Anda di halaman 1dari 1

KARTU VAKSINASI COVID-19

No. Tiket Nama : No. NIK :


Lengkap :
Tanggal Lahir :
No.HP :
Alamat :
Lokasi Menerima : PUSKESMAS PASAR BARU - 10250108

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Vaksinasi Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Keterangan

CoronaVac PUSKESMAS PASAR BARU - 10250108 DOSIS ke

Anda mungkin juga menyukai