YAYASAN PEMBINA PENDIDIKAN INDONESIA WIDYAGAMA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

WIDYAGAMA HUSADA
SK MENDIKNAS RI NOMOR 130/D/0/2007
D-3 Kebidanan * S-1 Kesehatan Lingkungan * Pendidikan Profesi Ners

FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM

STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

1 Nama : Mentari Agatha Rifmi

2 NIM : 200714901307
3 Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 26 November 1998
4 Jenis Kelamin : Perempuan
3 Program Studi : Profesi Ners
4 Agama : Kristen
5 Judul Skripsi :

6 Alamat : Jalan Raya Tirtomarto, RT/RW : 02/01, Kecamatan

Ampelgading, Kabupaten Malang
7 No Telp./Hp : 082230165060

Malang, 25 Agustus 2021

Petugas Pendaftaran

Dr. Muntaha, SS., M.Pd. I

Lampiran:
1. Form persyaratan bebas tanggungan
Foto 3x4
Catatan: Latar Merah
1. Form pendaftaran peserta yudisium prodi S1 Ilmu Keperawatan diserahkan kepada petugas pendaftaran
besera form bebas tanggungan paling lambat hari/tanggal: Jumat, 27 Agustus 2021 jam 16.00 WIB.
2. Profesi ners tanpa mengisi Judul Skripsi

Kampus B Jl. Taman Borobudur Indah 3A Malang

Kampus A Jl. Sudimoro 16, Malang
Jawa Timur, Telp : (0341) 406150 Fax : (0341) 471277
Website : www.widyagamahusada.ac.id
 YAYASAN PEMBINA PENDIDIKAN INDONESIA WIDYAGAMA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
WIDYAGAMA HUSADA
SK MENDIKNAS RI NOMOR 130/D/0/2007
D-3 Kebidanan * S-1 Kesehatan Lingkungan * Pendidikan Profesi Ners

Lampiran Form

FORMULIR
BEBAS TANGGUNGAN YUDISIUM
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

1. Nama : Mentari Agatha Rifmi HP: 082230165060

2. NIM : 200714901307
3. Program Studi : Profesi Ners
NO SYARAT PETUGAS TANGGAL PARAF
1 Mengumpulkan LOA (khusus untuk Prodi keperawatan dan Prodi
kesling)
2 a. Telah mengumpulkan berkas untuk penyusunan SKPI Dosen PA 26 -08-2021
b. Lulus seluruh kompetensi (ujian praktek, PKK)
c. Lulus semua departemen untuk Profesi Ners

3 Bebas Peminjaman Alat – alat Bag. Lab. 26-08-2021

4 a. Bebas Peminjaman Buku perpustakaan Bag.

b. Telah mengumpulkan hardcopy dan softcopy tugas alhir/skripsi perpustakaan 25-08-2021
lengkap dengan ttd penguji
5 Lunas Administrasi Keuangan Bag.keuangan 27-08-2021

6 Pengecekan data di PDPT Bag. PDPT 26-08-2021

7 Pengecekan Administrasi akademik Bag. Akademik 25-08-21

S1 Ilmu Keperawatan
a. Telah menempuh semua mata kuliah
b. Nilai D maksimal 5% dari total sks yang telah ditempuh
c. Tidak ada nilai E dan IPK 2,5
d. Telah mengumpulkan passfoto untuk Ijasah saat maju ujian
proposal
e. Telah mengumpulkan fotokopi ijazah terakhir
Profesi Ners
Menempuh semua departemen dengan IPK >3.00

Malang, 27 Agustus 2021

Mengetahui Mahasiswa Yang bersangkutan
Ketua Program Studi

Mentari Agatha Rifmi

Kampus B Jl. Taman Borobudur Indah 3A Malang
Kampus A Jl. Sudimoro 16, Malang
Jawa Timur, Telp : (0341) 406150 Fax : (0341) 471277
Website : www.widyagamahusada.ac.id