotesis. perawat menggunakan hipotesis untuk
memberi arah dalam melakukan perawatan.
Intervensi dilakukan berdasarkan prinsip konsevasi,
yaitu konservasi energi, struktur, personal dan sosial
Pendekatan ini diharapkan mampu mempertahankan
keutuhan dan promosi adaptasi.
Evaluasi  Observasi respon organisme terhadap intervensi.
Hasil dari uji hipotesa dievaluasi dengan mengkaji
respon organisme apakah hipotesis membantu atau
tidak
 ANALISA JURNAL

N Judul ,
O Penulis, Tujuan Metode Hasil Kesimpulan
dan Tahun
1. Judul : Jurnal ini Desain Studi ini Berdasarkan dari
Weaning from bertujuan penelitian ini menghasilkan dua hasil kajian dan
mechanical untuk menggunakan temuan utama. penelitian
ventilation in mengevalusi Analisis Yaitu: tampaknya f / V yang
pediatric keakuratan regresi logistik 1. Dukungan ditinggikan T rasio
intensive care beberapa multivariat ventilator dapat bukan merupakan
patients indeks untuk dihentikan pada 3/4 indikasi untuk
Penulis : penyapihan menentukan dari anak-anak menunda percobaan
J. A. Farias, I. dalam variabel mana berventilasi atau penyapihan atau
Alia, A. memprediksi yang berguna bernapas secara ekstubasi setelah
Esteban, A.N. kegagalan untuk spontan yang . percobaan
Golubicki, F.A. penyapihan memprediksi berlangsung 2 jam. pernapasan spontan
Olazarri kegagalan 2. f / V T rasio dan yang berhasil.
Tahun : pernapasan volume tidal, Percobaan
1998 spontan dan keduanya diindeks pernapasan spontan
yang berguna dengan berat badan, yang berlangsung
untuk adalah prediktor hingga 2 jam harus
memprediksi yang buruk dilakukan pada setiap
reintubasi. kegagalan menyapih pasien yang secara
Analisis 3. Nilai suatu uji klinis stabil dengan
diskriminan diagnostik tidak resolusi penyebab
bertahap hanya bergantung yang mendasari gagal
digunakan pada sensitivitas dan napas akut dan
termasuk spesifisitasnya, pertukaran gas yang
kovarian tetapi juga pada memadai, terlepas
berikut: usia, prevalensi penyakit dari nilai parameter
jenis kelamin, dalam populasi yang penyapihan.
jumlah hari diuji seperti f / V T rasio
dukungan atau volume tidal.
ventilasi Jika pasien tidak
 sebelum menunjukkan tanda-
penyapihan tanda gangguan
pernapasan selama
percobaan atau jika
terjadi penurunan
pertukaran gas,
kemungkina
ekstubasi berhasil

PEMBAHASAN
 Dalam penelitian yang dilakukan oleh Farias, dkk (1998) tentang
menghentikan ventilasi mekanis pada pasien perawatan intensive anak adalah
Penyapihan dianggap berhasil jika ekstubasi dilakukan setelah percobaan pernapasan
spontan selama 2 jam dan tidak diperlukan reintubasi dalam waktu 48 jam setelah
ekstubasi (kelompok ekstubasi berhasil) ini sesuai dengan teori Adaptasi yang
merupakan sebuah proses perubahan yang bertujuan mempertahankan integritas
individu dalam menghadapi realitas lingkungan internal dan eksternal. Konservasi
adalah hasil dari adaptasi. Beberapa adaptasi dapat berhasil dan sebagian tidak
berhasil. Penekanan pada proses  adaptasi ini  adalah mengenai tingkatan bukan pada
proses berhasil atau gagal, jadi tidak mengenal proses maladaptasi.
Konservasi menurut levine merupakan suatu gambaran sistem yang komplek
agar manusia dapat melanjutkan fungsi dan beradaptasi sesuai dengan pertahanan
tubuhnya. Oksigen adalah kebutuhan fisiologis bagi manusia, anak mempunyai
kebutuhan oksigen yang lebih tinggi dari orang dewasa. Perawat perlu membantu
anak supaya kebutuhan oksigenasi terpenuhi agar tubuh mampu melanjutkan fungsi
sehingga anak kuat dan mampu melawan ketidakmapuan.
Kelemahan dalam penelitian ini adalah penggunaan ventilasi mekanisme
sering kali memang untuk menyelamatkan nyawa pasien akan tetapi juga melibatkan
risiko komplikasi yang serius, dimana secara nyata dapat meningkatkan biaya
perawatan untuk pasien ketergantungan ventilator dan morbiditas. Oleh karena itu,
maka segala upaya harus dilakukan untuk menghentikan ventilasi mekanis segera
mungkin setelah pasien dapat melindungi jalan napas dan mempertahankan ventilasi
spontan. Cara terbaik untuk mencegahnya komplikasi tersebut adalah dengan cara
mengurangi durasi pencapaian ventilasi dukungan tory sebanyak mungkin. Ini
seharusnya tidak terjadi karena diketahui bahwa reintubasi dengan mengorbankan
ekstubasi dini, pneumonia benosocomial dapat meningkatkan risiko peningkatan
mortalitas. Maka sebaiknya dipilih waktu yang paling tepat untuk melakukan
ekstubasi ini adalah salah satu keputusan tersulit yang harus diambil oleh seorang
dokter. Beberapa parameter penyapihan dikaitkan dengan dokter inlow untuk
mengidentifikasi pasien dengan meskipun keberhasilan penyapihan lebih tinggi dari
70%, dengan demikian kemungkinan untuk mencoba menyapih pada pasien yang
memenuhi syarat adalah tugas yang mudah.
DAFTAR PUSTAKA
Añonuevo, C. A., et al. (2005). Theoretical foundations of nursing. University of the
Philippines Open University: Quezon City, Philippines.

Current Nursing. (n.d.). Nursing theories: Levine’s four conservation principles. Diunduh
darihttp://currentnursing.com/nursing_theory/Levin_four_conservation_principles.ht
mpada bulan September 2010.

DeBruin, Debra A. (2004). Looking Beyond the Limitations of “Vulnerability”:

Reforming Safeguards in Research. The American Journal of Bioethics, 1536-
0075, Volume 4, Issue 3, 2004, Pages 76 – 78

George, J. B. (2002). Nursing theories: Base for professional nursing. (5th ed).
Pearson Education.

Leach, M.J. (n.d.) Wound management: Using Levine’s Conservation Model to guide
practice. Vol. 52, Issue No. 8. Diunduh dari: http://www.o-wm.com/article/6024 pada
bulan September 2010.

Levine, M. E. (1967). The four conservation principles of nursing. Nursing Forum, 6(1), 45-
49.

Levine, M. E. (1967). This I believe: About patient centered care. Nursing Outlook, 15(4), 53-55.

Levine, M. E. (1973). Introduction to clinical nursing. F. A. Davis Company: Philadelphia,

PA.

Tomey, A. M. & Alligood, M. R. (2006). Nursing theorists and their work. (6th ed.).
Elsevier Health Sciences.

Tomey, A. M. & Alligood, M. R. (2006). Nursing Theory : utilization & application.

Missouri : Mosby