Nursing care planning

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

( Standar Diagnosa ( Standar Luaran Keperawatan di ( Standar Intervensi Keperawatan Di

Keperawatan Indonesia) Indonesia)
Indonesia )

1. Kode D0077 : Nyeri b/d Setelah dilakukan tindakan Utama 1. Agar nyeri yang di
keperawatan selama 3x24 jam di rasakan pasien dapat
terputusnya harapkan pasien 1. Manajemen nyeri terkontrol
kontuinitas jaringan 2. Pemberian analgetik perubahannya
akibat tindakan bedah Utama Tambahan 2. Untuk membantu
kesembuhan pasien
- Tingkatan nyeri 3. Edukasi efek samping obat
3. Agar pasien tau untuk
berkurang 4. Edukasi nafas dalam untuk
tidak mengkonsumsi
Tambahan pengalihan rasa nyeri
obat secara berlebihan
5. Edukasi penyakit
1. Pasien dapat mengontrol 4. Untuk pengalihan rasa
6. Observsasi TTV
nyeri nyeri

2. Pasien nampak rileks 5. Agar pasien paham

3. TTV dalam batas Normal tentang penyakit yang

ia alami
6. Untuk mengontrol
status kesehatan pasien
2. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Dapat mengontrol
Fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 jam kemampuan
 keterbatasan Gangguan Mobilitas fisik dapat 1. Kaji kemampuan pasien pergerakan pasien
pergerakan akibat teratasi dengan kriteria hasil dalam mobilisasi 2. Membantu proses

luka post operasi Latihan kesembuhan pasien

1. Kekuatan ekstremitas 3. agar pasien memiliki
tubuh 55/55 2. Ajarkan pasien bagaimana kembali kemampuan
2. Dapat melakukan merubah posisi dan berikan bergerak
aktivitas kembali secara bantuan jika diperlukan 4. untuk membantu
mandiri pasien melakukan
3. Latih pasien dalam
3. Mengerti tujuan dari pergerakan secara
pemenuhan kebutuhan
peningkatan mobilitas perlahan
ADLs secara mandiri
5. agar bisa di terapkan
sesuai kemampuan
oleh pasien dan
4. ajarkan latihan ROM pasif
keluarga guna untuk
dengan bantuan
membantu kesembuhan
Edukasi
pasien

5. Menjelaskan manfaat dan

tujuan dilakukan latihan
sendi kepada keluarga

3. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Untuk Mengetahui

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 peningkatan pola tidur
1. Kaji pola tidur Klien
nyeri jam diharapkan pola tidur klien
Tindakan
klien kembali normal 2. Agar klien dapat tidur
 Dengan criteria hasil 2. Ciptakan lingkungan yang dengan nyaman
1) Klien tidur ± 6-7 jam nyaman 3. Memudahkan klien
2) Klien tenang 3. Berikan kegiatan untuk untuk tidur
3) Klien nyaman menghantar tidurnya 4. Memberi kenyamanan
4. Berikan rasa nyaman dan rileks saat klien tdur
5. Anjurkan klien berdoa sebelum 5. Memberi ketenangan
tidur saat klien tidur

Impelementasi Dan evaluasi Keperawatan

Diagnosa pertama : nyeri

Hari Pertama
No Hari/tanggal DX Implementasi Evaluasi
KEP

1. Kamis 23 1 1. Melakukan manajemen nyeri dengan hasil : Kamis 23 November 2021

november
2021 Pukul 16.00 WIT
P : nyeri akibat luka post op
Pukul 12.00 Q : seperti terbakar S:
WIT
R : dibagian abdomen kiri bawah - Pasien mengatakan
S : skala nyeri 7 ( nyeri hebat yang masih di tahan) masih merasakan nyeri
- Respon pasien acuh tak
T : 10-15 menit
acuh
2. Melakukan pemberian analagetik dengan kolaborasi bersama - Keluarga pasien
mengatakan khawatir
dokter dan tim perawat dengan hasil
akan kesembuhan pasien
Pasien diberikan Lay Inj Ranitidin dan ibuprofen O:
3. Melakukan edukasi efek samping obat dengan hasil :
- Pasien nampak menahan
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang obat yang di berikan nyeri
kepada pasien tujuan pengobatan dan berapa lamanya proses - Pasien nampak meringis
- TTV dalam batas normal
kesembuhan - Luka post op pasien
4. Melakukan edukasi tehnik nafas dalam untuk mengurangi rasa nampak masih basah
nyeri dengan hasil : A:
Pasien di ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
- Masalah belum Teratasi
rasa nyeri yang di rasakan
P:
5. Melakukan edukasi penyakit dengan hasil :
Pasien dan keluarga di berikan edukasi tentang penyakit pasien - Intervensi Dilanjutkan

dimana dijelaskan penyakit pasien proses perawatan yang

dilakukan untuk kesembuhan pasien
 6. Melakukan observasi TTV
Dengan hasil
Tekanan Darah : 130/ 80 mmHg

Suhu Badan : 37,6 °C

Nadi : 85 x/m

Respirasi : 22 x/m

Hari Kedua

No Hari/tanggal DX Implementasi Evaluasi

KEP

1. Jumat 24 1 1. Melakukan manajemen nyeri dengan hasil : Jumat 24 November 2021

november
2021 Pukul 20.00 WIT
P : nyeri akibat luka post op
Q : seperti di tusuk tusuk
Pukul 16. 00 R : dibagian abdomen kiri bawah S:
WIT
S : skala nyeri 5 ( nyeri berat yang masih di tahan)
- Pasien mengatakan
T : berlangsung selama 10 menit masih merasakan nyeri
2. Melakukan pemberian analagetik dengan kolaborasi bersama namun sudah bisa di
tahan tidak seperti
dokter dan tim perawat dengan hasil sebelumnya
Pasien diberikan Lay Inj Ranitidin dan ibuprofen O:

3. Melakukan edukasi efek samping obat dengan hasil : - Pasien masih nampak
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang obat yang di berikan menahan nyeri
- Pasien masih nampak
kepada pasien tujuan pengobatan dan berapa lamanya proses meringis
kesembuhan - TTV dalam batas normal
- Luka pasien nampak
4. Melakukan edukasi tehnik nafas dalam untuk mengurangi rasa
mulai kering
nyeri dengan hasil : A:
Pasien di ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
- Masalah belum Teratasi
rasa nyeri yang di rasakan P:
5. Melakukan edukasi penyakit dengan hasil :
- Intervensi Dilanjutkan
Pasien dan keluarga di berikan edukasi tentang penyakit pasien
dimana dijelaskan penyakit pasien proses perawatan yang
dilakukan untuk kesembuhan pasien
6. Melakukan observasi TTV
Dengan hasil
Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg

Suhu Badan : 36,5 °C

 Nadi : 80 x/m

Respirasi : 20 x/m

Hari Ketiga

No Hari/tanggal DX Implementasi Evaluasi

KEP

2. Sabtu 25 1 1. Melakukan manajemen nyeri dengan hasil : Jumat 12 November 2021

november
 2021 P : nyeri luka post op Pukul 09.00
Q : seperti di tekan
Pukul 07.00 S:
WIT R : dibagian abdomen
S : skala nyeri 2 ( nyeri sedang) - Pasien mengatakan rasa
nyeri berkurang sudah
T : Hilang timbul tidak seperti 3 hari
2. Melakukan pemberian analagetik dengan kolaborasi bersama sebelumnya
- Pasien mengatakan
dokter dan tim perawat dengan hasil masih merasakan namun
Pasien diberikan Lay Inj Ranitidin rasa nyeri yang di
rasakan hilang timbul
3. Melakukan edukasi efek samping obat dengan hasil : dan sudah tidak sakit
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang obat yang di berikan lagi
O:
kepada pasien tujuan pengobatan dan berapa lamanya proses
kesembuhan - Pasien nampak rileks
- Manajamen nyeri pasien
4. Melakukan edukasi tehnik nafas dalam untuk mengurangi rasa
mulai membaik
nyeri dengan hasil : - TTV dalam batas normal
Pasien di ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi - Luka operasi pasien
nampak sudah kering
rasa nyeri yang di rasakan dan berhasil dilakukan pasien dimana A:
bisa mengalihkan rasa nyeri yang di rasakan
- Masalah teratasi
P:

- Intervensi Dihentikan

5. Melakukan edukasi penyakit dengan hasil :

Pasien dan keluarga di berikan edukasi tentang penyakit pasien
dimana dijelaskan penyakit pasien proses perawatan yang
dilakukan untuk kesembuhan pasien
 6. Melakukan observasi TTV
Dengan hasil
Tekanan Darah : 120/ 70 mmHg

Suhu Badan : 36,4 °C

Nadi : 80 x/m

Respirasi : 18 x/m

Diagnosa kedua : gangguan mobilitas fisik

Hari pertama

No Hari /tanggal Dx kep Implementasi Evaluasi

2. Kamis 23 2 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Kamis 23 November 2021 pkl 17.00
november Dengan hasil : kemampuan mobilisasi pasien masih WIT
2021 mengalami gangguan pada ekstremitas badan sebelah
kiri dimana kekuatan otot / kemampuan gerakan S:
Pukul 13.00 dengan nilai 5/2/4/2
WIT - Pasien mengatakan masih
2. Mengajarkan pasien bagaimana merubah belum bisa bergerak secara
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan optimal karena luka post op
Dengan Hasil : Membantu pasien mendapatkan O :
posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan sendi
pasif maupun aktif - Nampak pasien masih belum
mampu melakukan gerakan
3. Melatih pasien dalam pemenuhan baik merubah posisi atau
melakukan rentang gerak
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
(ROM)
kemampuan A:
Dengan hasil :
- Masalah belum teratasi
Pasien di dampingi dan di latih untuk miring kiri P :
kanan, bangun sendiri ,dan berpakaian sendiri
tanpa bantuan keluarga - Intervensi dihentikan

4. Mengajarkan latihan ROM pasif dengan

bantuan
Dengan Hasil :

Pasien di ajarkan untuk melakukan rentang gerak

abduksi aduksi fleksi dan ekstensi namun klien
belum bisa menggerakan badan sepenuhnya

5. Menjelaskan manfaat dan tujuan dilakukan

latihan sendi kepada keluarga
Dengan Hasil :

Pasien dan keluarga di beri penjelasan mengenai

 tujuan latihan sendi dimana untuk mempercepat
proses kesembuhan pasien dengan menggunakan
leafet agar pasien dan keluarga lebih mudah
memahami hal hal apa yang harus dilakukan

Hari kedua

No Hari /tanggal Dx kep Implementasi Evaluasi

2. Jumat 24 2 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Jumat 24 november 2021 pkl 21.00
november Dengan hasil : kemampuan mobilisasi pasien masih
2021 mengalami gangguan pada ekstremitas kaki bagian kiri S:
dimana kekuatan otot / kemampuan gerakan dengan
Pukul 17. 00 nilai 5/3/4/3 - Pasien mengatakan memulai
WIT perlahan perlahan untuk dapat
 2. Mengajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Dengan Hasil : Membantu pasien mendapatkan
posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan sendi
pasif maupun aktif dan pasien sudah bisa merubah O :
posisi tubuh secara perlahan lahan
3. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
Dengan hasil :
A:
Pasien di dampingi dan di latih untuk miring kiri
kanan, bangun sendiri ,dan berpakaian sendiri
tanpa bantuan keluarga dan pasien sudah mulai P :
perlahan lahan bangun sendiri dan mengganti
pakaian sendiri namun ke toilet masih dibantu
keluarga
merubah posisi tubuh seperti
miring kanan dan kiri dan
perlahan lahan menggerakan
bagian badan dan tangannya
- Nampak pasien perlahan lahan
berusaha untuk mengikuti
latihan yang diajarkan perawat
- Nampak pasien sudah mulai
bisa bergerak secara perlahan
lahan
- Masalah teratasi sebagian
- Intervensi 1 2 3 4 di lanjutkan

4. Mengajarkan latihan ROM pasif dengan

bantuan
Dengan Hasil :

Pasien di ajarkan untuk melakukan rentang gerak

dan pasien pelan pelan berusaha untuk
menggerakan badannya

5. Menjelaskan manfaat dan tujuan dilakukan

latihan sendi kepada keluarga
 Dengan Hasil :

Pasien dan keluarga di beri penjelasan mengenai

tujuan latihan sendi dimana untuk mempercepat
proses kesembuhan pasien dengan menggunakan
leafet agar pasien dan keluarga lebih mudah
memahami hal hal apa yang harus dilakukan

Hari Ketiga

No Hari /tanggal Dx kep Implementasi Evaluasi

2. sabtu 25 2 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Sabtu 25 November 2021

November Dengan hasil : kemampuan mobilisasi pasien mulai
2021 membaik dengan kekuatan tonus otot 5/4/5/4 Pukul 10.00 WIT

Pukul 08.00 2. Mengajarkan pasien bagaimana merubah

WIT posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Dengan Hasil : Membantu pasien mendapatkan S :
posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan sendi
pasif maupun aktif dan pasien sudah bisa merubah - Pasien mengatakan sudah
posisi tubuh lebih optimal dimana sudah tidak mulai bisa bergerak secara
nampak seperti menahan sakit saat merubah posisi lebih baik
tidur dan duduk - Pasien mengatakan sudah
memiliki kekuatan tidak lemas
3. Melatih pasien dalam pemenuhan lagi saat mengerakan badannya
serta kaki dan tangannya
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
O:
kemampuan
Dengan hasil : - Nampak pasien sudah bisa
bergerak secara optimal
Pasien di dampingi dan di latih untuk miring kiri - Pasien nampak sudah tidak
kanan, bangun sendiri ,dan berpakaian sendiri lemah lagi
tanpa bantuan keluarga dan pasien sudah bisa - Nampak sebagian aktivitas
lebih baik lagi dimana sudah dapat bangun sendiri pasien sudah bisa dilakukan
dan duduk di tempat tidur tanpa bantuan dan secara mandiri
mengganti pakaian sendiri namun ke toilet masih A :
dibantu keluarga
- Masalah teratasi
P:

- Intervensi di hentikan

4. Mengajarkan latihan ROM pasif dengan

bantuan
Dengan Hasil :

Pasien di ajarkan untuk melakukan rentang gerak

dan pasien sudah lebih baik lagi dalam
menggerakan badan kaki dan tangannya dengan
melakukan gerakan abduksi dan aduksi fleksi
ekstensi
Diagnosa ke 3 : gangguan pola tidur

Hari pertama

No Hari/tanggal Dx kep Implementasi Evaluasi

3. Kamis 23 3 1. Mengkaji pola tidur Klien Kamis 23 november 2021 pkl

november Hasil : 18.00 WIT
Klien semalam hanya tidur 3 jam karena
Pkl 14.00 S:
sering terbangun karena nyeri yang dirasakan ,
klien belum tidur siang
Klien mengatakan masih sering
2. menciptakan lingkungan yang nyaman
 Hasil : terbangun pada malam hari
Klien tampak tenang jika pintu kamarnya karena nyeri ketika bergerak
ditutup saat tidur
3. Menganjurkan klien untuk melakukan
O:
kegiatan untuk menghantar tidurnya
Hasil :
- Tidur Malam ± 3 jam .
Klien sering bercerita dengan keluarganya
- klien belum tidur Siang
untuk menghantar tidurnya
- Klien gelisah saat tidur
4. Memberikan rasa nyaman dan rileks sebelum
A : Masalah belum teratasi
tidur
Hasil :
Sebelum tidur klien minum obat
P : Lanjutkan Intervensi 1,
2,3,4,5
5. Menganjurkan klien berdoa sebelum tidur
Hasil :
Klien berdo’a sebelum tidur
Hari kedua

No Hari/tanggal Dx kep Implementasi Evaluasi

3 Jumat 24 3 1. Mengkaji pola tidur Klien Kamis 23 november 2021 pkl

november Hasil : 21.30 WIT
Klien semalam tidur ±4 jam karena klien
pkl 18.00 S:
masih sering terbangun karena nyeri yang
WIT
dirasakan , klien kemarin dapat tidur siang
Klien mengatakan masih sering
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman
terbangun pada malam hari
 Hasil : karena nyeri ketika bergerak
Klien tampak tenang jika pintu kamarnya saat tidur
ditutup
O:
3. Menganjurkan klien untuk melakukan
kegiatan untuk menghantar tidurnya
- Tidur Malam ± 3 jam .
Hasil :
- klien belum tidur Siang
Klien sering bercerita dengan keluarganya
- Klien gelisah saat tidur
untuk menghantar tidurnya
A : Masalah belum teratasi
4. Memberikan rasa nyaman dan rileks sebelum
tidur
Hasil :
P : Lanjutkan Intervensi 1, 3,4,5
Klien tampak nyaman dan Sebelum tidur
klien minum obat
5. Menganjurkan klien berdoa sebelum tidur
Hasil :
Klien berdo’a sebelum tidur
Hari ketiga

No Hari/tanggal Dx kep Implementasi Evaluasi

3 Sabtu 25 3 1. pola tidur Klien Sabtu 25 nov 2021

november Hasil : Pukul 12.00
Klien semalam tidur ± 7 jam karena klien S:
Pkl 09.wita
dapat tidur pulas nyeri sudah tidak terasa
Klien mengatakan sudah dapat
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman
tidur pulas pada malam dan
 Hasil : siang hari
Klien tampak tenang jika pintu kamarnya
O:
ditutup
3. Menganjurkan klien untuk melakukan
- Tidur Malam ± 7 jam .
kegiatan untuk menghantar tidurnya
- klien dapat tidur Siang
Hasil :
- Klien sudah tidak gelisah
Klien sering bercerita dengan keluarganya
saat tidur malam
untuk menghantar tidurnya
A : Masalah teratasi
4. Memberikan rasa nyaman dan rileks sebelum
tidur P : Intervensi Dihentikan
Hasil :
Klien tampak nyaman dan rileks

5. Menganjurkan klien berdoa sebelum tidur

Hasil :
Klien berdo’a sebelum tidur