SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI ANAK DIDIK KB AL HIKMAH

KEC. BEJI KAB. PASURUAN

TENTANG PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : …….……………………………………………………
Alamat : ..………………………………………………………...
Nomor Telepon : ..………………………………………………………...

Selaku Orang Tua/Wali Anak Didik dari :

Nama : ….……………………………………………………..

Tempat/ Tanggal Lahir : ….……………………………………………………..

Kelompok : .………………………………………………………..

Dengan ini saya menyetujui atau tidak menyetujui (Coret salah satu sesuai dengan pilihannya) :

1. Adanya pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka secara terbatas yang diselenggarakan di

KB AL HIKMAH Desa Gajahbendo.

2. Selaku Orang Tua / Wali Anak Didik, saya mengijinkan anak saya sebagaimana tersebut
di atas untuk mengikuti pembelajaran tatap muka secara terbatas di sekolah.

3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang ditetapkan
oleh lembaga dalam rangka menciptakan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh
warga sekolah KB AL HIKMAH Desa Gajahbendo.

4. Saya berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku Orang Tua / Wali
Anak Didik dalam rangka ikut mendukung pelaksanaan pembelajaran tatap muka secara
terbatas yang aman bagi seluruh warga sekolah KB AL HIKMAH Desa Gajahbendo.

5. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan lembaga dan Dinas Pendidikan Kab. Pasuruan
dalam rangka ikut mensukseskan pembelajaran tatap muka secara terbatas yang aman bagi
seluruh warga sekolah KB AL HIKMAH Desa Gajahbendo.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Beji, 16 Agustus 2021

Orang Tua / Wali Anak Didik

( ……………………………… )