KARTU DATA PASIEN

NAMA :

UMUR :

JENIS KELAMIN : PRIA/ WANITA

ALAMAT :

PEKERJAAN :

I. PENGAMATAN (WANG 望)

1. Keadaan jiwa (Shen)

a. Semangat : aktif/ pasif
b. Sinar mata : berbinar, fokus atau sayu
c. Ekspresi umum : gembira sedih, kuatir, takut, marah berfikir, tenang
d. Kesadaran : Sadar/tidak

2. Ekspresi Muka/Se
a. Warna kulit : Merah=panas; pucat kuning= sindrom lembab; pucat putih=
sindrom dingin; hitam=sindrom dingin
b. Kesegaran : segar ceria/layu

3. Xing Tai
a. Bentuk tubuh : atletis, kurus, sedang, gemuk
b. Posisi tubuh : tegak/bungkuk/ miring kesamping
c. Gerak – gerik : lincah/kaku
d. Rambut : rontok/ tidak rontok, kusam/bercahaya
e. Kulit : kering/ lembab
f. Keringat : berkeringat/tidak
g. Mata : Sayu/ bersinar/ warna
h. Hidung : warna cairan
 i. Telinga : berair/tidak
j. Mulut /bibir: kering /tidak pecah; warna
k. Lidah : selaput lidah: tebal/tipis; warna; basah kering
Otot lidah : bentuk(tebal/tipis); warnanya; gerakannya

II. PENDENGARAN Dan PENCIUMAN (WEN 闻)

1. Pendengaran
a. Suara bicara : keras/lemah
b. Suara nafas : ada sesak/tidak
c. Suara batuk : ada/tidak batuk
d. Berdahak : warna (putih/kuning)
2. Pembauan
a. Bau mulut : ada/tidak
b. Bau keringat : ada/tidak
c. Bau reak : ada/tidak
d. Bau Urin : ada/tidak
e. Bau Tinja ; ada/tidak

III. WAWANCARA (WEN 问)

1. Keluhan utama :
2. Keluhan tambahan :
3. Riwayat penyakit terdahulu :
4. Riwayat penyakit sekarang :
5. Hal – hal umum
a. Suka panas/ dingin :
b. Keringat :
c. Keluhan bagian tubuh :
d. Buang air besar : sembelit/tidak; frekwensinya
e. Buang air kecil : warna, frekwensi, volum
f. Kebiasaan makan & minum :
g. Tidur :
 h. Dada/ perut/ anggota tubuh :
i. Pendengaran : berdengung/ tidak; tuli
j. Rasa haus :
k. Penyakit yang pernah di derita :
l. Khusus wanita dan anak – anak :
Wanita: Kapan mulai haid, siklusnya, warna darah, riwayat melahirkan, dll.

Anak-anak: masa kehamilan, saat kelahiran, dll

6. Hal – hal khusus

a. Paru :
b. Usus besar :
c. Lambung :
d. Limpa :
e. Jantung :
f. Usus kecil :
g. Kandung kemih :
h. Ginjal :
i. Pericardium :
j. Hati :
k. Sanjiao :
l. Kandung empedu :

IV. PERABAAN (CIE 切)

a. Daerah Keluhan: nyeri tekan/enak tekan ; Tidak ada ketegangan otot; Tidak ada
benjolan; Tidak ada perbedaan suhu
b. Titik akupunktur: Mu depan, Shu belakang; titik Yuan
c. Nadi :
UMUM : tenggelam/mengambang; cepat/lambat; lemah /kuat
KHUSUS :
Kanan Kiri
Luar Dalam Luar Dalam
CUN SI HT LI LU
 KUAN GB LR ST SP
CE BL KI PC SJ/TE/TH

V. DIAGNOSA/ KESIMPULAN
1. Keluhan utama :
2. Letak gangguan : Kelainan organ / meridian
3. Jenis kelainan : Ekses/Defisien
4. Sifat kelainan : Panas/Dingin
5. Penyebab penyakit :
6. Kesimpulan : Keluhan utama + Penyebabnya + letakn dan sifatnya

VI. TERAPI/ PENGOBATAN

1. Pemilihan Alat : Jarum, Moksa
2. Pemilihan Titik : Titik causal
Titik symptom
Titik tambahan
3. Cara Manipulasi : Sedasi/ Tonifikasi
4. Jadwal terapi :
5. Anjuran :

Jakarta.....................
Pemeriksa

______________