BUPATI BOGOR
PROVINSI JAWA BARAT
TENTANG
BUPATI BOGOR,
MEMUTUSKAN:
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
Pasal 3
BAB III
HIBAH
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 4
Pasal 5
Pasal 6
Pasal 7
Pasal 8
Pasal 9
Bagian Kedua
Perencanaan
Pasal 10
Pasal 11
Pasal 12
Bagian Ketiga
Penganggaran
Pasal 13
Pasal 14
Pasal 15
Pasal 16
Bagian Keempat
Pelaksanaan dan Penatausahaan
Pasal 17
Pasal 18
Pasal 19
Pasal 20
Pasal 21
Bagian Kelima
Pelaporan dan Pertanggungjawaban
Pasal 22
Pasal 23
Pasal 24
c. NPHD;
d. pakta integritas dari penerima hibah yang menyatakan
bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai
dengan NPHD; dan
e. bukti transfer uang atas pemberian hibah berupa uang
dan/atau Berita Acara Penyaluran Hibah barang/jasa atas
pemberian hibah berupa barang/jasa.
Pasal 25
Pasal 26
BAB IV
BANTUAN SOSIAL
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 28
Pasal 29
Pasal 30
Pasal 31
Pasal 33
Bagian Ketiga
Perencanaan
Paragraf 1
Umum
Pasal 34
Paragraf 2
Usulan Bantuan Sosial
Pasal 35
Pasal 36
Paragraf 3
Pengalokasian Anggaran
Pasal 37
Pasal 38
Paragraf 4
Penganggaran
Pasal 39
Pasal 40
Bagian Keempat
Pelaksanaan dan Penatausahaan
Pasal 41
Pasal 42
Pasal 43
Pasal 44
Pasal 45
Bagian Kelima
Pelaporan dan Pertanggungjawaban
Pasal 46
Pasal 47
Pasal 48
Pasal 49
Pasal 50
Pasal 51
Pasal 52
BAB V
SISA DANA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL
Pasal 53
BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 54
Pasal 55
Pasal 57
BAB VIII
KETENTUAN LAIN
Pasal 58
BAB IX
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 59
BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 60
Pasal 61
Ditetapkan di Cibinong
pada tanggal 19 April 2021
BUPATI BOGOR,
ttd
ADE YASIN
Diundangkan di Cibinong
pada tanggal 19 April 2021
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BOGOR,
ttd
BURHANUDIN
HERISON
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BOGOR
NOMOR : 28 TAHUN 2021
TANGGAL : 19 APRIL 2021
1. uraian kegiatan;
2. rincian kebutuhan anggaran;
3. rincian alokasi;
4. memeriksa kelengkapan administrasi dokumen-dokumen pendukung yang
diperlukan sesuai kebutuhan, antara lain:
a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk calon penerima hibah;
b. surat Pernyataan Tidak Terjadi dualisme kepengurusan /lembaga/ Ormas
yang ditandatangani oleh calon penerima hibah;
c. surat keterangan autentifikasi hasil penetapan perolehan kursi dan suara
partai politik hasil pemilu DPRD untuk hibah partai politik;
d. surat pernyataan keabsahan dokumen;
e. fotokopi dokumen dasar pendirian/pembentukan:
1) Badan dan lembaga, berupa:
a) dasar hukum pendirian;
b) Surat Keterangan Terdaftar; atau
c) Surat pengesahan atau penetapan dari Kepala SKPD/Pimpinan
Instansi Vertikal.
2) Untuk Ormas, berupa pengesahan badan hukum dari Kementerian yang
membidangi urusan Hukum dan Hak Asasi Manusia sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
f. fotokopi bukti kepemilikan/penguasaan tanah yang sah/surat pernyataan
tentang kepemilikan tanah yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah (apabila
kegiatan yang diajukan merupakan pekerjaan konstruksi); dan
g. fotokopi rekening bank atas nama badan/lembaga/Ormas.
Berdasarkan hasil evaluasi sebagaimana tersebut diatas, dapat
disimpulkan dan direkomendasikan bahwa usulan hibah berupa
uang/barang/jasa **) yang diajukan oleh calon penerima hibah telah sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pemberian hibah sehingga
dapat dibantu melalui hibah.
Oleh…..
-2-
Kepala SKPD
………………..
Rincian Perhitungan
Jumlah
Uraian Kegiatan Uraian Pengeluaran Volume Satuan Tarif/Harga
Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KEPALA SKPD
…………………………….
Keterangan :
1) Diisi tahun anggaran penerimaan hibah
2) Diisi nama badan/lembaga/Ormas
-4-
Pada hari ini ........., tanggal ....... bulan .....tahun ........, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, telah melakukan evaluasi atas usulan bantuan
sosial yang berasal dari individu, keluarga, kelompok /masyarakat maupun
lembaga pendidikan, lembaga keagamaan dan lembaga lainnya*) yang bergerak
di bidang perlindungan sosial, ekonomi, politik, bencana dan fenomena alam*),
antara lain:
1. Kelengkapan administrasi dokumen calon penerima bantuan sosial;
2. Uraian kegiatan bagi lembaga non pemerintah;
3. Rincian kebutuhan anggaran;
4. Rincian alokasi sebagaimana terlampir;
5. dst …
Berdasarkan hasil evaluasi sebagaimana tersebut diatas, dapat
disimpulkan bahwa usulan bantuan sosial yang diajukan oleh calon penerima
bantuan sosial berupa uang/barang **) telah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan mengenai pemberian bantuan sosial sehingga dapat
dibantu melalui bantuan sosial.
Oleh karena itu direkomendasikan usulan bantuan sosial tersebut untuk
dianggarkan oleh Pemerintah Kabupaten Bogor dalam anggaran bantuan sosial
sebesar Rp. ................. (………………………..)
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai pertimbangan.
Kepala SKPD,
...........................
*) pilih salah satu
**) coret yang tidak perlu
-5-
N0
NAMA ALAMAT URAIAN BANTUAN BESARAN ANGGARAN
KEPALA SKPD
…………………………….
Keterangan :
1) Diisi tahun anggaran penerimaan bantuan sosial
2) Diisi nomor urut
3) Diisi nama individu dan/atau keluarga calon penerima bantuan sosial
4) Diisi alamat penerima
5) Diisi bentuk bantuan yang diberikan
6) Diisi besaran usulan bantuan dalam rupiah
7) Diisi besaran hasil evaluasi dalam rupiah
-6-
2. Contoh Format Lembaga Non Pemerintahan atau Kelompok Orang atau Masyarakat
KEPALA SKPD
…………………………….
Keterangan :
1) Diisi tahun anggaran penerimaan bantuan sosial
2) Diisi nama lembaga non pemerintahan atau kelompok orang/masyarakat
-7-
PAKTA INTEGRITAS
………….., ...........................
Penerima Hibah
Meterai/ttd
(Nama lengkap)
-8-
PAKTA INTEGRITAS
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari bantuan sosial, dengan
ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dan
Tindak Pidana Pencucian Uang (TPPU);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dan Tindak
Pidana Pencucian Uang (TPPU) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dari bantuan sosial ini;
3. Akan menggunakan bantuan sosial sesuai dengan usulan proposal
bantuan sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati
Bogor Nomor... Tahun …… tentang Pedoman Pemberian Hibah dan
Bantuan Sosial dan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan Peraturan
perundang-undangan.
…………., ...........................
Penerima Bantuan Sosial,
Meterai/ttd
(Nama lengkap)
-9-
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
………….., ...........................
Penerima Hibah
Meterai/ttd
(Nama lengkap)
-10-
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…….., ...........................
Penerima Hibah,
Meterai/ttd
(Nama lengkap)
-11-
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…….., ...........................
Penerima Bantuan Sosial,
Meterai/ttd
(Nama lengkap)
-12-
Belanja Hibah
Belanja Hibah Uang Kepada Pemerintah Pusat.
Belanja Hibah Uang Kepada Instansi Vertikal
1. ……………………
2. ……………………
3. Dst
Belanja Hibah kepada Badan, Lembaga,
Organisasi Kemasyarakatan yang Berbadan
Hukum Indonesia
Belanja Hibah Uang kepada Badan dan Lembaga
yang Bersifat Nirlaba, Sukarela dan Sosial yang
Dibentuk Berdasarkan Peraturan Perundang-
Undangan
1. ………………
2. ………………
3. Dst
Belanja Hibah Uang kepada Badan dan Lembaga
Nirlaba, Sukarela dan Sosial yang Telah Memiliki
Surat Keterangan Terdaftar
1. ……………..
2. ……………..
3. Dst
BUPATI BOGOR,
................
-13-
BUPATI BOGOR,
................
-14-
PERJANJIAN
ANTARA
TENTANG
PEMBERIAN HIBAH DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KEPADA
PENERIMA HIBAH .......*)
Nomor :
Nomor :
Pada hari ini, Senin tanggal Sepuluh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu yang bertanda tangan dibawah ini:
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan Hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang
sebesar Rp. ………………...……………..(……………………………………rupiah)
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk
…………………………………….. dengan rincian sebagaimana tertuang dalam
Rencana Anggaran Belanja yang merupakan lampiran NPHD ini.
Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan program
dan kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU.
(2) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan
yang didanai dari dana hibah daerah.
(3) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah daerah
kepada PIHAK KESATU paling lambat tanggal 25 (dua puluh lima) bulan
Januari setelah kegiatan yang didanai dari hibah selesai dilaksanakan dan
tidak melebihi tanggal 25 bulan Januari tahun anggaran berikutnya.
(4) Membuat Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa
hibah yang diterima akan dipergunakan sesuai dengan peruntukannya.
(5) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah ke Rekening Kas Umum
Daerah, apabila sampai dengan akhir kegiatan terdapat sisa dana hibah
yang tidak dipergunakan.
(6) ...dst.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK
KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan evaluasi dan monitoring atas
penggunaan hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan
dana hibah.
(3) ....dst.
Pasal 5
TATA CARA PENYALURAN / PENYERAHAN HIBAH
(1) Ketentuan mengenai tata cara pencairan, penyusunan dan penyampaian
laporan penggunaan dana hibah, sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(2) Hal-hal yang belum cukup diatur dan/atau perubahan dalam perjanjian
ini, akan diatur lebih lanjut dalam naskah perjanjian tambahan
(addendum) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian ini mengikat kedua belah pihak sejak PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA menandatangani.
(2) Perjanjian ini dibuat oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dengan
sebenar-benarnya dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan,
dan tahun sebagaimana tersebut di atas, dalam rangkap 4 (empat), 2
(dua) diantaranya bermeterei cukup serta sisanya tanpa meterei
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
M. CONTOH FORMAT LAMPIRAN RINCIAN ANGGARAN DAN BIAYA (RAB) DALAM NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH …..
LAMPIRAN
RINCIAN KEBUTUHAN ANGGARAN BIAYA PENERIMA HIBAH …………………………………1)
RENCANA KERJA ANGGARAN PENERIMA HIBAH PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR TAHUN ANGGARAN ……. 2)
BIODATA……………….3)
Nama : ………………………..4)
Akta Pendirian :
Alamat :
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Rekening Bank :
Bidang Kegiatan :
Usulan kegiatan dan Anggaran
Lokasi :
Sasaran :
Anggaran :
Tujuan :
Hasil :
1.
2
3
Dst.
KETUA BENDAHARA
…………………….. ……………………….
Keterangan :
1) Diisi nama badan/lembaga/ormas penerima hibah
2) Diisi tahun anggaran penerimaan hibah
3) Diisi nama badan/lembaga/ormas penerima hibah
4) Diisi nama badan/lembaga/ormas penerima hibah
-18-
……………, ……………………….
KEPALA SKPD/UNIT KERJA
PADA SEKRETARIAT DAERAH,
ttd
(…………………………...........)
Catatan:
Hasil monev disampaikan kepada Bupati
dengan tembusan SKPD yang mempunyai tugas
dan fungsi pengawasan.
BUPATI BOGOR,
ttd
ADE YASIN