KOP PERUSAHAAN

SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI

Jakarta, .......... 2017

Nomor : ..................
Lampiran : 2 (dua) bundel
Perihal : Permohonan Mengikuti Prakualifikasi

Kepada Yth:
............................
.......................
.................
.........

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti prakualifikasi di PT .............., untuk
Pekerjaan ............................................

Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan-persyaratan yang diperlukan sesuai dengan yang
ditentukan dalam Dokumen Prakualifikasi.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
di kemudian hari, ditemukan data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun,
gugatan secara perdata dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, ............ 2017

PT. .......................
Penanggung Jawab Perusahaan/Pimpinan

..............................
Direktur