PEMERINTAH PROVINSI BALI

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Jln. Hayam Wuruk No. 152 Telp. (0361) 223462, Fax (0361) 224074
Email : admin.bandiklat@baliprov.go.id
DENPASAR BALI 80234

Nomor : 893.2/10783/PKMF/BPSDM Denpasar, 13 September 2019

Sifat : Biasa Kepada
Lampiran : 3 (tiga) lampir Yth. 1. Kepala BKPSDM Kabupaten
Karangasem
Hal : Pemanggilan Calon Peserta
Pelatihan Dasar CPNS 2. Kepala BKPSDM Kota Denpasar
3. Kepala Pusbindiklat BPPT RI
di –
Tempat

Dalam rangka pengembangan kompetensi CPNS secara terintegrasi, Badan

Pengembangan Sumber Daya Manusia akan melaksanakan kegiatan Pelatihan Dasar CPNS
Tahun 2019. Kegiatan Pelatihan Dasar CPNS Golongan II Angkatan III Tahun 2019 akan
dilaksanakan pada tanggal 19 September 2019 sampai dengan 7 Desember 2019.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas kami mohon saudara untuk menugaskan
24 (dua puluh empat) CPNS Golongan II di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Karangasem. Pembelajaran dilakukan di Kampus I BPSDM Provinsi Bali (on campus I), di
Instansi peserta masing-masing (off campus) dan di Kampus II BPSDM Provinsi Bali (on
campus II) sesuai dengan jadwal terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon dapat disampaikan hal-hal
sebagai berikut:
1. Peserta wajib tinggal di asrama selama pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS
2. Peserta agar melapor dan langsung masuk asrama pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 19 September 2019
Waktu : 13.00 Wita
Tempat : Front Office Kampus I BPSDM Provinsi Bali
Jl. Hayam Wuruk No. 152 Denpasar
Acara : Registrasi dan Pengarahan Teknis Pelatihan Dasar CPNS
Pakaian : Pakaian Diklat Lengkap (baju putih lengan panjang dan celana bagi
peserta pria dan rok bagi peserta wanita, sepatu kerja warna hitam, ikat
pinggang KORPRI, lencana KORPRI, dasi hitam (pria dasi panjang dan
wanita dasi kupu-kupu) dan kaos kaki hitam (wanita di atas mata kaki
dan pria ¾).
3. Pembukaan Pelatihan Dasar CPNS dilaksanakan pada tanggal 20 September 2019 di
BPSDM Provinsi Bali dengan menggunakan pakaian adat bali (kemeja/kebaya putih)
4. Untuk transportasi peserta saat upacara pembukaan dari Kampus I BPSDM Provinsi
Bali akan difasilitasi oleh panitia penyelenggara.
5. Peserta agar membawa:
a. Pakaian secukupnya termasuk pakaian olahraga, seragam belajar sehari-hari (baju
putih lengan panjang dan celana bagi peserta pria dan rok bagi peserta wanita),
sepatu olahraga, sepatu kerja warna hitam, ikat pinggang KORPRI, lencana
KORPRI serta dasi hitam (pria dasi panjang dan wanita dasi kupu-kupu) dan Kaos
Kaki Hitam (wanita di atas mata kaki dan pria ¾).
b. Persyaratan dokumen yang diserahkan langsung pada saat melapor (tanggal 19
September 2019) sebagai berikut:
1) Keputusan tentang pengangkatan sebagai CPNS;
2) Pernyataan melaksanakan tugas dari PPK Instansi Pemerintah asal Peserta;
3) Keterangan sehat dari dokter pemerintah;
4) Penugasan dari PPK Instansi Pemerintah asal peserta;
5) Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS (format terlampir); dan
6) Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan pas foto ukuran 2 x 3
sebanyak 1 (satu) lembar, dengan latar belakang merah pakaian formal
(memakai pakaian putih dengan dasi panjang untuk pria dan pakaian putih
dengan dasi kupu-kupu untuk wanita.

6. Potongan rambut peserta pria 012 dan untuk peserta wanita disanggul sederhana
7. Peserta diwajibkan membawa laptop untuk kelancaran proses pembelajaran
8. Karena keterbatasan tempat parkir kendaraan di Kampus I BPSDM Provinsi Bali,
peserta dilarang membawa kendaraan roda empat.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

KEPALA BADAN PENGEMBANGAN

Paraf Hirarki SUMBER DAYA MANUSIA
Pejabat PROVINSI BALI,
Es. III
Pejabat
Es. IV
DR. IDA BAGUS SEDHAWA, SE., M.SI
Pembina Utama Madya
NIP. 19591231 198703 1 160
 Lampiran I Surat Kepala BPSDM Provinsi Bali
Nomor : 893.2/9783/PKMF/BPSDM
Tanggal : 13 September 2019

DAFTAR JUMLAH PESERTA

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II ANGKATAN III TAHUN 2019

NO. ANGKATAN ASAL PESERTA JUMLAH PESERTA

1. LI Tahun 2019 1. Kabupaten Karangasem 24 Orang

2. Kota Denpasar 13 Orang

3. Kepala Pusbindiklat
3 Orang
BPPT RI
 Lampiran II Surat Kepala BPSDM Provinsi Bali
Nomor : 893.2/9783/PKMF/BPSDM
Tanggal : 13 September 2019

Pelatihan Dasar CPNS dilaksanakan dengan tahapan sebagai berikut:

NO. TAHAP WAKTU TEMPAT

Kampus I
19 September s.d. 10 Oktober
1. On campus I BPSDM Provinsi
2019
Bali

11 Oktober s.d. 17 Nopember

2. Off campus Instansi peserta
2019

Kampus II
18 Nopember s.d. 20 Nopember
3. On campus II BPSDM
2019
Provinsi Bali
 Lampiran III Surat Kepala BPSDM Provinsi Bali
Nomor : 893.2/9783/PKMF/BPSDM
Tanggal : 13 September 2019

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan pesyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS pada
Badan Pengembagan Sumber Daya Manusia Provinsi Bali Angkatan xx* Tahun 2019, Saya yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………

(dengan gelar)

NIP : …………………………………………………………………………………

Instansi : …………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan
kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaaan
dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...diisi nama kota, tanggal bulan tahun

Yang menyatakan

Meterai
Rp. 6.000,-

...diisi nama jelas...

Keterangan :
1. Diisikan dengan huruf kapital.
2. * diisi sesuai dengan angkatan