PEKERJAAN KONSTRUKSI
DENGAN PRAKUALIFIKASI
DAFTAR ISI
BAB I.
BAB II.
BAB III.
BAB I
PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM PRAKUALIFIKASI
Nomor: ................
ULP /Panitia Pengadaan ................ pada ................ [Unit Kerja di lingkungan
Kementerian PU] akan melaksanakan Pelelangan Umum Prakualifikasi untuk paket
pekerjaan konstruksi sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan:
Nama paket pekerjaan
Lingkup pekerjaan
Nilai total HPS
Sumber pendanaan
:
:
:
:
................
................
Rp................ (................)
................Tahun Anggaran ................
2. Persyaratan Peserta:
[Diisi oleh ULP/Panitia Pengadaan berdasarkan ijin usaha, klasifikasi dan kualifikasi
yang dibutuhkan].
3. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan:
Tempat dan alamat : (diisi: Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst. yang jelas)
Nomor
Kegiatan
1.
Pendaftaran
dan
Pengambilan
Dokumen
Kualifikasi
2.
Pemasukan
Dokumen
Kualifikasi
3.
Pengumuman
Hasil
Kualifikasi
4.
Masa Sanggah
Hari/Tanggal
................
..
................
Waktu
................
..
................
.
................
Ket: hari/tanggal di atas adalah perkiraan (tentative) yang mungkin dapat berubah, apabila terdapat
perubahan akan ditetapkan dalam adendum.
dari
direktur
BAB II
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
1). Nama paket pekerjaan yang dilelangkan.
2). Nama satuan kerja yang melakukan pengadaan.
3). Direktur utama/pimpinan perusahaan; Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan
yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya; Kepala
cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik;
Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama.
4). Sesuai akta pendirian/perubahannya, nomor..
tanggal
.... dari
notaris.., atau surat kuasa dari (pejabat yang berwenang sesuai
akta pendirian perusahaan/perubahannya) nomor. tanggal .
5). Diisi apabila yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya.
6). Kabupaten/Kota sesuai domisili penyedia pekerjaan konstruksi.
7). Kondisi peralatan saat ini dalam persentase.
8). Milik sendiri/sewa beli/sewa.
9). Nilai paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang pekerjaan yang sejenis dalam kurun
waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir.
10). Tanggal selesai
(PHO).
menurut kontrak dan tanggal selesai menurut berita acara serah terima
BAB III
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Pengadaan . 1)
Satuan Kerja/Pejabat Pembuat Komitmen 2)
Kementerian Pekerjaan Umum
Tahun anggaran ..
...............................
Jabatan
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3)
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/FIRMA/KOPERASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat
: ...............................
No. Telepon/Fax
: ...............................
: ...............................
a. Data Administrasi
1. Umum
1.
Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi)
2.
Status (PT/CV/Firma/
Koperasi)
3.
Alamat (PT/CV/Firma/Koperasi)
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
:
:
:
:
4.
:
:
:
:
Pusat
Cabang
5)
: No.. tanggal ..
: s.d. tanggal .20.
: Pemda Kabupaten/Kota ..6)
2.
:
:
:
:
:
:
d. Pengurus Perusahaan
Komisaris (untuk PT)
NO.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam
Perusahaan
NO.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam
Perusahaan
e. Data Keuangan
1.
2.
Nama
No. KTP
Alamat
Persentase
Pajak
f. Data Personalia
Tenaga ahli/teknis
No.
Nama
Tgl/bln/thn
lahir
Pendidikan
Jabatan dalam
Proyek
Pengalaman Kerja
(tahun)
Profesi/keahlian Sertifikat/Ijazah
7
g. Data Peralatan
No.
Jenis Peralatan
Jumlah
Kapasitas
Tahun
pembuatan
Kondisi
7)
Lokasi
Sekarang
Bukti Kepemilikan
8)
Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada
waktu diperlukan.
6
No.
Nama Paket
Pekerjaan
2
Bidang/
Sub Bidang
Pekerjaan
3
Lokasi
Kontrak
Tanggal Selesai
Menurut 10)
No /
Tanggal
Nilai
(Rp.)
Kontrak
BA. Serah
Terima
10
No.
Bidang Pekerjaan
Sub Bidang
Pekerjaan
3
Lokasi
4
Kontrak
No /
Tanggal
7
Progres Terakhir
Nilai
(Rp.)
8
Tanggal
9
Prestasi
Kerja (%)
10
j. Dukungan Keuangan
Surat keterangan dukungan keuangan dari bank:
Nomor
Tanggal
Nama Bank
Nilai
:
:
:
: Rp. ..(terbilang..)
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu tertentu dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
, . 20
PT/CV/Firma/Koperasi ..
MATERAI
Rp.6000,-
(Nama Jelas)
Jabatan
BAB IV
INSTRUKSI KEPADA PESERTA KUALIFIKASI
Instruksi Kepada Peserta Kualifikasi ini disusun agar dapat digunakan oleh peserta
dalam menyiapkan formulir isian kualifikasi.
1. DEFINISI
1.1.
Dalam instruksi kepada peserta ini digunakan istilahistilah dan singkatan-singkatan sebagai berikut:
a. Pekerjaan Konstruksi adalah seluruh pekerjaan
yang
berhubungan
dengan
pelaksanaan
konstruksi bangunan atau pembuatan wujud fisik
lainnya.
b. Kemitraan adalah kerjasama usaha antara
penyedia barang/jasa nasional maupun dengan
asing yang masing-masing pihak mempunyai hak,
kewajiban dan tanggung jawab yang jelas
berdasarkan
kesepakatan
bersama
yang
dituangkan dalam perjanjian tertulis. Kerjasama
usaha tersebut dapat dinamakan konsorsium atau
joint venture atau sebutan lainnya sepanjang tidak
dimaksudkan untuk membentuk suatu badan
hukum baru dan mengalihkan tanggung jawab
masing-masing
anggota
kerjasama
usaha
kepada badan hukum tersebut;
c. ULP/Panitia Pengadaan adalah
tim yang
memiliki
Sertifikat
Keahlian
Pengadaan
Barang/Jasa yang bertanggung jawab atas
pemilihan penyedia Barang/jasa.
d. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) adalah
pejabat
yang
bertanggung
jawab
atas
pelaksanaan Pengadaan Barang/jasa.
2. LINGKUP
2.1. ULP/Panitia
PEKERJAAN
KUALIFIKASI
3. SUMBER DANA
3.1.
4. PESERTA YANG
DAPAT
MENGIKUTI
KUALIFIKASI
4.4.
4.5.
10
5. PENGADAAN
5.1.
6.1.
6.2.
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
BATAL ATAU
GAGAL
6. BIAYA
MENGIKUTI
PRAKUALIFIKASI
7. PENDAFTARAN
PESERTA
11
8. PENGAMBILAN
DOKUMEN
KUALIFIKASI
9. LARANGAN
KORUPSI,
KOLUSI, DAN
NEPOTISME
(KKN) SERTA
PENIPUAN
8.1.
8.2.
8.3.
9.1.
10. SATU
DOKUMEN
ISIAN
KUALIFIKASI
TIAP PESERTA
sebagai
anggota
suatu
kemitraan
hanya
diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen
Isian Kualifikasi.
11.1. Dokumen Kualifikasi terdiri dari:
11. DOKUMEN
KUALIFIKASI
Bab I
Pengumuman
Prakualifikasi
Pelelangan
Umum
11.2. Peserta
12. BAHASA
DAN
HUKUM
13. ADENDUM
DOKUMEN
KUALIFIKASI
12.1. Isian
14. BERLAKUNYA
KUALIFIKASI
15. BIAYA
KUALIFIKASI
16. DOKUMEN
ISIAN
KUALIFIKASI
a. Pakta integritas
b. Formulir Isian Kualifikasi;
16.2. Peserta
atau
menyertakan
dokumen
melebihi
disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi.
17. JUMLAH,
SAMPUL, DAN
PENANDAAN
DOKUMEN
ISIAN
KUALIFIKASI
yang
14
18. PEMASUKAN
DOKUMEN
ISIAN
KUALIFIKASI
19. DOKUMEN
ISIAN
KUALIFIKASI
TERLAMBAT
20. KERAHASIAAN
PROSES
21. PERSYARATAN
KUALIFIKASI
21.1. Semua
DOKUMEN
KUALIFIKASI
22.1. Peserta
DOKUMEN
KUALIFIKASI
23.1. Peserta
EVALUASI
KUALIFIKASI
apabila:
a. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:
1). direktur utama/pimpinan perusahaan;
2). penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akte pendirian atau
perubahannya;
3). kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
otentik; atau
4). pejabat yang menurut perjanjian kerja sama
berhak mewakili perusahaan yang bekerja
sama.
b. memiliki izin usaha pekerjaan konstruksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, kecuali
peserta perorangan;
c. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis
bahwa perusahaan yang bersangkutan dan
manajemennya
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya;
d. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
usahanya atau peserta perorangan tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
17
NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada subbidang pekerjaan yang sejenis dalam 10
(sepuluh) tahun terakhir.
18
total HPS;
4). Pengalaman
19
KUALIFIKASI
25.1. Pembuktian
Pengadaan
melakukan
klarifikasi
dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila
diperlukan.
25.4. Apabila
26. PENETAPAN
HASIL
KUALIFIKASI
HASIL
KUALIFIKASI
28. SANGGAHAN
KUALIFIKASI
27.1. ULP/Panitia
28.4. Tidak
ada sanggahan
prakualifikasi.
banding
dalam
proses
20
BAB V
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
1. LINGKUP
PEKERJAAN
KUALIFIKASI
2.1
ULP/Panitia Pengadaan:
[diisi nama ULP/Panitia Pengadaan yang mengadakan proses
prakualifikasi bukan nama orang,
contoh:
ULP/Panitia
Pengadaan
Pengkajian
/
Penyusunan/
Penyempurnaan Peraturan Perundang-undangan]
3.1
3. PESERTA YANG
DAPAT
MENGIKUTI
PEMILIHAN
4.1
4. PENGAMBILAN
DOKUMEN
KUALIFIKASI
8.2
: . s/d............
Tanggal
18.1 Pemasukan
dokumen
dilaksanakan mulai:
isian
kualifikasi
Hari
: . s/d............
Tanggal
: ................ s/d............
akan
contoh:
ULP/Panitia
Pengadaan
Pengkajian
/
Penyempurnaan Peraturan Perundang-undangan]
Penyusunan/
22
BAB VI
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan................1) pada
kantor/satuan kerja........................2), dengan ini menyatakan bahwa saya:
1.
2.
3.
Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
, 20
Penyedia barang/jasa
..................................................
(Nama Jelas dan Jabatan)
1). Diisi nama paket pekerjaan yang dilelangkan.
2). Diisi nama Satuan Kerja yang melakukan pengadaan.
23
BAB VII
TATA CARA EVALUASI
1. Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap semua peserta sesuai dengan ketentuan
Dokumen Kualifikasi.
2. Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur.
3. Peserta dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi, apabila:
a.
b.
memiliki izin usaha pekerjaan konstruksi sesuai dengan peraturan perundangundangan, kecuali peserta perorangan;
c.
d.
salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta
perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam;
e.
memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir
(SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila
ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak)
paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);
f.
memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu
4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak;
g.
memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sejenis untuk usaha non
kecil dan kemampuan pada bidang pekerjaan yang sejenis untuk usaha kecil;
h.
i.
j.
24
k.
memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas
yang setara, hanya untuk usaha non kecil, dengan ketentuan:
1). KD = 3 NPt
NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub-bidang pekerjaan yang sejenis dalam
10 (sepuluh) tahun terakhir.
2). Dalam hal kemitraan yang diperhitungkan adalah KD dari perusahaan yang
mewakili kemitraan;
3). KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS;
4). Pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan, nilai kontrak dan
o.
memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat dijangkau dengan jasa pengiriman; dan
p.
25
4.
Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka dilakukan klarifikasi
secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi formulir isian kualifikasi.
5.
Apabila tidak ada yang lulus evaluasi kualifikasi, maka lelang dinyatakan gagal.
6.
7.
Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta
salinannya.
8.
9.
Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan data tidak benar atau pemalsuan data,
maka peserta digugurkan, badan usaha dan pengurus atau peserta perorangan
dimasukkan dalam Daftar Hitam.
26