SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harlisiati
Tempat dan Tanggal Lahir : Batu Penyu,09 Oktober 1981
Agama : Islam
Alamat : Dsn KundorbRt 018 Desa Batu Penyu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah kehilangan

barang berupa BPKB motor saat perjalanan dari rumah ke di desa Batu Penyu
menuju Gantung dengan nomor polisi BN 6791 BI, merek/type V 110 ZHE,
WARNA BIRU dan STNK terlampir.

Untuk itu kami mohon kerjasamanya kepada yang Terhormat kepala Bank
Sumsel untuk bisa membuatkan surat keterangan atas hal tersebut, guna
melengkapi salah satu persyaratan untuk pembuatan surat kehilangan di
Kapolres Belitung Timur.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.

Batu Penyu, 14 Juli 2021

Pemohon

(HARLISIATI)