A.

IDENTITAS PASIEN
1. Nama : An. A
2. Umur : 5 tahun 7 bulan
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Syrian
5. Tanggal dirawat : 06 November 2021
6. Diagnose medis :
7. Hub dgn klien : Ibu kandung
8. Genogram
B. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan An. A pusing hebat (nyeri), demam, klien mengeluh bagian kaki
kanan sakit, tidak mau makan dan An. A sulit tidur karena sering mengeluh pusing.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga klien mengatakan 6 hari yang lalu pasien pulang dari RS untuk
kemoterapi dan pasien mengeluh pusing. Kurang lebih 5 hari klien mengeluh pusing
bertambah dan tidak ada perubahan.

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang lain yang mengalami hal yang serupa
dengan pasien.

E. PENGKAJIAN FISIK
1. Pengukuran Umum
a. Berat Badan : 10 kg
b. Tinggi / panjang badan : 89 cm
c. Lingkar kepala : 47 cm
d. Lingkar dada : 50 cm
e. LILA : 20 cm
f. Ketebalan lipatan kulit : -
2. Tanda Vital
a. Kesadaran : Composmentis
b. Keadaan Umum : Baik
c. Berat Badan : 10 kg
d. Nadi : 86x/i
e. Suhu : 36°C
f. Pernafasan : 26x/i
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Bentuk kepala : Simetris
2) Fontanel anterior : Tertutup
3) Fontanel posterior : Tertutup
4) Kontrol kepala : Ya
5) Warna rambut : Hitam
6) Tekstur rambut : Halus
7) Bentuk wajah : Simetris
b. Kebutuhan Oksigenasi
Hidung
1) Patensi nasal : Paten
2) Rabas nasal : Paten
3) Bentuk : Simetris
4) Tes penciuman : Dalam Batas Normal

Dada
1) Bentuk : Simetris
2) Retraksi interkosta : Tidak ada
3) Suara perkusi dinding dada : Sonor
4) Fremitus Vokal : Vibrasi simetris
5) Perkembangan dada : Simetris

Paru – Paru
1) Pola pernafasan : Reguler
2) Suara nafas tambahan : Tidak ada
c. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Mulut
1) Membran mukosa : lembab
2) Gusi : Pink
3) Jumlah gigi : 20
4) Warna gigi : Putih susu
5) Warna lidah : Pink
6) Gerakan lidah : Terkontrol
7) Tonsil : Tidak ada pembesaran
8) Tes pengecapan : Dalam Batas Normal

Abdomen
1) Bentuk : Simetris
2) Umbilicus : Bersih
3) Bising usus : 5 – 15 x/m
4) Pembesaran hepar : Ada pembesaran hepar
 5) Pembesarah limpa :-
6) Perkusi dinding perut : Hipertympani

d. Makanan / cairan
Gejala: a) Hilang nafsu makan
b) Mual/muntah
c) Tidak mengikuti diet
d) Penurunan BB
Tanda: a) Kulit bersisik, turgor jelek.
b) Keluarkan / distensi abdomen, muntah
c) Pembesaran tiroid
b. Neurosensori
Pemeriksaan Saraf Otak
1) Pemeriksaan saraf I (N.Olfaktorius)/ penciuman
Tidak bisa dilakukan karena anak baru berumur 1,2 tahun. Pemeriksaan ini
dilakukan pada anak mulai umur 5-6 tahun
2) Saraf II (N. Optikus)/ ketajaman penglihatan
An. A berespon jika diarahkan mainan di depannya, ada kontak mata An. H
terhadap apa yang di peragakan.
3) Saraf III, IV dan VI (Okulomotoris, Troklearis, Abducens)
Pergerakan bola mata simetris
4) Saraf V (N. Trigeminus)
Reflek kornea positif dimana pada saat pemeriksaan mata An. H berkedip
5) Saraf VII (N. Vasialis)
Pemeriksaan saraf vasialis tidak bisa dilakukan
6) Saraf VIII (N. Akustikus)
An. A tidak mengalami penurunan pendengaran.
7) Saraf IX (N. Glosofaringeus)/menelan
Tidak ada gangguan pada nervus IX. An. H mampu menelan dan membuka
mulut
8) Saraf X (N. Vagus)
An. A terdengar ada menangis/bersuara
9) Saraf XI (N. Aksesorius)
Pemeriksaan ini tidak bisa dilakukan
10) Saraf XII (N. Hipoglosus)
Pemeriksaan nervus XII tidak bisa dilakukan
c. Pemeriksaan Reflek Patologis
1. Reflek babinski
 Reflek babinski pada An. H normal dimana pada saat pemeriksaan kaki An. H
mengalami ektensi dan jari jari mengemban
2. Reflek Hoffman
Reflek Hoffman pada anak normal
d. Tanda Ransangan Meningeal
1. Kaku Kuduk
Tidak ada kaku kuduk pada An. H
2. Perasat Brudzinski
Tidak ada tanda brudzisnki/normal
3. Perasat Kernig
Tidak ada kekakuan atau tahanan pada pemeriksaan ini
e. Tanda Tetani
Tidak ada kelaian dalam pemeriksaan ini

1. Kebutuhan nutrisi
Pola nutrisi dan cairan Sehat Sakit
Jam makan Makan pagi 07.00 08.00
Makan siang 12.00 13.00
Makan malam 18.00 18.00
Porsi makanan Satu porsi (1 centong) Seperempat porsi(1/4
centong)
Jenis makanan pokok Susu ASI+Nasi Tim Susu ASI+Nasi Tim
Jenis makanan selingan Nasi tim+biscuit Nasi tim+biscuit
Makanan kesukaan Nasi telor Nasi telor
Makanan yang tidak disukai Daging ayam Daging ayam
Jumlah air yang diminum 5-6 gelas air putih 3-4 gelas air putih
Istilah yang digunakan anak untuk Minum+makan Minum+makan
makan dan minum

Cairan masuk
Minum : 400 cc
Makan : 100 cc
Infus : 600 cc
Cairan Masuk = 400 + 100 + 600
= 1.100
Cairan Keluar
BAB : 200 cc
BAK : 150 cc
IWL normal 285 => IWL kenaikan suhu : IWL + 500 (36,7 – 36, 5)
= 285 + 500 (0,2)
 = 157 CC
Cairan masuk : 350 + 157 = 507 cc = BC : 1.100– 507 = 593 CC

2. Kebutuhan Eliminasi

Pola buang air besar (BAB) Sehat Sakit

Frekuensi 1x 3x
Warna kuning Coklat
Keluhan saat BAB - Diare,
Konsistensi Lembek Cair ada ampasnya
Istilah yang digunakan anak untuk Eek Eek
BAB

Pola buang air kecil (BAK) Sehat Sakit

Frekuensi 4-5 x 4-5 x
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Volume - -
Keluhan saat BAK - -
Istilah yang digunakan untuk Pipis Pipis
BAK

3. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

Pola aktivitas Sehat Sakit
Bermain Banyak bermain/ aktif Tidak mau bermain/
rewel
Temperamen anak Gampang marah Rewel gampang marah

Pola tidur Sehat Sakit

Jam tidur – bangun Malam 21.00 – 05.00 21.00 – 05.00
Terbangun jam 05.00 – 06.00
Siang 13.00 – 16.00 14.00 – 16.30
Ritual sebelum tidur - -
Enuresis - -
Gangguan tidur Lingkungan gaduh Lingkungan gaduh

4. Kebutuhan Interaksi dan Komunikasi

a. Anak – Orangtua : interaksi dan komunikasi baik
b. Anak – Teman : baik
c. Anak – Keluarga : baik
d. Anak – Orang lain : Anak agak sulit beradaptasi dengan orang baru

Bicara
 a. Ketidakfasihan ( gagap ) : Bicara normal tidak gagap
b. Defisiensi artikulasi : Jelas artikulasi
c. Gangguan suara : -Tidak ada ganggan suara
Bahasa
a. Memberikan arti pada kata – kata :-
b. Mengatur kata-kata kedalam kalimat : -
5. Kebutuhan Higyene Personal
a. Frekuensi mandi : 2x sehari
b. Tempat mandi : Ditempat tidur
c. Kebiasaan mandi : Partial
d. Frekuensi sikat gigi : Partial
e. Berpakaian : Partial
f. Berhias : Partial
g. Keramas : Partial
h. Kuku
1). Warna kuku : Normal
2). Higiene : Bersih
3). Kondisi kuku : Pendek
4). Genetalia : Bersih
6. Organ Sensoris
Mata
a. Penempatan dan kesejajaran : Simetris
b. Warna sklera : Putih
c. Warna iris : Hitam
d. Konjungtiva : Merah muda
e. Ukuran pupil : Simetris
f. Refleks pupil : Rangsang terhadap cahaya baik
g. Refleks kornea : Dalam batas normal
h. Refleks berkedip : Dalam batas normal
i. Gerakan kelopak mata : Dalam batas normal
j. Lapang pandang : Dalam batas normal
k. Penglihatan warna : Dalam batas normal
l. Jarak pandang : Dalam batas normal

Telinga
a. Penempatan dan kesejajaran pinna : Sejajar
b. Higine telinga : Kanan + kiri : bersih
c. Rabas telinga : Kanan + kiri bersih
d. Tes pendengaran : Dalam batas normal
Kulit
a. Warna kulit : Putih bersih
b. Tekstur : Halus
c. Kelembaban : Lembab
d. Turgor : Baik
e. Integritas kulit : Utuh
f. Edema : sedikit edema pada perut, perut agak buncit
g. Capillary refill: Kurang dari 2 detik
 PENGKAJIAN NYERI

Paliative/Provocative Saat An. A melakukan aktivitas

- Penyebab nyeri
- Hal yang meningkatkan nyeri
Quality Kepala seperti tertekan
- Bagaimana sifat nyeri? Misal : seperti ditusuk
benda tajam, ditimpa benda berat, ditusuk benda
tumpul, seperti terbakar, dan lain-lain
- Seberapa berat dirasakan
- Seberapa sering dirasakan

Region/Radiation Nyeri kepala

- Area nyeri
- Penyebaran/penjalaran nyeri

Severity 7
Skala Nyeri (pilih yang sesuai)

Timing Sewaktu-waktu
- Kapan nyeri dirasakan
- Mulai kapan dirasakan
- Mendadak atau bertahap
- Menetap atau hilang timbul
 SKALA NYERI
(Pilih yang sesuai dengan usia dan kondisi anak)

Note : lingkari skala nyeri sesuai hasil pengkajian

 Skrining Risiko Malnutrisi: (Berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)

No. Parameter Skor

1. Apakah pasien tampak kurus

a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir?
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada/penilaian subjektif
dari orang tua pasien ATAU untuk bayi<1 tahun: berat badan naik selama 3
bulan terakhir).
a. Tidak 0
1
b. Ya
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
● Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu
terakhir
● Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko
mengalami malnutrisi (lihat keterangan dibawah).
a. Tidak 0
b. Ya 2

Total Skor : 7

Kategori risiko malnutrisi berdasarkan skor : a) 0-3 : tidak ada risiko malnutrisi, b) 4-5 :
berisiko sedang, c) >7 : risiko tinggi malnutrisi.
 LEMBAR OBSERVASI STATUS NAUSEA
Keller Index of Nausea (KIN)

Perubahan Sikap dan Distress (Tekanan) Perubahan Fisiologis

Perilaku
Penurunan aktifitas 1 Gelisah 1 Peningkatan frekuensi Pernafasan 0
Meletakkan tangan 1 Menangis 1 Hilang nafsu atau selera Makan 1
di mulut
Meletakkan tangan 1 Ekspresi wajah 0 Mual 0
di atas perut mual
Posisi mual Sensitif 1 Muntah berat (Retching) 0
Menolak cairan 0 Keringat Dingin 0
lewat mulut
Kulit terasa dingin saat Disentuh 1
Perubahan warna kulit atau 0
Kemerahan
Air liur meningkat 1
Sering menelan 1
Ada gerakan lidah atau menekan 0
atau membasahi bibir
Total skor 10

Keterangan : Jika indikator ditemukan pada anak, maka diberikan skor 1. Jika indikator tidak
ditemukan saat pengamatan, maka diberikan skor 0. Skor terendah adalah 0, sedangkan skor
tertinggi adalah 19. Total skor yang tertinggi kemungkinan terbesar mengalami mual yang aktual
(Keller & Keck, 2006).
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK Nama :
(SKALA HUMPTY DUMPTY) No. RM :
Tgl. Lahir :
Jns kelamin :

Parameter Kriteria Nilai Tanggal

6/11 7/11
Usia <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2 2 2
≥13 tahun 1
Jenis kelamis Laki-laki 2 2 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, 3
anemia,anoreksi,
sinkop, pusing, dll
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
kognitif
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1 1
Faktor Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur 4
lingkungan dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2 2 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/ Dalam 24 jam 3
sedasi/anastesi Dalam 48 jam 2 2
>48 jam atau tidak menjalani 1 1
pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan Penggunaan multiple : sedative. Obat hypnosis, barbiturate, 3
medikamentosa fenotiazi, antidepresan,, pencahar, diuretic, Narkose

Penggunaan salah satu obat di atas 2 2 2

Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1

Jumlah skor humpty dumpty 11 10

 Instrument Observasi Kesehatan Oral Anak Selama Hospitalisasi

NO. Aspek Observasi Hasil Observasi Skor

1. Lidah Warna merah mudah dan lembab. 1 1
Lapisan lidah/kering. 2
Lidah berwarna merah dan bengkak. 3
Lidah melepuh dan pecah-pecah. 4
2. Gigi/Gigi Palsu Gigi bersih tidak ada sisa-sisa makanan yang 1 1
menempel.
Gigi yang ada sisa-sisa makanan/plak yang sedikit. 2
Gigi yang ada sisa-sisa makanan/plak yang banyak. 3
Gigi yang terdapat gigi tiruan/berkaries. 4
3. Air Liur Jumlah air liur normal. 1 1
Jumlah air liur banyak/berlebih. 2
Mulut kering. 3
Tidak ada air liur. 4
4. Membran Mukosa Membran mukosa berwarna merah muda dan lembab. 1 1
Membran mukosa dilapisi warna putih. 2
Membran mukosa areanya berwarna putih. 3
Membrane mukosa mengalami perdarahan dan ada 4
luka
5. Bibir Berwarna merah muda dan lembab. 1 1
Kering dan pecah-pecah. 2
Perdarahan bibir. 3
Terdapat luka. 4
6. Status Kesadaran Komposmentis. 1 1
Apatis. 2
Somnolen. 3
Tidak sadar. 4
7. Nyeri Tidak nyeri. 0
Nyeri yang bisa diantisipasi/dapat ditahan. 1 1
Nyeri berselang/hilang timbul. 2
Nyeri saat bergerak. 3
Nyeri tak terkendali. 4
8. Status Nutrisi Intake nutrisi baik/bagus. 0
Intake nutrisi tidak adekuat. 1 1
Intake nutrisi hanya cairan yang masuk. 2
Intake nutrisi secara enteral. 3
Tidak ada intake nutrisi. 4
9. Faktor Lain Tidak ada. 0
Therapi steroid/diabetes militus. 1 1
Infeksi mukositis perdarahan (virus jamur ) 2
Therapy oksigen. 3
Pernafasan mulut. 4
 Total Skor 9

Interpretasi Status Kesehatan Oral

Skor 5-9 : Sangat Baik Skor 29-31 : Buruk
Skor 10-17 : Baik Skor 32-36 : Sangat Buruk
Skor 18-28 : Kurang

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tanggal 06 November 2021
- Trombosit : 4,0 rb/mmk
- Hemoglobin : 6,7 gr%
- Hematokrit : 20,7 %
- Eritrosit : 3,02 juta/mmk
- MCH : 22,30 Pg
- MCV : 68,60 FL
- MCHC : 32,40 g/dl
- Lekosit : 31,70 ribu/mmk
2. Tanggal 07 November 2021
- Hb : 6,7 gr%
- Ht : 20,7 %
- Lekosit : 31,700 Rb/mmk
- Trombosit : 4000 Rb/mmk
- GDS : 124 mg/dl

K. PENATALAKSANAAN
Infus D5 1/2 5 tpm
PCT 250 mg
L. DIIT
Diit tim
F. PENGELOMPOKAN DATA

DS :
Ibu pasien mengatakan klien pusing
hebat (nyeri). Dari hasil pengkajian
nyeri FLACC PAIN SCALE, anak
mendeskripsikan skor nyeri 7. Ibu klien
mengatakan anaknya malas makan. Ibu
klien mengatakan anaknya sulit tidur
karena anak sering mengeluh pusing.
Ibu klien mengatakan anaknya demam
dan pada bagian kaki klien sakit.
. beberapa sendok. Klien sering menguap,
DO :
Keadaan umum pasien lemah.
Klien merintih kesakitan, memegangi kepala,
mengerutkan dahi. Lingkar kepala 46 cm
Tinggi badan 89 cm Penurunan BB 1 kg:
Sebelum sakit: 11 kg Selama sakit: 10 kg. Hb
11,6 g/dl. Mukosa mulut basah, konjungtiva
tidak anemis, turgor kulit baik. Klien tidak
pernah menghabiskan diet dari RS, makanan
dihabiskan ¼ porsi dan kadang hanya
mata kuyu kurang tidur, lesu dan gelisah.
Intensitas tidur 6 jam/hari. Kadar leukosit
rendah 2,2 ribu/ul. Pemeriksaan TTV: Nadi:
98 x/menit Suhu: 37,80C

G. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Nyeri Akut Kehancuran jaringan

Ibu klien mengatakan klien pusing yang terus menerus,
hebat (nyeri). Dari hasil pengkajian kemoterapi.
nyeri FLACC PAIN SCALE, anak
mendeskripsikan skor nyeri 7.

DO:
Keadaan umum pasien lemah. Klien
merintih kesakitan, memegangi kepala,
mengerutkan dahi.
2. DS: Ketidakseimban Anoreksia
Ibu klien mengatakan anaknya nutrisi: kurang dari
malas makan. kebutuhan tubuh

DO:
- Lingkar kepala 46 cm Tinggi badan
89 cm Penurunan BB 1 kg: Sebelum
sakit: 11 kg Selama sakit: 10 kg Tabel
Z score klien -3 SD.
- Hb 11,6 g/dl.
- Mukosa mulut basah, konjungtiva
tidak anemis, turgor kulit baik.
- Klien tidak pernah menghabiskan diet
dari RS, makanan dihabiskan ¼
porsi dan kadang hanya beberapa
sendok saja.
DS : Gangguan Pola Ketidaknyamanan fisik
 Ibu klien mengatakan anaknya sulit Tidur yang lama (nyeri)
tidur karena anak sering mengeluh
pusing.

DO:
Klien sering menguap, mata kuyu
kurang tidur, lesu dan gelisah.
Intensitas tidur 6 jam/hari.

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan kehancuran jaringan yang terus menerus,
kemoterapi.
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Anoreksia.
3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik yang lama
(nyeri).
.
N. INTERVENSI
No. NOC NIC Aktivitas
DX
Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
keperawatan selama 2x24 jam pasien karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
menunjukan nyeri berkurang/hilang. 2. Observasi  reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria hasil: 3. Ajarkan teknik manajement nyeri untuk mengetasi nyeri
- Level nyeri berkurang dari 4-3 Administrasi 4. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
- Pasien dapat melaporkan nyeri analgetik 5. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal
pada petugas, tentang frekuensi
Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik.
nyeri
- TTV dalam batas normal 110/70
2 a. Status nutrisi : asupan nutrisi Manajemen nutrisi a. Kaji adanya alergi makanan
b. Nutritional status : food and fluid b. Kolaborahi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien
c. Weight control Kriteria hasil c. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Adanya peningkatan berat badan d. Yakinkan diet ang dimakan mengandung tinggi serat
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi e. Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Menunjukkan peningkatan fungsi f. Berat badan pasien dalam batas normal
pengecapan dan menelan Monitor nutrisi g. Monitor adanya penurunan berat badan
- Tidak terjadi h. Monitor kulit kering
penurunan berat badan yang
i. Monitor turgor kulit
berarti
j. Monitor mual muntah
k. Monitor Hb dan kadar Ht
l. Monitor pucat, konjungtiva
3 Setelah dilakukan tindakan Manajemen a. Kaji penyebab terganggunya pola tidur
keperawatan selama 3x24 jam istirahat/tidur b. Kondisikan lingkungan yang nyaman untuk tidur
gangguan pola tidur teratasi, KH : c. Anjurkan pasien untuk rileks saat akan memulai tidur dan
Pasien tidur cukup dimalam dan siang berikan Pendidikan Kesehatan mengenai manfaat tidur.
hari (6-8 jam )/hari d. Kolaborasi dalam pemberian obat
O. IMPLEMENTASI

TANGGAL/ NO. IMPLEMENTASI PARAF

JAM DX
Implementasi Hari Pertama (06-11-2021)
Sabtu, 6/11/21 1,2,3 1. Mengukur tanda tanda vital (ND : 86 x/i RR :22x/I Sh :36,6 oc)
09.00 1,2,3 2. Memantau status kesadaran ( kesadaran composmentis) dan Memonitor status
pernapasan: frekuensi, irama. Memberikan O2 ½ l/i.
09.40 1,3 3. Mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam
2 4. Memberikan diit pasien
12.00 2
5. Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi pasien
12.40 1,2,3
13.30 2 6. Memantau adanya alergi makanan (Tidak ada alergi makanan)
7. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi, menganjurkan makan sedikit tapi
14.00 1,2,3 sering dan menganjurkan pemberian makan selagi hangat
8. Memberikan posisi nyaman
Implementasi Hari Pertama (06-11-2021)

Minggu, 7/11/21 1,2,3 1. Mengukur tanda tanda vital (ND : 82 x/i RR :20x/I Sh :36,4 oc)
09.00 1,2,3 2. Memantau status kesadaran ( kesadaran composmentis)
1,2,3 3. Mengajarkan memposisikan tinggi kepala tempat tidur 300atau lebih
09.40 1,3 4. Mengajarkan pasien tehnik distraksi seperti menonton video atau bermain
1,2,3
5. Memberikan Ampicilin 1 x 1,5 mg, Kloramfenikol 1 x 125 mg, Dexametazon 1 x 1,5 mg,
12.00
Ampicilin 1 x 1,5 mg, Kloramfenikol 1 x 125 mg, Dexametazon 1 x 1,5 mg
12.40 2
6. Memberikan ( Diet SF 6x75cc )
13.30 2
14.00 2 7. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
2 8. Memonitor adanya penurunan berat badan (belum ada penurunan berat badan)
1,3 9. Memonitor mual muntah (Tidak ada mual muntah)
Membatasi pengunjung
L. EVALUASI

NO.DX TANGGAL/JAM EVALUASI ( S O A P ) PARAF

Evaluasi Hari pertama (06-11-2021)
1 06/11/2021 S: Ibu klien mengatakan klien pusing hebat (nyeri). Dari hasil pengkajian nyeri
FLACC PAIN SCALE, anak mendeskripsikan skor nyeri 7.
12.00
O : Keadaan umum pasien lemah. Klien merintih kesakitan, memegangi
kepala, mengerutkan dahi.

A :Masalah Nyeri Akut berhubungan dengan kehancuran jaringan yang terus

menerus, kemoterapi belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Ukur tanda tanda vital, Ukur status kesadaran
- Kaji skala nyeri
2 12.00 S : Ibu klien mengatakan anaknya malas makan

O:
- Lingkar kepala 46 cm Tinggi badan 89 cm Penurunan BB 1 kg: Sebelum sakit:
11 kg Selama sakit: 10 kg Tabel Z score klien -3 SD.
- Hb 11,6 g/dl.
- Mukosa mulut basah, konjungtiva tidak anemis, turgor kulit baik.
- Klien tidak pernah menghabiskan diet dari RS, makanan dihabiskan ¼ porsi dan
kadang hanya beberapa sendok saja

A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan makan sedikit tapi sering
- Menganjurkan pemberian makan selagi hangat
- Memonitor adanya penurunan berat badan
- Memantau kulit kering
- Memantau turgor kulit
- Memonitor mual muntah
 3 12.00 S : Pasien mengeluh belum bisa tidur nyenyak tertidur

O : Mata tampak sayu, ada kehitama di bagian kelopak, sering menguap

A: Gangguan pola tidur teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
- Pantau keadaan umum klien
- Tirah baring
- Tempatkan yang paling disukai pas

NO.DX TANGGAL/JAM EVALUASI ( S O A P ) PARAF

Evaluasi Hari Kedua (07-11-2021)

1 13.00 S:
Ibu klien mengatakan klien pusing hebat (nyeri). Dari hasil pengkajian nyeri
FLACC PAIN SCALE, anak mendeskripsikan skor nyeri 7.

O : Keadaan umum pasien lemah. Klien merintih kesakitan, memegangi

kepala, mengerutkan dahi.

A :Masalah Nyeri Akut berhubungan dengan kehancuran jaringan yang terus

menerus, kemoterapi teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
- Ukur tanda tanda vital, Ukur status kesadaran
- Kaji skala nyeri
2 13.00 S : Ibu klien mengatakan anaknya malas makan

O:
- Lingkar kepala 46 cm Tinggi badan 89 cm Penurunan BB 1 kg: Sebelum
sakit: 11 kg Selama sakit: 10 kg Tabel Z score klien -3 SD.
- Hb 11,6 g/dl.
- Mukosa mulut basah, konjungtiva tidak anemis, turgor kulit baik.
- Klien tidak pernah menghabiskan diet dari RS, makanan dihabiskan ¼ porsi
dan kadang hanya beberapa sendok saja

A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan makan sedikit tapi sering
- Menganjurkan pemberian makan selagi hangat
- Memonitor adanya penurunan berat badan
- Memantau kulit kering
- Memantau turgor kulit
- Memonitor mual muntah