Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PERSALINAN JAMKESDA

BULAN PELAYANAN : JANUARI 2018

No. Nama Pasien No.KTP/Surat Ket.Domisili No.SKTM Umu Tanggal Diagnosa Besaran Biaya sesuai Total biaya
r Masuk PERDA
Persalinan Penyuli Persalinan Pesalinan
Normal t Normal Penyulit

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Angela Nona Kesra.472/Kel.Onekore/72/I/2018 Kesra.471/Kel.Onekore/73/I/2018 28 12-01-2018  250.000 250.000
2. Marlina K.Loti Kesra.471/Kel.Onekore/81/I/2018 Kesra.471/Kel.Onekore/82/I/2018 21 14-01-2018  250.000 250.000
3. Maria Yuventa Kesra.471/Kel.Onekore/153/I/2018 NOMOR:Kesra.471/Kel.Onekore/15 29 26-01-2018  250.000 250.000
1/I/2018

TOTAL 750.000

Ende, Agustus 2018


Yang Mengajukan Klaim
Kepala Puskesmas Onekore

Arkadius Dominggo,Amd.Kep
Nip.19760113 199703 1 004

Anda mungkin juga menyukai