HASIL

PENYELIDIKAN FAKTOR RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN

KEJADIAN LUAR BIASA KERACUNAN PANGAN
PADA SUMBER

RAHASIA FORM 2_IL

I. INFORMASI UMUM

A NAMA INVESTIGATOR KESLING INSTANSI TANDA TANGAN

1

3
4 a. Tanggal Investigasi
-- b. Jam investigasi
: 
B SUMBER PANGAN TERDUGA KLB dimulai :
5
Apakah jenis sumber pangan terduga KLB? (tulislah kode (1) jika TPM dan kode (2) jika bukan TPM: 
6 Sumber 1 Sumber 2
a.Nama Tempat
b.Nama Pemilik
c.Nama pengelola
(jika ada)
d.No. Telp/HP
e.Alamat

f. jumlah penjamah
Sumber 3 Sumber 4
a.Nama Tempat
b.Nama Pemilik
c.Nama pengelola
(jika ada)
d.No. Telp/HP
e.Alamat

f. Jumlah penjamah

PENJAMAH PANGAN YANG MENYIAPKAN PANGAN TERDUGA KLB (sudah ada dugaan sumber pangan penyebab
C
KLB)
7
a.Berapa jumlah penjamah pangan yang menyiapkan pangan terduga KLB? 
b. Berapa jumlah menu pangan terduga KLB? 
8 NAMA
NAMA PENJAMAH PANGAN NAMA MENU 1 NAMA MENU 2 NAMA MENU 3 NAMA MENU 4
MENU 5

1
2
 II . PENGELOLAAN PANGAN
E BAHAN PANGAN
KONDISI TEMPAT KONDISI
FISIK BAHAN PENYIMPANAN FISIK
LANGSUNG Tulis Kode (1)
SAAT BAHAN
DIOLAH jika
DITERIMA/DI Tulis Kode (1) jika berpendingin SUHU SAAT AKAN
LAMA DISIAPKAN
NAMA BAHAN PANGAN SUMBER BAHAN PANGAN BELI ya dan kode (2) dan kode (2) jika PENYIM
tidak
PENYIMPANAN Tulis Kode
jika tidak PANAN
Tulis Kode (1) Jika jawaban kode berpendingin 0 (jam:menit) (1) jika baik
( C) dan (2) jika
jika baik (2) jika (2) Lanjut ke Jika jawaban
tidak baik kode (2) Lanjut tidak baik
nomor berikutnya
ke nomor
berikutnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Menu 1 :…………………………….
1.
    : 
2.
    : 
3.
    : 
4.
    : 
5.
    : 
6.
    : 
7.
    : 
8.
    : 
9.
    : 
10.
    : 
Menu 2 :…………………………….
11.
    : 
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9
12.
    : 
13.
    : 
14.
    : 
15.
    : 
16.
    : 
17.
    : 
18.
    : 
19.
    : 
20.
    : 
Menu 3 :…………………………….
21.
    : 
22.
    : 
23.
    : 
24.
    : 
25.
    : 
26.
    : 
27.
    : 
28.
    : 
29.
    : 
30.
    : 
Menu 4 :…………………………….

4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
31.
    : 
32.
    : 
33.
    : 
34.
    : 
35.
    : 
36.
    : 
37.
    : 
38.
    : 
39.
    : 
40.
    : 
Menu 5 :…………………………….
41.
    : 
42.
    : 
43.
    : 
44.
    : 
45.
    : 
46.
    : 
47.
    : 
48.
    : 
49.
    : 
50.
    : 
5
F Pemisahan penyimpanan (Tulislah kode (1) jika ya dan kode (2) jika tidak pada kotak yang disediakan)
1 Apakah ruang tempat penyimpanan bahan pangan mentah terpisah dengan pangan matang ?

2 Apakah ruang tempat penyimpanan bahan pangan khusus hanya menyimpan bahan pangan saja? 
3 Apakah ruang tempat penyimpanan bahan pangan rapat tikus dan serangga? 
G Persiapan
TEMPAT
PENYIMPANAN
Pencucian PANGAN SISA
Dengan Air BERPENDINGIN SUHU
Mengalir) (Tulislah kode (1) PENYIMPANA
(Tulislah kode jika ya dan kode (2) N
NAMA MENU NAMA BAHAN jika tidak, Kode (3)
(1) jika ya dan
kode (2) jika sisa tidak disimpan
tidak) PERSIAPAN RENTANG WAKTU
CARA PERSIAPAN SELESAI
Tgl/bln/th PENYAJIAN Tgl/bln/th
SAMPAI PERSIAPAN
n (jam:menit) n
DISAJIKAN (jam:menit)

4 8 10 11
1 2 3 5 6 7 9

Menu 1 : …………………..
 :    :     
1.  
 :    :     
2.  
 :    :     
3.  
 :    :     
4.  
5.    :   
  :   
6.  :    :     

6
  :    :     
7.  
 :    :     
8.  
 :    :     
9.  
 :    :     
10.  

Menu 2 : …………………..
11.    :   
  :   
4 8 4 11
1 2 3 5 6 7 9
 :   
12. :     
 :    :     
13.  
14.
 :    :     
15.  
 :    :     
16.  
 :    :     
17.  
18.    :   
  :   
 :   
19. :     
 :    :     
20.  
 :    :     
21.  
Menu 3 : …………………..
22.    :    :     

7
  :    :     
23.  
24.    :   
  :   
 :   
25. :     
 :    :     
26.  
 :    :     
27.  
 :    :     
28.  
 :    :     
29.  
30.    :   
  :   
 :   
31. :     
Menu 4 : …………………..
 :    :     
32.  
 :    :     
33.  
 :    :     
34.  
 :    :     
35.  
36.    :   
  :   
37.
4 8 4 11
1 2 3 5 6 7 9
38.  :   
  :   
39.

8
40.  :   
  :   
41.  :   
  :   
42.  :   
  :   
Menu 5 : …………………..
43.  :   
  :   
44.  :   
  :   
45.  :   
  :   
46.  :   
  :   
47.  :   
  :   
48.  :   
  :   
49.  :   
  :   
50.  :   
  :   
51.  :   
  :   
52.  :   
  :   
H PENGANGKUTAN PANGAN
1 Apakah pangan terduga KLB diangkut dengan alat transportasi yang bersih dan bebas serangga ke tempat kejadian KLB? (Tulislah kode (1) jika ya
dan kode (2) jika tidak, jika isian kode 2 maka pertanyaan dilanjutkan ke I) 
2 Apakah alat angkut yang digunakan khusus untuk mengangkut pangan saja?(Tulislah kode (1) jika ya dan kode (2) jika tidak)

3 Apakah alat angkut yang digunakan dilengkapi pendingin ?(Tulislah kode (1) jika ya dan kode (2) jika tidak)

I KEMASAN PANGAN

9
1 Apakah pangan terduga KLB menggunakan kemasan? (Tulislah kode (1) jika ya dan kode (2) jika tidak, jika isian kode 2 maka pertanyaan dilanjutkan ke
J) 
2 Apakah kemasan yang digunakan ber-logo tara pangan (food grade)? (Tulislah kode (1) jika ya dan kode (2) jika tidak,

J PENYAJIAN KEMBALI

1 Apakah sisa pangan disajikan kembali? (Tulislah kode (1) jika ya dan kode (2) jika tidak, jika isian berkode 2 maka pertanyaan dilanjutkan ke blok K)

2 Apakah sisa pangan dipanaskan atau dibersihkan kembali terlebih dahulu sebelum disajikan kembali? (Tulislah kode (1) jika ya dan kode (2) jika
tidak, jika isian berkode 2 maka pertanyaan dilanjutkan ke blok K) 
RENTANG WAKTU
No NAMA MENU
PENYAJIAN KEMBALI
SELESAI PEMANASAN (jam:menit) Tanggal Tanggal
(jam:menit)
1 2 3 4 5 6

1.  : :
2.  : :
3.    : :
4.    : :
5.  : :
6.  : :
7.    : :
8.    : :
9.  : :
10.  : :
11.    : :
10
  
12.    : :

K BIDANG KERJA

KONDISI KEBERSIHAN BIDANG

KERJA BERSIH DAN PERIKSA SAMPEL HASIL
No. IDENTIFIKASI BIDANG KERJA PERSIAPAN USAP (Tulis Kode (1) jika
DIBERSIHKAN DENGAN Tgl/bln/thn
PANGAN LARUTAN PEMBERSIH (Tulis Kode (1) jika memenuhi syarat dan
Tulis Kode (1) ya atau Kode (2) ya atau Kode (2) jika kode (2) jika tidak
jika tidak tidak) memenuhi syarat)

1 2 3 4 5 6
1
  
2
  
3
  
4
  
5
  
6
  
7
  
L PERALATAN

PERALATAN UNTUK PERALATAN BERSIH HASIL PEMERIKSAAN

NAMA PERALATAN PEMERIKSAAN TANGGAL
BAHAN DAN PANGAN DICUCI DENGAN SABUN (Tulis Kode (1) jika
SAMPEL USAP PEMERIKSAAN
MATANG DIBEDAKAN DAN AIR MENGALIR memenuhi syarat atau

11
 (Tulis kode (1) jika digunakan (Tulis Kode (1) jika
(Tulis Kode (1) jika ya (Tgl/Bln/Thn.)
(PERSIAPAN S/D PENYAJIAN) untuk bahan saja, kode (2) ya atau Kode (2) jika Kode (2) jika tidak
atau Kode (2) tidak)
jika digunakan untuk pangan tidak) memenuhi syarat)
matang saja dan kode (3) jika
1 2 3 4 5 6 7

   
   
1 2 3 4 5 6 7

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
M PENJAMAH PANGAN
KUKU PENDEK DAN BERSIH
No
NAMA (Tulis Kode (1) jika ya atau
(Tulis Kode (1) jika ya (Tulis Kode (1) jika ya atau (Tulis Kode (1) jika ya atau
Kode (2) jika tidak)
1 2 3 tidak)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ALAT PELINDUNG DIRI
SARUNG TANGAN MASKER TUTUP RAMBUT
atau Kode (2) jika Kode (2) jika tidak) Kode (2) ) jika tidak)
4 5 6

12
1
   
2
   
3
   
4
   
5
   
6
   
1 2 3 4 5 6
7
   
8
   
9
   
10
   
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PASCA
PASCA KLB
NO RUTIN SETIAP 6 BULAN KLB
NAMA (Tulis kode (1) jika sehat , kode (2)
(Tulis Kode (1) jika ya atau Kode (Tulis Kode (1) jika ya atau Kode (2)
jika tidak sehat dan kode (3) jika
(2) jika tidak) jika tidak)
hasil belum tersedia )
7 8 9 10 11
1
  
2
  
3
  
4
  
5
  
6
  
7
  
13
8
  
9
  
10
  
N Sarana sanitasi
No. PENGAMBILAN SAMPEL AIR JUMLAH TEMPAT CUCI JUMLAH TEMPAT CUCI JUMLAH TEMPAT SAMPAH JUMLAH TOILET DENGAN
BERSIH TANGAN DENGAN AIR PERALATAN 3 BAK DENGAN TERTUTUP DI DAPUR AIR, SABUN CUCI
MENGALIR, SABUN CUCI AIR MENGALIR, MENCUKUPI TANGAN,
TANGAN, TISU/PENGERING SABUN(DESINFEKTAN) TISU/PENGERING
MENCUKUPI MENCUKUPI. MENCUKUPI
(tulis kode (1) jika ya dan (tulis kode (1) jika ya dan kode ((tulis kode (1) jika ya dan kode (tulis kode (1) jika ya dan (tulis kode (1) jika ya dan
kode (2) jika tidak) (2) jika tidak (2) jika tidak kode (2) jika tidak ) kode (2) jika tidak

1 2 3 4 5 6

    

_____________________ , - -

Ketua Tim Investigasi

Faktor Risiko Kesehatan Lingkungan

tanda tangan

(___________NAMA____________)
NIP.

14