KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kota Tegal

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1624010387
No. Identitas KTP : 3329174407840011

KTP IJAZAH
Nama : EVA NURFASIKHAH EVA NURFASIKHAH

Tempat / Tanggal Lahir : BREBES / 04-07-1984 BREBES / 04-07-1984

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIJAYA HUSADA

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN

No. Ijazah / Tahun : 0611008 / 2006
Formasi Jabatan : PERAWAT TERAMPIL (PUSKESMAS BANDUNG ) [ ]

Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 13-10-2018 / 09:55:38

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Dokumen Pendukung Lainya yang perlu diunggah sbb:<br>

[ ]
1 Untuk tenaga kesehatan berupa :<br>
1. STR (Surat Tanda Register)<br>
2. Surat Keterangan Buta Warna<br>

Untuk Pranata Komputer berupa :<br>

1. Sertifikat keahlian/Surat pengalaman Kerja/Surat keterangan lain<br>

Dokumen Pendukung Lainya Yang perlu dikirim Via POS <br>

Untuk tenaga kesehatan berupa :<br>

1. Fotokopi STR (Surat Tanda Register)<br>
2. Asli Surat Keterangan Buta Warna<br>

Untuk Pranata Komputer berupa :<br>

1. Fotokopi Sertifikat keahlian/Surat pengalaman Kerja/Surat keterangan lain<br>
Pemerintah Kota Tegal

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1624010387
No. Identitas KTP : 3329174407840011

KTP IJAZAH
Nama : EVA NURFASIKHAH EVA NURFASIKHAH

Tempat / Tanggal Lahir : BREBES / 04-07-1984 BREBES / 04-07-1984

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIJAYA HUSADA

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN

No. Ijazah / Tahun : 0611008 / 2006
Formasi Jabatan : PERAWAT TERAMPIL (PUSKESMAS BANDUNG ) [ ]

Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 13-10-2018 / 09:55:38

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Ijazah :<br>
[ ]
2 Berkas Yang diunggah : Asli Scan Ijazah<br>
Berkas yang dikirim : Fotokopi ijazah yang dilegalisir
Pas Foto Background warna Merah: <br>
[ ]
3 Berkas yang diupload : Scan Foto<br>
Berkas yang dikirim via POS :berukuran 4x6 sebanyak 2 Lembar
Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani di atas materai Rp 6.000,- yang ditujukan kepada
[ ]
4 Walikota Tegal :
<br>
Berkas yang diunggah : Scan asli Surat lamaran
<br>
Berkas yang dikirim via POS : Surat lamaran asli
Transkip Nilai<br>
[ ]
5 Berkas yang diunggah : Asli dan<br>
Berkas yang dikirim via POS : Legalisir
e-KTP/Surat keterangan e-KTP:<br> Berkas yang diunggah ASLI dan<br>
[ ]
6 Berkas yang dikirim via POS : Fotokopi KTP/Suret keterangan e-KTP
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kota Tegal

Nomor Registrasi 1624010387

Nama EVA NURFASIKHAH
Jabatan PERAWAT TERAMPIL (PUSKESMAS BANDUNG ) [ ]