YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA Nama Mhs:

STIKES RSPAD GATOT SOEBROTO

PENGKAJIAN PERINATAL RESIKO TINGGI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Bayi : ………………………… Jenis Sex : L/P Tgl. Masuk ………….
Nama Bapak/Ibu : ………………………………. / ……………………………………..
Umur : ………………………………. / ……………………………………..
Agama : ………………………………. / ……………………………………..
Pendidikan : ………………………………. / ……………………………………..
Alamat : ………………………………. / ……………………………………..
Diagnose Medik :
II. DATA MASUK PERAWATAN
Tanggal pengkajian : ………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………..... Jam ……………..
Jenis persalinan : ………………………………………………………………..
Apgar Score menit I : ……………………………… Menit V : …………………...
Berat badan lahir : ……………………………….. gram
Panjang badan : …………………………… Sekarang
Lingkar kepala : …………………………………………………………… Cm
Lingkar dada : …………………………………………………………… Cm
Denyut jantung : ……………………………………………………….. X/mnt
Pernafasan : ……………………………………………………….. X/mnt
Suhu : …………………………………………………………… °C
Bunyi nafas kiri : ………………………………. Kanan : …………………..

III. RESUME : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kepala
Ubun – ubun : Besar : cembung/ cekung, kecil : cembung/cekung, Sutura
Mata : Posisi …………. Kotoran ……………… Perdarahan ………...
Telinga : Posisi …………. Bentuk …………… Lobang telinga ……......
Mulut : Simetris ……………………… Pelatum mole …………………..
Palatum durum ………………………... Gigi ……………………
Hidung : Lubang hidung ……………………, Keluaran ………………….
Pernafasan cuping hidung ………………………………………
Pergerakan leher : ……………………………… Tanda lahir ……………………...

1
Doc : PENGKAJIAN PERINATAL RESIKO TINGGI, 2015
 B. Tubuh
Warna : Pink / Pucat / Kuning / Cyanosis
Pergerakan : ………………………………………………………………………
Lanugo : ………………………… Vernik ………………………………….
Pengeluaran Mekonium : ……………………………………………………………
Dada : Simetris ………….., Retraksi …………., Ngorok ………..
Perut : Lembek / kembung / benjolan
: Bising usus ……………………….. X/ menit

C. Tungkai
Jari tangan : ……………………………………………………………………….
Jari kaki : ……………………………………………………………………….
Pergerakan : ……………………………………………………………………….
Tremor : ……………………………………………………………………….
Posisi kaki : ……………………………………………………………………….

D. Punggung
Simetris …………………………………………………………………………………..
Lubang anus …………………………………………………………………………….

E. Genitalia : Jenis Kelamin

Pria : Hypospadia : ………………………………………………..
: Epispadius : ………………………………………………..
: Testes : ………………………………………………..
Wanita : Labia : ………………………………………………..
: Keluaran : ………………………………………………..
Bak pertama : Tanggal : ……………………… Jam …………………
Bab Pertama : Tanggal : ……………………… Jam …………………
Jenis makanan : ASI ……………….. Formula ………………….........................
Menggunakan …...............……….........................................................................

F. Reflek
Menghisap ……………………………. Menggenggam tangan ………………
Menangis ………………………………………………………………………….

2
Doc : PENGKAJIAN PERINATAL RESIKO TINGGI, 2015
 V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN INI :
A. Masalah masa kehamilan : ……………………………………………………………
B. Jenis persalinan : Spontan / SC / VE / FE / Indikasi ............... ......... ..
Penolong ........................
 Kala I : ………………… jam, kala II : ………………….. jam
 Pecah ketuban : ………………… menit/jam,warna : …………………
 Resusitasi bayi : ……………………………………………………………
.........................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..

VI. RIWAYAT KELAHIRAN

PERSALINAN
NO KETERANGAN
JENIS BERAT BADAN UMUR LAHIR ASI
LAHIR EKSKLUSIF

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

VII. CATATAN KHUSUS :

 GOLONGAN DARAH IBU : A B AB O Rh : …………..
 GOLONGAN DARAH BAPAK: A B AB O Rh : …………..
 GOLONGAN DARAH BAYI : A B AB O Rh : …………..
 IBU/BAPAK : HEPATITIS : TIDAK A B C LAIN: ……..
 HUBUNGAN TALI KASIH (BONDING & ATTACHMENT) : ……………………….

3
Doc : PENGKAJIAN PERINATAL RESIKO TINGGI, 2015
VIII. RINGKASAN KEADAAN ABNORMAL
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

IX. PENATALAKSANAAN
……………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

X. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG : ………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

JAKARTA, ……………………………..
TANDA TANGAN

( ………………………………………. )

4
Doc : PENGKAJIAN PERINATAL RESIKO TINGGI, 2015
 DATA FOKUS
Nama Klien / Umur :
No. Kamar / Ruang :

Data Subyektif Data Obyektif

5
Doc : PENGKAJIAN PERINATAL RESIKO TINGGI, 2015
 ANALISA DATA
Nama Klien / Umur :
No. Kamar / Ruang :

No. Data Masalah Etiologi

DS :
DO :

6
Doc : PENGKAJIAN PERINATAL RESIKO TINGGI, 2015
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur :
No. Kamar / Ruang :

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf dan

Ditemukan Teratasi Nama Jelas
(Diisi berdasarkan prioritas
masalah)

7
Doc : PENGKAJIAN PERINATAL RESIKO TINGGI, 2015
 RENCANA KEPERAWATAN
( MELIPUTI TINDAKAN INDEPENDEN DAN INTERDEPENDEN )

Nama Bayi/ Umur : ..........................................................................................

Ruang : ..........................................................................................

NO TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA PARAF &

KEPERAWATAN (PES) KRITERIA HASIL TINDAKAN NAMA JELAS

8
Doc : PENGKAJIAN PERINATAL RESIKO TINGGI, 2015
 PELAKSANAAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Nama Bayi/ Umur : .........................................................................................

Ruang : .........................................................................................

Hari/Tgl Waktu No. DX Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

Nama Jelas

9
Doc : PENGKAJIAN PERINATAL RESIKO TINGGI, 2015
 EVALUASI

Nama Bayi/ Umur : ...............................................................................................

Ruang : ...............................................................................................

No. Hari/ Tgl Waktu Evaluasi Hasil ( SOAP ) Paraf dan

DX ( Mengacu pada Tujuan ) Nama Jelas

10
Doc : PENGKAJIAN PERINATAL RESIKO TINGGI, 2015
 11
Doc : PENGKAJIAN PERINATAL RESIKO TINGGI, 2015