A.

Pengkajian
Nama : An. U
Umur : 1 tahun 9 bulan
Nama Ayah : Tn. N
Nama Ibu : Ny. T
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Pendidikan Ayah : Sarjana
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : Syiria
Hubungan dg Anak : Ayah dan Ibu

Genogram Keluarga

1 2
2
: Pasien

B. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan kejang 2 kali selama < 2 menit .
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan kejang 2 x kurang lebih selama 2 menit,
menangis setelah kejang. Sebelum kejang anak sakit batuk dan pilek sejak tanggal 3
November 2021. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 6 November 2021, anak
kejang kurang lebih 2 menit lalu di berikan Diazepam Supositoria. Keluarga
mengatakan anak memiliki riwayat kejang sejak usia 1 tahun. Pemeriksaan fisik
TTV: S : 38,9ºC, N : 104, RR 26, TD 115/72, Saturasi 98%, TB 89, BB 14.

D. Riwayat Masa Lalu

1. Kehamilan Ibu
a. Gestasi : Aterm
b. Usia ibu saat hamil : 25 tahun
 c. Kesehatan ibu saat hamil : Ibu sehat dalam masa kehamilan, selalu kontrol
ke yankes terdekat.
d. Obat – obatan yang digunakan : -
2. Persalinan
a. Tipe persalinan : Normal
b. Tempat melahirkan : Di RS
c. Obat – obatan :-
3. Penyakit atau operasi sebelumnya
a. Penyakit/ operasi sebelumnya : -
b. Insiden penyakit pada anggota keluarga lain : Keluarga tidak ada yang
mengalami kejadian seperti yang diderita pasien.
c. Respon emosi pada hospitalisasi sebelumnya : -
4. Obat – obatan
a. Nama obat : Depaken dan Topamax
b. Dosis :-
c. Respon : -
5. Alergi : Tidak ada alergi terhadap obat-obatan atau makanan
6. Imunisasi
Jenis Imunisasi Pemberian
BCG Sudah
DPT 1 Sudah
HEP B Sudah
POLIO Sudah
CAMPAK Sudah
DPT 2 Sudah

7. Pengkajian Fisik
a. Pengukuran Umum
1) Berat Badan :14 kg
2) Tinggi / panjang badan : 89 cm
3) Lingkar kepala : 50 cm
4) Lingkar dada : 47 cm
5) LILA : 13 cm
6) Status gizi : gizi baik
b. Tanda Vital
1) Suhu : 38,9 oC
 2) Frekuensi jantung : 104 x/mnt
3) Frekuensi pernafasan : 24 x/mnt
4) Tekanan darah : TD 115/72
c. Kepala
1) Bentuk kepala : Simetris
2) Fontanel anterior : Tertutup
3) Fontanel posterior : Tertutup
4) Kontrol kepala : Ya
5) Warna rambut : Hitam
6) Tekstur rambut : Halus
7) Bentuk wajah : Simetris
d. Kebutuhan Oksigenasi
Hidung
1) Patensi nasal : Paten
2) Rabas nasal : Paten
3) Bentuk : Simetris
4) Tes penciuman : Dalam Batas Normal
Dada
1) Bentuk : Simetris
2) Retraksi interkosta : Tidak ada
3) Suara perkusi dinding dada : Sonor
4) Fremitus Vokal : Vibrasi simetris
5) Perkembangan dada : Simetris
Paru – Paru
1) Pola pernafasan : Reguler
2) Suara nafas tambahan : tonchi
e. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Mulut
1) Membran mukosa : Lembab
2) Gusi : Pink
3) Jumlah gigi : 20
4) Warna gigi : Putih susu
5) Warna lidah : Pink
6) Gerakan lidah : Terkontrol
 7) Tonsil : Tidak ada pembesaran
8) Tes pengecapan : Dalam Batas Normal
Abdomen
1) Bentuk : Simetris
2) Umbilicus : Bersih
3) Bising usus : 15 x/m
4) Pembesaran hepar : tidak ada pembesaran hepar
5) Pembesarah limpa :-
6) Perkusi dinding perut : tympani
Pola nutrisi dan cairan Sehat Sakit
Jam Makan pagi 07.00 08.00
makan Makan siang 12.00 13.00
Makan malam 18.00 18.00
Porsi makanan Satu porsi (1 centong) Setengah porsi(1/2
centong)
Jenis makanan pokok Nasi Nasi Tim
Jenis makanan selingan biscuit Biscuit
Makanan kesukaan Nasi telor Nasi telor
Makanan yang tidak disukai Daging ayam Daging ayam
Jumlah air yang diminum 5-6 gelas air putih 3-4 gelas air putih
Istilah yang digunakan anak Minum+makan Minum+makan
untuk makan dan minum

f. Kebutuhan Eliminasi
Pola buang air besar (BAB) Sehat Sakit
Frekuensi 1x 1x
Warna kuning Kuning
Keluhan saat BAB - -
Konsistensi Lembek Lembek
Istilah yang digunakan anak Eek Eek
untuk BAB

Pola buang air kecil (BAK) Sehat Sakit

Frekuensi 4-5 x 4-5 x
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Volume - -
Keluhan saat BAK - -
Istilah yang digunakan untuk Pipis Pipis
BAK

g. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

 Pola aktivitas Sehat Sakit
Bermain Banyak bermain/ aktif Tidak mau bermain/rewel
Temperamen anak Gampang marah Rewel gampang marah

Pola tidur Sehat Sakit

Jam tidur - Malam 21.00 – 05.00 21.00 – 05.00
bangun Terbangun jam 05.00 – 06.00
Siang 13.00 – 16.00 14.00 – 16.30
Ritual sebelum tidur Minum susu Minum susu
Enuresis - -
Gangguan tidur Tidak ada Lingkungan gaduh

h. Kebutuhan Interaksi dan Komunikasi

1) Anak – Orangtua : interaksi dan komunikasi baik
2) Anak – Teman : baik
3) Anak – Keluarga : baik
Anak – Orang lain : Anak agak sulit beradaptasi dengan orang baru
Bicara
1) Ketidakfasihan ( gagap ) : Bicara normal tidak gagap
2) Defisiensi artikulasi : Jelas artikulasi
3) Gangguan suara : -Tidak ada ganggan suara
Bahasa
1) Memberikan arti pada kata – kata :-
2) Mengatur kata-kata kedalam kalimat :-
i. Kebutuhan Higyene Personal
1) Frekuensi mandi : 2x sehari
2) Tempat mandi : Ditempat tidur
3) Kebiasaan mandi : Partial
4) Frekuensi sikat gigi : Partial
5) Berpakaian : Partial
6) Berhias : Partial
7) Keramas : Partial
8) Kuku
a) Warna kuku : Normal
b) Higiene : Bersih
c) Kondisi kuku : Pendek
9) Genetalia : Bersih
j. Organ Sensoris Mata
1) Penempatan dan kesejajaran : Simetris
2) Warna sklera : Putih
3) Warna iris : Hitam
4) Konjungtiva : Merah muda
5) Ukuran pupil : Simetris
6) Refleks pupil : Rangsang terhadap cahaya baik
7) Refleks kornea : Dalam batas normal
8) Refleks berkedip : Dalam batas normal
9) Gerakan kelopak mata : Dalam batas normal
10) Lapang pandang : Dalam batas normal
11) Penglihatan warna : Dalam batas normal
12) Jarak pandang : Dalam batas normal
Telinga
1) Penempatan dan kesejajaran pinna : Sejajar
2) Higine telinga : Kanan + kiri : bersih
3) Rabas telinga : Kanan + kiri bersih
4) Tes pendengaran : Dalam batas normal
Kulit
1) Warna kulit : Putih bersih
2) Tekstur : Halus
3) Kelembaban : Lembab
4) Turgor : Baik
5) Integritas kulit : Utuh
6) Edema : tidak ada
7) Capillary refill : Kurang dari 2 detik

Skrining Risiko Malnutrisi: (Berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)

 No. Parameter Skor

1. Apakah pasien tampak kurus

a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir?
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada/penilaian subjektif
dari orang tua pasien ATAU untuk bayi<1 tahun: berat badan naik selama 3
bulan terakhir).
a. Tidak 0
1
b. Ya
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
● Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu
terakhir
● Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko
mengalami malnutrisi (lihat keterangan dibawah).
a. Tidak 0
b. Ya 2

Total Skor : 2

Kategori risiko malnutrisi berdasarkan skor : a) 0-3 : tidak ada risiko malnutrisi , b) 4-5 :
berisiko sedang, c) >7 : risiko tinggi malnutrisi.

LEMBAR OBSERVASI STATUS NAUSEA

Keller Index of Nausea (KIN)
 Perubahan Sikap dan Distress (Tekanan) Perubahan Fisiologis
Perilaku
Penurunan aktifitas 1 Gelisah 1 Peningkatan frekuensi Pernafasan 0
Meletakkan tangan 1 Menangis 1 Hilang nafsu atau selera Makan 1
di mulut
Meletakkan tangan 0 Ekspresi wajah 0 Mual 0
di atas perut mual
Posisi mual 0 Sensitif 1 Muntah berat (Retching) 0
Menolak cairan 0 Keringat Dingin 0
lewat mulut
Kulit terasa dingin saat Disentuh 0
Perubahan warna kulit atau 0
Kemerahan
Air liur meningkat 0
Sering menelan 0
Ada gerakan lidah atau menekan atau 0
membasahi bibir
Total skor 6

Keterangan : Jika indikator ditemukan pada anak, maka diberikan skor 1. Jika indikator tidak
ditemukan saat pengamatan, maka diberikan skor 0. Skor terendah adalah 0, sedangkan skor
tertinggi adalah 19. Total skor yang tertinggi kemungkinan terbesar mengalami mual yang aktual
(Keller & Keck, 2006).
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK Nama : An. A
(SKALA HUMPTY DUMPTY) No. RM :
Tgl. Lahir :
Jns kelamin : Male

Parameter Kriteria Nilai Tanggal

6/11 7/11
Usia <3 tahun 4 4 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis kelamis Laki-laki 2 2 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, 3 3 3
anemia, anoreksi, sinkop, pusing, dll
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
kognitif
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1 1
Faktor Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur 4
lingkungan dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2 2 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/ Dalam 24 jam 3
sedasi/anastesi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani 1 1 1
pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan Penggunaan multiple : sedative. Obat hypnosis, barbiturate, 3
medikamentosa fenotiazi, antidepresan,, pencahar, diuretic, Narkose

Penggunaan salah satu obat di atas 2 2 2

Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1

Jumlah skor humpty dumpty 15 15

 Instrument Observasi Kesehatan Oral Anak Selama Hospitalisasi

NO. Aspek Observasi Hasil Observasi Skor

1. Lidah Warna merah mudah dan lembab. 1 1
Lapisan lidah/kering. 2
Lidah berwarna merah dan bengkak. 3
Lidah melepuh dan pecah-pecah. 4
2. Gigi/Gigi Palsu Gigi bersih tidak ada sisa-sisa makanan yang 1 1
menempel.
Gigi yang ada sisa-sisa makanan/plak yang sedikit. 2
Gigi yang ada sisa-sisa makanan/plak yang banyak. 3
Gigi yang terdapat gigi tiruan/berkaries. 4
3. Air Liur Jumlah air liur normal. 1 1
Jumlah air liur banyak/berlebih. 2
Mulut kering. 3
Tidak ada air liur. 4
4. Membran Mukosa Membran mukosa berwarna merah muda dan lembab. 1 1
Membran mukosa dilapisi warna putih. 2
Membran mukosa areanya berwarna putih. 3
Membrane mukosa mengalami perdarahan dan ada 4
luka
5. Bibir Berwarna merah muda dan lembab. 1 1
Kering dan pecah-pecah. 2
Perdarahan bibir. 3
Terdapat luka. 4
6. Status Kesadaran Komposmentis. 1 1
Apatis. 2
Somnolen. 3
Tidak sadar. 4
7. Nyeri Tidak nyeri. 0
Nyeri yang bisa diantisipasi/dapat ditahan. 1 1
Nyeri berselang/hilang timbul. 2
Nyeri saat bergerak. 3
Nyeri tak terkendali. 4
8. Status Nutrisi Intake nutrisi baik/bagus. 0
Intake nutrisi tidak adekuat. 1 1
Intake nutrisi hanya cairan yang masuk. 2
Intake nutrisi secara enteral. 3
Tidak ada intake nutrisi. 4
9. Faktor Lain Tidak ada. 0
Therapi steroid/diabetes militus. 1 1
Infeksi mukositis perdarahan (virus jamur ) 2
Therapy oksigen. 3
Pernafasan mulut. 4
Total Skor 9

Interpretasi Status Kesehatan Oral

Skor 5-9 : Sangat Baik Skor 29-31 : Buruk
Skor 10-17 : Baik Skor 32-36 : Sangat Buruk
Skor 18-28 : Kurang
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
15/11/2021
Hematologi
Hemoglobin 12,4 g/dL 11.8 - 15
Leukosit 7.500 /mm3 3.800 - 10.600
Trombosit 319.000 /mm3 150.000 – 440.000
Hematokrit 38,9 % 31 – 43
Hitung Jenis
Eosinofil 2,3 % 2–4
Basofil 0,8 % 0–1
N. Segmen 65,0 % 50 – 70
Limfosit 24,4% 25 – 40
Monosit 7,5% 2–8
Laju endap darah -
Eritrosit 4,42 juta/uL 3.7 – 5.7
MCV 88 fL 80 - 100
MCH 28 pg 26 – 36
MCHC 32 % 32 – 36
RDW 10,13 % 11.5 – 14.5

F. TERAPI
Infus RL 20 cc/jam
Loading phenibarbitone
Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gr
Oral PCT 3 x 1½Cth
Lorazepam
G. DIIT
Lunak

H. PENGELOMPOKAN DATA
 TANGGAL DATA (DS & DO) TT
Senin, DS : Tri
15 -11 – 2021 a. Keluarga mengatakan anak panas, kejang 2x
sebelumnya anak batuk dan pilek, kejang < 1 menit
setelah itu anak menangis.
b. Keluarga mengatakan anak memiliki riwayat kejang
umur 1 tahun
DO :
a. Akral hangat
b. Nadi kuat
c. S : 38,9ºC, N : 104, RR 26, TD 115/72, Saturasi
98%, TB 89, BB 14.
d. Pemeriksaan dada: auskultasi ronchi

I. ANALISA DATA
DATA (DS & DO) MASALAH ( P ) ETIOLOGI (E)
DS :
Keluarga mengatakan anak panas Peningkatan metabolisme
Hipertermi
dankejang < 1 menit, setelahnya
anak menangis

DO :
S : 38,9ºC, N : 104, RR 26, TD
115/72, Saturasi 98%, TB 89, BB
14.
DS: Bersihan jalan napas Obstruksi jalan napas:
Keluarga mengatakan anak batuk
tidak efektif produksi mucus berlebih
dan pilek
DO:
Pemeriksaan auskultasi dada:
ronchi
RR: 24 x/mnt

J. Diagnosa keperawatan
a. Hipertermi b/d peningkatan metabolisme
b. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d obstruksi jalan napas: produksi mucus
berlebih

K. Perencanaan
No. WAKTU TUJUAN & KH INTERVENSI TT
(TGL&JAM) (NOC) (NIC)
1. Senin, Setelah dilakukan tindakan a. Berikan kompres hangat Tri
b. Berikan /anjurkan pasien
15-11-2021 keperawatan selama 3x 24 jam
untuk banyak minum 1140
klien tidak menunjukkan cc/hari (sesuai toleransi)
c. Observasi intake dan output,
penurunan suhu tubuh, dengan
tanda vital (suhu, nadi,
KH : tekanan darah) tiap 3 jam
sekali atau lebih sering
a. Suhu tubuh antara 36 – 37,
d. Kolaborasi : pemberian cairan
membran mukosa basah, intravena dan pemberian obat
antipiretik sesuai program
nadi dalam batas normal
(80-100 x/mnt).
2. Senin, Setelah dilakukan tindakan a. Buka jalan nafas, guanakan Tri
keperawatan selama 3 x 24 teknik chin lift atau jaw thrust
15-11-2021
jam, pasien mampu : bila perlu
b. Posisikan pasien untuk
a. Respiratory status :
memaksimalkan ventilasi
Ventilation
c. Lakukan fisioterapi dada jika
b. Respiratory status : Airway
perlu.
patency
d. Keluarkan sekret dengan
c. Aspiration Control,
batuk atau suction.
Dengan kriteria hasil :
e. Auskultasi suara nafas, catat
a. Mendemonstrasikan batuk adanya suara tambahan.
efektif dan suara nafas yang f. Berikan pelembab udara
bersih, tidak ada sianosis Kassa basah NaCl Lembab
dan dyspneu (mampu g. Monitor respirasi dan status
mengeluarkan sputum, O2
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
b. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)

L. Implementasi
No. WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TT
DX (TGL&JAM)
1,2 15-11-2021 a. Mengobservasi keadaan S: ibu mengatakan badan Tri
08.00 umum pasien panas kejang 1x, batuk,
pilek
O: akral hangat s: 38,9ºC,
RR 24 x/mnt

1 08.00 b. Memberikan Kompres hangat S:-

O: kompres diletakan di
aksila
S:37,9ºC

1 08.30 c. Monitor tetesan infus S: -

O: infus RL 10tpm

2 08.30 d. Anjurkan minum hangat S :-

O : keluarga kooperatif

1,2 09.00 e. Kolaborasi pemberian obat S: -

puyer, dan Paracetamol O: anak meminum obat
1½Cth,
1 09.00 f. injeksi Ceftriaxone 1 gr, S:-
O: obat masuk mel IV

2 10.30 g. Monitor tanda tanda vital S :-

O : N: 92x/mnt RR: 22x/mnt
S: 37,6ºC
1,2 16-11-2021 a. Monitor keadaan umum S: Ibu mengatakan panas Tri
14.00 turun, batuk dan pilek
pasien
O: Suhu tubuh 37,5°C

2 14.30 S: -
b. Anjurkan minum hangat
O: keluarga kooperatif

1,2 15.00 c. Monitor tanda tanda vital S:-

O : akral hangat, nadi kuat
N: 9x/mnt RR: 22 x.mnt S:
37,5ºC

1,2 16.00 d. Kolaborasi pemberian obat S:

Pasien mau minum obat
Puyer, Depaken, Topamax O:

M. Evaluasi
No. Evaluasi TT
Dx
Senin, 15-11-2021 Tri

1. S : keluarga mengatakan demam naik turun

O : suhu 37,5°C, Nadi: 94 x/menit, RR : 22 x/menit
A : masalah hipertemi teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
 Beri obat penurun panas jika suhu naik
 Berikan kompres jika suhu naik
 Pantau Suhu

S : Keluarga mengatakan pasien batuk sudah membaik, pilek

O : RR: 22x/mnt, akral hangat
A : masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
2.  Anjurkan minum hangat
 Anjurkan mengeluatkan mukus dengan batuk efektif

Selasa, 16-11-2021 Tri

1. S : Keluarga mengatakan demam sudah turun

O : Suhu tubuh : 37, 2oC, Nadi : 94 x/menit, RR : 22 x/menit, tubuh
teraba hangat
A : masalah hipertemi teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor suhu tubuh
 Berikan kompres air biasa jika suhu naik
 Jaga lingkungan tetap stabil

2. S : Keluarga mengatakan pasien batuk sudah membaik, pilek

O : RR: 22x/mnt, akral hangat
A : masalah bersihan jalan napas teratasi
P : lanjut intervensi
 Anjurkan minum hangat
 Ajarkan tehnik pernafasan dalam