SAK EDIT Perlembar

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
(SDKI) Hasil (SLKI) (SIKI)
Nyeri akut D.0077 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri I.08238
Definisi: Pengalaman sensorik intervensi selama . . . x 24 Observasi
atau emosional yang berkaitan jam, maka tingkat nyeri □ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan kerusakan jaringan menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
actual atau fungsional dengan hasil: □ Identifikasi skala nyeri
onset mendadak atau lambat Tingkat Nyeri L.08066 □ Identifikasi respon nonverbal nyeri
dan berintensitas ringan hingga □ Keluhan (skala) □ Identifikasi faktor yang memperberat dan
berat yang berlangsung kurang nyeri menurun memperingan nyeri
dari 3 bulan. □ (Tampak) meringis □ Monitor efek samping penggunaan analgesik
Nyeri akut berhubungan menurun Terapeutik
dengan □ Sikap protektif □ Berikan terapi nonfarmakologis (mis.
□ agen pencedera fisiologis menurun hypnosis, kompres hangat/dingin, akupresur,
□ agen pencedeera kimiawi □ Gelisah menurun pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
□ agen pencedera fisik □ Kesulitan tidur terbimbing, terapi bermain)
Yang ditandai dengan: menurun □ Kontrol lingkungan (mis. suhu ruangan,
Subjektif: □ Frekuensi nadi pencahayaan, kebisingan)
□ Mengeluh nyeri membaik □ Fasilitasi istirahat dan tidur
Objektif: □ Pola napas Edukasi
□ Tampak meringis membaik □ Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
□ Bersikap protektif (misal □ Tekanan darah □ Jelaskan strategi meredam nyeri
waspada, menghindari membaik □ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
nyeri) Kontrol Nyeri L.08063 □ Anjurkan menggunakan analgesik secara
□ Gelisah □ Melaporkan nyeri tepat
□ Frekuensi nadi meningkat terkontrol □ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
□ Sulit tidur meningkat mengurangi nyeri
□ TD meningkat □ Kemampuan Kolaborasi
□ Pola nafas berubah mengenali onset □ Pemberian analgesik, jika perlu
□ Nafsu makan berubah nyeri meningkat Terapi relaksasi I.09326
□ Proses berpikir terganggu □ Kemampuan Observasi
□ Menarik diri mengenali □ Identifikasi teknik relaksasi yang efektif
□ Berfokus pada diri sendiri penyebab nyeri digunakan
meningkat □ Monitor respon pasien terhadap relaksasi
□ Kemampuan Terapeutik
menggunakan □ Ciptakan lingkungan yang tenang dan
teknik non- nyaman, jika memungkinkan
farmakologis □ Gunakan pakaian longgar
meningkat □ Gunakan suara lembut dengan irama lambat
Penyembuhan Luka dan berirama
L.14130 Edukasi
□ Penyatuan kulit □ Jelaskan tujuan dan manfaat dari relaksasi
meningkat yang dilakukan (mis. hypnobirthing, relaksasi
□ Penyatuan tepi nafas dalam, relaksasi otot progresif, imajinasi
luka meningkat terbimbing)
□ Jaringan granulasi □ Anjurkan mengambil posisi nyaman, rileks
meningkat dan merasakan sensasi rileksasi yang dipilih
□ Edema pada sisi □ Anjurkan untuk sering mengulangi tekhnik
luka menurun yang dipilih
□ Peradangan luka □ Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
menurun (mis. hypnobirthing, relaksasi nafas dalam,
□ Nyeri menurun relaksasi otot progresif, imajinasi terbimbing)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Pemberian Analgesik I.08243
Observasi
□ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
□ Identifikasi riwayat alergi obat
□ Identifikais kesesuaian jenis analgesik
□ Monitor efektifitas analgesic
Terapeutik
□ Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
mengoptimalkan respon pasien
□ Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesic dan dan efek yang diinginkan
Edukasi
□ Jelaskan efektifitas terapi dan efek samping
obat
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik sesuai indikasi
Perawatan Kenyaman I.08245
Observasi
□ Identifikasi pemahaman tentang kondisi,
situasi dan perasaannya
□ Identifikasi masalah emosional dan spiritual
Terapeutik
□ Berikan posisi yang nyaman
□ Berikan kompres dingin atau hangat
□ Ciptakan lingkungan yang nyaman
□ Berikan pemijatan
□ Berikan terapi hypnosis
□ Dukung keluarga untuk untuk terlibat dalam
terapi perawatan
Edukasi
□ Jelaskan tentang kondisi dan dan pilihan
terapi atau pengobatan
□ Ajarkan terapi relaksasi
□ Ajarkan latihan pernafasan
□ Ajarkan tekhnik distraksi dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian analgesic, antihistamin
jika perlu
Rencana Asuhan Keperawatan lainnya:
□
Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan
Waktu & Tanggal Teratasi :

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Ketidaknyamanan pasca Setelah dilakukan Perawatan pascapersalinan I.07225
partum D.0075 intervensi selama . . . x 24 Observasi
Definisi: perasaan tidak nyaman jam, maka status □ Monitor tanda-tanda vital
berhubungan dengan kondisi kenyamanan □ Monitor keadaan lokia (warna, jumlah, baud
setelah melahirkan pascapartum meningkat an bekuan)
Ketidaknyamanan pasca dengan kriteria hasil: □ Periksa perineum atau robekan (kemerahan,
partum berhubungan dengan Status Kenyamanan edema, ekimosis, pengeluaran, penyatuan dan
Pascapartum L.07061 jahitan)
Ketidaknyamanan pasca □ Keluhan tidak □ Monitor nyeri
partum berhubungan dengan nyaman menurun □ Monitor status pencernaan
□ Trauma perineum selama □ (Tampak) meringis □ Monitor tanda Homan (Homan sign)
persalinan dan kelahiran menurun □ Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi
□ Involusi uterus, proses □ Luka episiotomy □ Identifikasi masalah adaptasi psikologis ibu
pengembalian ukuran membaik postpartum
rahim □ Kontraksi uterus Terapeutik
□ Pembengkakan payudara terkontrol □ Kosongkan kandung kemih sebelum
□ Kekurangan dukungan Tingkat Nyeri L.08066 pemeriksaan
keluarga dan nakes □ Keluhan (skala) □ Masase fundus sampai kontraksi kuat, jika
□ Ketidaktepatan posisi nyeri menurun perlu
□ Factor budaya □ (Tampak) meringis □ Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini
Yang ditandai dengan: menurun □ Berikan kenyamanan pada ibu
Subjektif: □ Sikap protektif □ Fasilitasi ibu berkemih secara normal
□ Mengeluh tidak nyaman menurun □ Diskusikan kebutuhan aktifitas dan istirahat
Objektif: □ Gelisah menurun selama masa postpartum
□ Tampak meringis □ Kesulitan tidur □ Diskusikan seksualitas dan alat kontrasepsi
□ Terdapat kontraksi uterus menurun Edukasi
□ Luka :nalgesic: □ Frekuensi nadi □ Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan
□ Payudara bengkak membaik keluarga
□ Tekanan darah meningkat □ Pola napas □ Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi
□ Frekuensi nadi meningkat membaik secara rutin
□ Berkeringat berlebihan □ Tekanan darah □ Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat
□ Menangis atau membaik □ Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara non-
Kontrol Nyeri L.08063 farmakologis
□ Melaporkan nyeri Kolaborasi
terkontrol □ Kolaborasi pemberian terapi analgesik
meningkat
□ Kemampuan Perawatan Pasca Seksio Sesario I.14567
mengenali onset Observasi
nyeri meningkat □ Identifikasi riwayat kehamilan dan persalinan
□ Kemampuan □ Monitor tanda-tanda vital ibu
mengenali □ Monitor respon fisiologis (nyeri, perubahan
penyebab nyeri uterus, kepatenan jalan napas dan lokia)
meningkat □ Monitor kondisi luka dan balutan
□ Kemampuan Terapeutik
menggunakan □ Diskusikan perasaan, pertanyaan dan
teknik non- perhatian pasien terkait pembedahan
farmakologis □ Pindahkan pasien keruang rawat nifas
meningkat □ Motivasi mobilisasi dini 6 jam
□ Fasilitasi kontak kulit ke kulit dengan bayi
□ Berikan dukungan menyusui yang memadai,
jika memungkinkan
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Edukasi
□ Informasikan pada ibu dan keluarga tentang
kondisi ibu dan bayi
□ Ajarkan latihan ekstremitas, perubahan posisi,
batuk dan nafas dalam
□ Anjurkan ibu cara menyusui
□ Anjurkan ibu mengkonsumsi mulai TKTP
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian terapi analgesik
Manajemen Nyeri I.08238

Observasi
frekuensi, kualitas nyeri
□ Identifikasi skala nyeri
□ Identifikasi respon nonverbal nyeri
□ Identifikasi :nalge yang memperberat dan
memperingan nyeri
□ Monitor efek samping penggunaan n : algesic
Terapeutik
□ Berikan terapi nonfarmakologis (mis.
Hypnosis, kompres hangat/dingin, akupresur,
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, terapi bermain)
□ Kontrol lingkungan (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
□ Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
□ Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
□ Jelaskan strategi meredam nyeri
□ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
□ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
□ Pemberian analgesic, jika perlu
Terapi relaksasi I.09326

Observasi
□ Identifikasi teknik relaksasi yang efektif
digunakan
□ Monitor respon pasien terhadap relaksasi
Terapeutik
□ Ciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman, jika memungkinkan
□ Gunakan pakaian longgar
□ Gunakan suara lembut dengan irama lambat
dan berirama
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan manfaat dari relaksasi
(mis. hypnobirthing, relaksasi nafas dalam,
relaksasi otot progresif, imajinasi terbimbing)
□ Anjurkan mengambil posisi nyaman, rileks
dan merasakan sensasi rileksasi yang dipilih
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
□ Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
Observasi
frekuensi, kualitas nyeri
□ Identifikais kesesuaian jenis :nalgesic
Terapeutik
□ Tetapkan efektifitas analgesic untuk
Edukasi
obat
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian dosis dan jenis :nalgesic
sesuai indikasi
Perawatan Kenyaman I.08245
Observasi
□ Identifikasi pemahaman tentang kondisi,
situasi dan perasaannya
□ Identifikasi masalah emosional dan spiritual
Terapeutik
□ Berikan posisi yang nyaman
□ Berikan kompres dingin atau hangat
□ Ciptakan lingkungan yang nyaman
□ Berikan pemijatan
□ Berikan terapi hypnosis
□ Dukung keluarga untuk untuk terlibat dalam
terapi perawatan
Edukasi
□ Jelaskan tentang kondisi dan dan pilihan
terapi atau pengobatan
□ Ajarkan terapi relaksasi
□ Ajarkan latihan pernafasan
□ Ajarkan tekhnik distraksi dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian analgesic, antihistamin
jika perlu
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Nyeri melahirkan D.0079 Setelah dilakukan Perawatan persalinan I.07227
Definsi: penalaman sensorik intervensi selama . . . x 24 Observasi
dan emosional yang bervariasi jam, maka nyeri □ Monitor kondisi fisik dan psikologis pasien
dari yang menyenangkan melahirkan menurun □ Monitor kesejahteraan ibu (mis. tanda-tanda
sampai tidak tidak dengan kriteria hasil: vital, kontraksi: lama, frekuensi dan kekuatan)
menyenangkan yang Tingkat Nyeri L.08066 □ Monitor kesejahteraan janin (DJJ dan volume
berhubungan dengan □ Keluhan (skala) air ketuban)
persalinan nyeri menurun □ Monitor kemajuan persalinan (dorongan
□ (Tampak) meringis meneran, tekanan pada anus, perineum
Nyeri melahirkan berhubungan menurun menonjol dan vulva membuka)
dengan: □ Gelisah menurun □ Monitor kemajuan pembukaan (menggunakan
□ Dilatasi serviks □ Kesulitan tidur partograf saat fase aktif)
□ Pengeluaran janin menurun □ Monitor tingkat nyeri selama persalinan
Yang ditandai dengan: □ Frekuensi nadi □ Lakukan pemeriksaan Leofold
Subjektif: membaik Terapeutik
□ Mengeluh nyeri □ Pola napas □ Berikan metode alternative penghilang rasa
Objektif: membaik sakit (mis. hypnobirthing, masases,
□ Perineum terasa □ Tekanan darah aromaterapi, guide imagery)
tertekan membaik Edukasi
□ Ekspresi wajah Kontrol Nyeri L.08063 □ Jelaskan prosedur pertolongan persalinan
meringis □ Melaporkan nyeri □ Informasikan kemajuan persalinan
□ Berposisi meringankan terkontrol □ Ajarkan teknik relaksasi
nyeri meningkat □ Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemih
□ Uterus teraba □ Kemampuan □ Anjurkan ibu cukup nutrisi
membulat mengenali onset □ Ajarkan ibu mengenali tanda-tanda persalinan
□ Mual nyeri meningkat □ Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya
□ Nafsu makan □ Kemampuan persalinan
menurun/ meningkat mengenali Kolaborasi
□ TD meningkat penyebab nyeri □ Melaporkan kemajuan persalinan dengan
□ Frekuensi nadi meningkat dokter penanggung jawab pasien
meningkat □ Kemampuan Manajemen Nyeri I.08238
□ Ketegangan otot menggunakan Observasi
meningkat teknik non- □ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
□ Pola tidur berubah farmakologis frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
□ Fungsi berkemih meningkat □ Identifikasi skala nyeri
berubah Status Intrapartum □ Identifikasi respon nonverbal nyeri
□ Muntah L.07060 □ Monitor efek samping penggunaan analgesic
□ Focus pada diri sendiri □ Koping terhadap Terapeutik
ketidaknyamanan □ Berikan terapi nonfarmakologis (mis.
persalinan Hypnosis, kompres hangat/dingin, akupresur,
meningkat pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
□ Memanfaatkan terbimbing, terapi bermain)
teknik untuk □ Kontrol lingkungan (mis. Suhu, kebisingan)
memfasilitasi □ Fasilitasi istirahat dan tidur
persalinan Edukasi
meningkat □ Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
□ Dilatasi serviks □ Jelaskan strategi meredam nyeri
meningkat □ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
□ Perdarahan vagina □ Anjurkan menggunakan :nalgesic secara tepat
menurun □ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
□ Frekeunsi mengurangi nyeri
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
kontraksi uterus Kolaborasi
membaik □ Pemberian analgesic, jika perlu
□ Periode kontraksi Terapi relaksasi I.09326
uterus membaik Observasi
□ Intensitas □ Identifikasi teknik relaksasi yang efektif
kontraksi uterus digunakan
membaik □ Monitor respon pasien terhadap relaksasi
Terapeutik
□ Ciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman, jika memungkinkan
□ Gunakan pakaian longgar
□ Gunakan suara lembut dengan irama lambat
dan berirama
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan manfaat dari relaksasi
yang dilakukan (mis. hypnobirthing, relaksasi
nafas dalam, relaksasi otot progresif, imajinasi
terbimbing)
□ Anjurkan mengambil posisi nyaman, rileks
dan merasakan sensasi rileksasi yang dipilih
□ Anjurkan untuk sering mengulangi tekhnik
yang dipilih
□ Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(mis. hypnobirthing, relaksasi nafas dalam,
relaksasi otot progresif, imajinasi terbimbing)
Observasi
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Terapeutik
□ Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
Edukasi
obat
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesic sesuai indikasi
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Risiko Infeksi D.0142 Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi I.14539
Definisi: berisiko mengalami intervensi selama . . . x 24 Observasi
peningkatan terserang jam, maka risiko infeksi □ Monitor tanda gejala infeksi local dan sistemik
organisme patogenik menurun dengan kriteria Terapeutik
hasil: □ Lakukan kebersihan tangan sebelum dan
Risiko infeksi ditandai dengan: Tingkat Infeksi L.14137 sesudah kontak dengan pasien dan
□ Efek prosedur invasif □ Demam menurun lingkungan pasien
□ Penyakit kronis atau tidak ada □ Berikan perawatan kulit pada area luka
□ Malnutrisi □ Kemerahan □ Batasi jumlah pengunjung
□ Peningkatan paparan menurun Edukasi
organisme pathogen □ Nyeri menurun □ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
□ Ketidakakuatan □ Bengkak menurun □ Ajarkan kebersihan tangan dan etika batuk
pertahanan tubuh □ Kadar leukosit □ Ajarkan cara memeriksa luka operasi
primer membaik □ Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Kerusakan Integritas Kulit dan □ Anjurkan meningkatkan asupan cairan
integritas kulit Jaringan L.14125 Kolaborasi
- Ketuban pecah dini □ Kerusakan jaringan □ Pemberian antibiotik jika perlu
- Merokok menurun Perawatan Luka I.14564
□ Ketidakakuatan □ Kerusakan lapisan Observasi
pertahanan tubuh kulit menurun □ Periksa lokasi insisi adanya kemerahan,
sekunder □ Penyatuan jaringan bengkak atau tanda-tanda dehisen
- Penurunan Hb meningkat □ Monitotr karakteristik luka
- Imunisupresi □ Elastisitas kulit □ Monitor tanda-tanda infeksi
meningkat Terapeutik
□ Perfusi jaringan □ Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
meningkat □ Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
non-toksik sesuai kebutuhan
□ Usap area insisi dari area yang bersih menuju
area yang kurang bersih
□ Berikan salep yang sesuai
□ Pasang balutan pertahankan teknik steril
□ jadwalkan perubahan posisi sesuai kondisi
□ Berikan diet kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5 g/kg/BB/hari
Edukasi
□ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
□ Ajarkan meminimalkan tekanan pada insisi,
□ Anjurkan makan (TKTP)
□ Ajarkan perawatan luka mandiri
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian antibiotik
□

(……………………………….)
Defisit Perawatan Diri D.0109 Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri I.11352
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Definisi: tidak mampu intervensi selama . . . x 24 Observasi
melakukan atau menyelesaikan jam, maka perawatan diri □ Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
aktivitas perawatan diri meningkat dengan kriteria sesuai usia
hasil: □ Monitor tingkat kemandirian
Defisit Perawatan Diri Perawatan Diri L.11103 □ Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
berhubungan dengan: □ Kemampuan mandi diri, berpakaian, berhias, dan makan
□ Kelemahan meningkat Terapeutik
□ Gangguan □ Kemampuan □ Dampingi melakukan perawatan diri
musculoskeletal mengenakan □ Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
□ Penurunan pakaian meningkat mampu melakukan perawatan diri
motivasi/minat □ Kemampuan Edukasi
Yang ditandai dengan: makan meningkat □ Anjurkan melakukan perawatan diri secara
Subjektif: □ Kemampuan ke konsisten sesuai kemampuan
□ Mengeluh sulit toiliet (BAB/BAK) Perawatan Perinium I.07226
melakukan perawatan meningkat Observasi
diri □ Minat melakukan □ Inspeksi robekan perineum
Objektif: perawatan diri Terapeutik
□ Tidak mampu mandi meningkat □ Fasilitasi dalam membersihkan perineum
□ Tidak mampu □ Mempertahankan □ Pertahankan perineum tetap kering
mengenakan pakaian kebersihan diri □ Berikan posisi nyaman
□ Tidak mampu makan meningkat □ Fasilitasi menggunakan pembalut
□ Tidak mampu ke toilet Edukasi
□ Tidak mampu berhias □ Ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi
secara mandiri tanda abnormal pada perineum (mis. infeksi,
kemerahan, pengeluaran cairan yang
abnormal)
Kolaborasi
□ Pemberian antiinflamasi
□ Pemberian analgesik
□

(……………………………….)
Risiko Hipotermia Setelah dilakukan Manajemen Hipotermia I.14507
Perioperatif D.0141 intervensi selama . . . x 24 Observasi
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Definisi: Berisiko mengalami jam, maka risiko □ Monitor suhu tubuh
penurunan suhu tubuh dibawah hipotermia perioperatif □ Identifikasi penyebab hipotermia
36 derajat Celcius secara tiba- menurun dengan kriteria □ Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
tiba yang terjadi satu jam hasil: - Ringan: takipnea, menggigil, hipertensi,
sebelum pembedahan hingga Termoregulasi L.14134 - Sedang: aritmia, hipotensi reflex menurun
24 jam setelah pembedahan. □ Menggigil menurun - Berat: oliguria, reflex menghilang, asam-
□ Suhu tubuh basa abnormal
Risiko Hipotermia Perioperatif membaik Terapeutik
ditandai dengan: □ Suhu kulit □ Sediakan lingkungan yang hangat (suhu
□ Prosedur pembedahan membaik ruangan atau inkubator)
□ Kombinasi anastesi Pemulihan Pascabedah □ Ganti pakaian dana atau linen yang basah
regional dan umum L.14129 □ Lakukan penghangatan pasif (mis. selimut,
□ Skor ASA (American □ Kenyamanan menutup kepala & pakaian tebal)
Society of meningkat □ Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis.
Anatesiologist) >1 □ Mobilitas kompres hangat, selimut, metode kangguru)
□ Suhu lingkungan meningkat □ Lakukan penghangatan aktif internal (mis.
rendah □ Area luka operasi infus cairan hangat, oksigen hangat)
□ Transfer panas (mis. membaik Edukasi
volume tinggi infus □ Anjurkan makan/ minum hangat
yang tidak Perawatan Pascanastesi I.08238
dihangatkan, irigasi > 2 Observasi
liter yang tidak □ Monitor fungsi respirasi (kepatenan jalan
dihangatkan) nafas, frekuensi nafas dan saturasi oksigen
□ Monitor fungsi kardiovaskuler (frekuensi
nadi, tekanan darah dan EKG)
□ Monitor fungsi neurovaskuler (mis. pulsasi.
Motoric dan sensasi)
□ Monitor status mental (mis. tingkat kesdaran)
□ Monitor suhu tubuh
□ Monitor nyeri
□ Monitor status cairan
□ Monitor mual dan muntah
□ Monitor haluaran dan pengosongan urin
□ Monitor drainase dan perdarahan
Terapeutik
□ Hangatkan untuk mencegah hipotermia
□ Berikan oksigen
Edukasi
□ Latih tarik nafas dalam dan batuk
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian antiemetic
□ Kolaborasi pemberian meperidine untuk
pencegahan menggigil pasca anastesi

(……………………………….)
Intoleransi aktivitas D.0056 Setelah dilakukan Manajemen energy I.05178
Definisi: Ketidakcukupan energi intervensi selama . . . x 24 Observasi
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
untuk melakukan aktivitas jam, toleransi aktivitas □ Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
sehari hari meningkat dengan kriteria mengakibatkan kelelahan
hasil: □ Monitor kelelahan fisik dan emosional
Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas □ Monitor pola dan jam tidur
berhubungan dengan: L.05047 □ Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
□ Ketidakseimbangan □ Frekuensi nadi melakukan aktivitas
antara suplai dan dalam batas Terapeutik
kebutuhan oksigen normal □ Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
□ Tirah baring □ Saturasi oksigen stimulus
□ Kelemahan dalam batas □ Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
□ Imobilitas normal aktif
Yang ditandai dengan: □ Kemudahana □ Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Subjektif dalam melakukan □ Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
□ Mengeluh lelah aktivitas sehari- dapat berpindah atau berjalan
□ Dyspnea saat/setelah hari Edukasi
aktivitas □ Keluha lelah □ Anjurkan tirah baring
□ Merasa tidak nyaman menurun □ Anjurkan melakukan aktivitas secara
setelah aktivitas □ Frekensi bertahap
□ Merasa lemah pernafasan dalam □ Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
Objektif batas normal, saat dan gejala kelelahan tidak berkurang
□ Frekuensi jantung aktifiatas dan □ Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
meningkat >20% dari setelah aktifiatas, kelelahan
kondisi istirahat Kolaborasi
□ TD berubah >20% dari □ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
kondisi istirahat, meningkatkan asupan makanan
gambaran EKG aritmia
saat/setelah aktivitas, Terapi aktivitas I.05186
gambaran EKG iskemia, Observasi
sianosis □ Identifikasi deficit tingkat aktivitas
□ Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
□ Identifikasi sumberdaya untuk aktivitas yang
diinginkan
□ Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
□ Identifikasi makna aktivitas rutin
□ Monitor respon emosional, fisik, sosial, dan
spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
□ Fasilitasi fokus pada kemampuan
□ Sepakati komitmen untuk meningkatkan
frekuensi dan rentang aktivitas
□ Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
□ Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
□ Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
□ Fasilitasi aktivitas fisik rutin
□ Fasilitasi aktivitas fisik pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu, energy, atau
gerak
□ Fasilitasi aktivitas motoric untuk merelaksasi
otot
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
□ Fasilitasi aktivitas motoric kasar untuk pasien
hiperaktif
□ Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara
BB, jika perlu
□ Fasilitasi aktivitas dengan komponen implisit
dan emosional untuk pasien demensia
□ Libatkan dalam permainan kelompok yang
tidak kompetitif
□ Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas
rekreasi untuk menurunkan kecemasan
□ Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
□ Fasilitasi mengembangkan motivasi dan
penguatan diri
□ Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
□ Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-
hari
□ Berikan penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Edukasi
□ Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari
□ Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
□ Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok
atau terapi
□ Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
□ Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan
positif atas partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
□ Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas
□ Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas
□

(……………………………….)

Ikterik Neonatus D.0024 Setelah dilakukan Fototerapi Neonatus I.03091
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Definisi: Kulit dan membran intervensi selama . . . x 24 Observasi
mukosa neotus menguning jam, ikterik neonates □ Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
setelah 24 jam kelahiran akibat menurun dengan kriteria □ Identifikasi kebutuhan cairan menurut usia
bilirubin tidak terkonjugasi hasil: dan berat badan
masuk ke dalam sirkulasi Integritas Kulit dan □ Monitor suhu dan ttv setiap 4 jam
Jaringan L.14125 □ Monitor efek samping fototerapi (mis.
Ikterik neonatus berhubungan □ Elastisitas hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan
dengan: meningkat berat badan lebih dari 8-10%)
□ Usia kurang dari 7 hari □ Hidrasi meningkat Terapeutik
□ kesulitan transisi ke □ Perfusi jaringan □ Siapkan lampu foto terapi dan dan inkubator
kehidupan ekstra meningkat atau kotak bayi
uterin □ Kerusakan jaringan □ Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
□ Keterlambatan menurun □ Berikan penutup mata pada bayi
pebgeluaran feses □ Kerusakan lapisan □ Ukur jarak antara lampu dan bayi (30 cm atau
(meconium) kulit menurun tergantung spesifikasi lampu fototerapi)
□ Penurunan berat badan □ Biarkan tubuh bayi terpapar sinar secara
abnormal berkelanjutan
□ Pola makan tidak □ Ganti segera alas popok jika BAB/BAK
ditetapkan dengan baik □ Gunakan linen berwarna putih untuk
Yang ditandai dengan: memantulkan cahaya sebanyaka mungkin
Subjektif Edukasi
□ Tidak tersedia □ Anjurkan ibu menyusui atau memberikan ASI
Objektif perah atau pengganti ASI 20-30 menit
□ Profil darah abnormal Kolaborasi
(hemolisis, bilirubin □ Kolaborasi pemeriksaan darah vena direk dan
serum total) indirek
□ Membran mukosa
kuning Perawatan Neonatus I.03132
□ Kulit kuning Observasi
□ Sklera kuning □ Identifikasi kondisi awal bayi setelah lahir
(mis. kecukupan bulan, air ketuban jernih atau
bercampur meconium, mengangis spontan,
tonus otot)
□ Monitor tanda vital bayi (terutama suhu)
Terapeutik
□ Lakukan IMD segera setelah lahir
□ Berikan vit K 1 mg intramuscular untuk
mencegah perdarahan
□ Mandikan dengan air hangat selama 5-10
menit minimal 1 kali sehari
□ Oleskan baby oil untuk menjaga kelembaban
kulit
□ Bersihkan tali pusat menggunakan air steril
atau air matang secara terbuka (tali pusat
tidak dibungkus apapaun)
□ Bersihkan pangkal tali pusat dengan kapas lidi
yang telah diberi air matang
□ Selimuti bayi untuk mempertahankan
kehangatan dan mencegah hipotermia
□ Ganti popok segera ketika BAB atau BAK
□ Gunakan popok bayi dibawah umbilikus
Edukasi
□ Anjurkan ibu untuk tidak membubuhi apapun
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
pada tali pusat
□ Anjurkan ibu menyusui bayi setiap 2 jam
□ Anjurkan untuk menyendawakan bayi setelah
disusui
□ Anjurkan ibu mencuci tangan sebelum
menyentuh bayi
Perawatan Bayi I.10338

Observasi
□ Monitor tanda-tanda vital terutama suhu
Terapeutik
□ Mandikan bayi pada suhu ruangan 21-24’
Celcius
□ Mandikan dengan air hangat selama 5-10
menit minimal 1 kali sehari
□ Oleskan baby oil untuk menjaga kelembaban
kulit
□ Bersihkan tali pusat menggunakan air steril
atau air matang secara terbuka (tali pusat
tidak dibungkus apapaun)
□ Bersihkan pangkal tali pusat dengan kapas lidi
yang telah diberi air matang
□ Selimuti bayi untuk mempertahankan
kehangatan dan mencegah hipotermia
□ Ganti popok segera ketika BAB atau BAK
□ Gunakan popok bayi dibawah umbilikus
Edukasi
□ Anjurkan ibu untuk tidak membubuhi apapun
pada tali pusat
□ Anjurkan ibu menyusui bayi sesuai kebutuhan
bayi
□ Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Menyusui Tidak Efektif Setelah dilakukan Edukasi Menyusui I.12393
D.0029 intervensi selama . . . x 24 Observasi
Definisi: Kondisi dimana ibu jam, menyusui efektif □ Identifikasi kesiapan & kemampuan informasi
dan bayi mengalami meningkat dengan kriteria Terapeutik
ketidakpuasan atau kesukaran hasil: □ Sediakan materi dan media pendidikan
pada proses menyusui. Status Menyusui L.03029 kesehatan
□ Perlekatan bayi □ Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
Menyusui tidak efektif pada payudara ibu kesepakatan
berhubungan dengan: meningkat □ Berikan kesempatan untuk bertanya
□ Ketidakadekuatan □ Kemampuan ibu □ Dukung ibu meningkatkan kepercaaan diri
suplai ASI memposisikan bayi □ Libatkan system pendukung (suami, keluarga)
□ Hambatan pada dengan benar Edukasi
neonates (mis. □ BAK bayi lebih dari □ Jelaskan manfaat menyusi bagi ibu dan bayi
prematuritas) 8 kali /24 jam □ Jelaskan posisi menyusui & perlekatan
□ Anomali payudara ibu □ Jumlah produksi □ Jelaskan perawatan payudara antepartum
(mis. puting yang ASI meningkat dengan mengkompres minyak kelapa
masuk kedalam) □ Suplai ASI adekuat □ Ajarkan perawatan payudara postpartum
□ Ketidakadekuatan □ Putting tidak lecet (mis. memerah ASI, memijat payudara)
reflex menghisap bayi setelah 2 minggu Promosi Perlekatan I.10342
□ Ketidakadekuatan melahirkan Observasi
reflex oksitosin □ Kepercayaan diri □ Monitor kegiatan menyusui
□ Payudara bengkak ibu meningkat □ Identifikasi kemampuan bayi menghisap dan
□ Kelahiran kembar menelan ASI
Yang ditandai dengan: □ Monitor perlekatan saat menyusui (mis.
Subjektif aerola bagian bawah lebih kecil dari pada
□ Kelelahan maternal aerola bagian atas, mulut bayi terbuka lebar,
Objektif bibir bayi keluar dan dagu bayi menempel
□ Bayi tidak mampu pada payudara ibu)
melekat pada payudara Terapeutik
ibu □ Hindari memgang kepala bayi
□ ASI tidak menetes □ Diskusikan ibu masalah selama menyusui
□ BAK bayi kurang dari 8 Edukasi
kali dalam 24 jam □ Ajarkan ibu menopng seluruh tubuh bayi
□ Nyeri dan atau lecet □ Anjurkan ibu melepas baju bagian atas agar
terus menerus setelah bayi dapat menyentuh payudara ibu optimal
minggu kedua □ Anjurkan ibu untuk memegang payudara,
□ Intake bayi tidak jarinya seperti huruf C pada posisi jam 12-6 /
adekuat 3-9 saat mengarahkan ke mulut bayi
□ Bayi menangis saat □ Anjurkan untuk ibu menyusui menunggu
disusui mulut bayi terbuka lebar sehingga serola
□ Bayi menolak untuk bagian bawah dapat masuk sempurna
menghisap □ Ajarkan ibu untuk mengenali tanda bayi siap
menyusui

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Hipertermia D.0130 Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia I.15506
Definisi: Suhu tubuh meningkat intervensi selama . . . x 24 Observasi
di atas rentang normal tubuh jam, hipetermia menurun □ Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
dengan kriteria hasil: dehidrasi, trepapar lingkungan panas)
Hipertermia berhubungan Termoregulasi L.14134 □ Monitor suhu tubuh
dengan: □ Tidak tampak kulit □ Monitor kadar elektrolit
□ Dehidrasi yang memerah □ Monitor haluaran urine
□ Terpapar lingkungan □ Tidak ada kejang □ Monitor komplikasi akibat hipertermia
panas □ TIdak tampak Terapeutik
□ Proses penyakit (mis. pucat □ Sediakan lingkungan dengan suhu ruang
infeksi, kanker) □ Tidak terdapat normal
□ Ketidaksesuaian takikardia □ Sediakan dan dorong mengingkatkan asupan
pakaian dengan suhu □ Tidak tampak cairan oral
lingkungan takipnea □ Longgarkan pakaian atau gunakan pakaian
□ Peningkatan laju □ Tidak terdapat yang tipis
metabolisme bradikardia □ Lakukan Water Tepid Sponge yaitu perpaduan
□ Respon trauma □ Tidak ada hipoksia antara tekhnik kompres pada pembuluh darah
□ Aktifitas berlebihan □ Suhu tubuh supervisial dengan teknik seka, perpaduan
□ Penggunaan incubator membaik kompres hangat pada dahi, aksila dan lipatan
Yang ditandai dengan: □ Suhu kulit paha dengan menyeka atau mengelap bagian
Subjektif membaik ekstremitas, punggung dan bokong dengan air
□ Tidak tersedia □ Kadar glukosa hangat.
Objektif membaik Edukasi
□ Suhu tubuh diatas nilai □ Anjurkan tirah baring
normal Kolaborasi
□ Kulit merah □ Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
□ Kejang intravena
□ Takikardia Regulasi Temperatur (I.14578)
□ Takipnea Observasi
□ Kulit terasa hangat □ Monitor suhu bayi sampai stabil ( 36.5 c -37.5
c)
□ Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
□ Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan
dan nadi
□ Monitor warna dan suhu kulit
□ Monitor dan catat tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
Terapeutik
□ Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
□ Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
□ Bedong bayi segera setelah lahir, untuk
mencegah kehilangan panas
□ Masukkan bayi bblr ke dalam plastic segera
setelah lahir (mis. bahan polyethylene, poly
urethane)
□ Gunakan topi bayi untuk memcegah
kehilangan panas pada bayi baru lahir
□ Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant
warmer
□ Pertahankan kelembaban incubator 50 % atau
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
lebih untuk mengurangi kehilangan panas
karena proses evaporasi
□ Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
□ Hangatkan terlebih dahulu bhan-bahan yang
akan kontak dengan bayi (mis. selimut, kain
bedongan, stetoskop)
□ Hindari meletakkan bayi di dekat jendela
terbuka atau di area aliran pendingin ruangan
atau kipas angina
□ Gunakan matras penghangat, selimut hangat
dan penghangat ruangan, untuk menaikkan
suhu tubuh,
□ Gunakan kasur pendingin, water circulating
blanket, ice pack atau jellpad dan intravascular
cooling catherization untuk menurunkan suhu
□ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien
Edukasi
□ Jelaskan cara pencegahan hipotermi terpapar
udara dingin
□ Demonstrasikan teknik perawatan metode
kangguru (pmk) untuk BBLR
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
Pemantauan cairan I.03121
Observasi
□ Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
□ Monitor frekuensi napas
□ Monitor TD, BB, CRT
□ Monitor elastisitas atau turgor kulit
□ Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
□ Monitor kadar albumin dan protein total
□ Monitor hasil pemeriksaan serum
□ Monitor intake dan output cairan
□ Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
□ Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan
cairan
Terapeutik
□ Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
□ Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosdur pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan,
Manajemen cairan I.03098
Observasi
□ Monitor status hidrasi (mis. frekuensi dan
kekuatan nadi, akral, CRT, kelembaban
mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
□ Monitor BB dan status hemodinami
Terapeutik
□ Catat intake output dan hitung balance cairan
24 jam
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
□ Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
□ Berikan cairan intavena
Edukasi
□ Anjurkan minum sedikit tapi sering
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian cairan atau diuretik
Insersi Intavena I.02030
Observasi
□ Observasi vena yang akan diinsersi
Terapeutik
□ Atur posisi senyaman mungkin
□ Pertimbangkan factor pemilihan pembuluh
darah vena (mis. usia, tujuan insersi vena,
pembuluh darah lurus, jauh dari persendian,
kondisi ekstremitas)
□ Hindari memilih lokasi yang terdapat fistula
atau shunt arteriovenosa, atau kontraindikasi
cannulation (mis. limfedema, mastektomi,
limfektomi)
□ Pilih jenis jarum yg sesuai berdasarkan tujuan
□ Pasang tourniket 3-4 inchi diatas tempat
tusukan
□ Bersihkan area dengan desinfektan
□ Tentukan penempatan yang benar sesuai
□ Masukan jarum sesuai dengan prosedur
□ Tentukan penempatan yang benar dengan
mengamati darah diruang flash atau dalam
tabung
□ Buka tourniquet sesegera mungkin
□ Pastikan plester jarum terpasang dengan
aman
□ Sambungkan kateter intravena ke tabung
infus
□ Berikan plester transparan ditempat kanulasi
IV, jika tersedia
□ Berikan label IV dengan tanggal dan waktu
□ Pertahankan kewaspadaan universal
Edukasi
□ Jelaksan tujuan dan prosedur pada pasien
□ Anjurkan tidak menggerakan saat insersi
□ Anjurkan membuka dan menutup tangan
beberapa kali, jika perlu
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Hipotermia D.0056 Setelah dilakukan Manajemen Hipotermia I.14507
Definisi: Suhu tubuh berada intervensi selama . . . x 24 Observasi
dibawah rentang normal tubuh jam, hipotermia menurun □ Monitor suhu tubuh
dengan kriteria hasil: □ Identifikasi penyebab hipotermia (mis.
Hipotermia berhubungan Termoregulasi L.14134 kekurangan lemak subkutan, terpapar suhu
dengan: □ Tidak tampak kulit lingkungan rendah, pakaian tipis, penurunan
□ Kekurangan lemak yang memerah laju metabolism, kerusakan hipotalamus)
subkutan □ Tidak ada kejang □ Monitor tanda gejala akibat hipotermia
□ Terpapar suhu □ TIdak tampak (Hipotermia ringan: takipnea, mengigil,
lingkungan rendah pucat hipertensi, diuresis; Hipotermia sedang;
□ Malnutrisi □ Tidak terdapat aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati, reflex
□ Penurunan laju takikardia menurun; Hipotermia berat: oliguria, reflex
metabolisme □ Tidak tampak menghilang, edema paru, asam-basa
□ Tidak beraktivitas takipnea abnormal)
□ Transfer panas (mis. □ Tidak terdapat Terapeutik
konduksi, konveksi, bradikardia □ Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur
evaporasi, radiasi) □ Tidak ada hipoksia suhu ruangan, inkubator)
□ Trauma □ Suhu tubuh □ Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis.
□ Proses penuaan membaik kompres hangat, botol hangat, perawatan
□ Efek agen farmakologis □ Suhu kulit metode kangguru)
□ Kerusakan membaik □ Laukan penghangatan aktif internal (mis.
hipotalamus □ Kadar glukosa infus cairan hangat, oksigen hangat)
□ Konsumsi alkohol membaik Edukasi
□ Berat badan ekstrem □ Anjurkan makan atau minum hangat
Yang ditandai dengan:
Subjektif Terapi Paparan Panas I.14586
□ (tidak tersedia) Observasi
Objektif □ Monitr suhu alat terapi
□ Bradikardi □ Monitor kondisi umum, kenyamanan dan
□ Dasar kuku sianotik keamanan selama terapi
□ Hipoglikemia Terapeutik
□ Hipoksia □ Pilih metode stimulasi yang nyaman (missal
□ Pengisian kapiler > 3 lampu, botol air panas, bantal panas listrik)
detik □ Bungkus alat terapi dengan kain
□ Konsumsi oksigen □ Gunakan kain lembab disekitar area terapi
meningkat □ Tentukan durasi terapi sesuai dengan respon
□ Ventilasi menurun pasien
□ Takikardia Edukasi
□ Vasokonstruksi perifer □ Ajarkan cara menyesuaikan suhu secara
mandiri
□

(……………………………….)

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Risiko Cedera D.0136 Setelah dilakukan Pencegahan Cidera I.14537
Definisi: Berisiko mengalami intervensi selama . . . x 24 Observasi
bahaya atau kerusakan fisik jam, risiko cedera □ Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
yang menyebabkan seseorang menurun dengan kriteria menyebabkan cedera
tidak lagi sepenuhnya sehat hasil: □ Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking
atau dalam kondisi baik Tingkat cedera L.14136 elastis pada ekstremitas bawah
□ Kejadian cedera Terapeutik
Risiko Cedera ditandai dengan: menurun □ Orientasikan pasien dan keluarga dengan
□ Terpapar patogen □ Luka/ lecet lingkungan ruang rawat (mis. penggunaan
□ Terpapar zat kimia menurun tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi
toksik □ Toleransi aktifitas kamar mandi)
□ Terpapar agen meningkat □ Pastikan bel panggilan mudah dijangkau
nosokomial □ Nafsu makan □ Pertahankan posisi tempat tidur pada posisi
□ Ketidaknyamanan meningkat terendah saat digunakan
transportasi □ Toleransi makanan □ Pastikan roda tempat tidur dalam keadaan
□ Ketidaknormalan profil meningkat terkunci
darah □ Tekanan darah □ Tingkatakan frekuensi observasi dan
□ Perubahan orientasi membaik pengawasan pasien
afektif Edukasi
□ Perubahan sensasi □ Jelaskan alasan intervensi pencegahan cidera
□ Disfungsi autoimun □ Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan
□ Disfungsi biokimia duduk selama beberapa menit sebelum
□ Hipoksia jaringan berdiri
□ Kegagalan mekanisme
pertahanan tubuh Manajemen Keselamatan Lingkungan I.14513
□ Malnutrisi Observasi
□ Perubahan fungsi □ Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis.
psikomotor kondisi fisik, fungsi kongnitif dan riwayat
□ Perubahan fungsi prilaku)
kognitif □ Monitor perubahan status keselamatan
lingkungan
Terapeutik
□ Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
□ Modifikasi lingkungan untuk meminimalisir
bahaya dan risiko
□ Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
□ Gunakan perangkat pelindung (mis.
pengekangan fisik /restrain, dan hand rail)
Edukasi
□ Edukasi individu dan keluarga manajemen
keselamatan lingkungan
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Perfusi Perifer Tidak Efektif. Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi I.02079
jam, perfusi perifer □ Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer,
Definisi : Penurunan sirkulasi meningkat dengan kriteria CRT, warna kulit, suhu)
darah pada level kapiler yang hasil: □ Identifikasi factor risiko gangguan sirkulasi
dapat mengganggu Perfusi perifer L.02011 □ Monitor suhu, kemerahan, nyeri, atau bengkak
metabolisme tubuh □ Denyut nadi perifer pada ekstremitas
meningkat Terapeutik
□ Penyembuhan luka □ Lakukan pencegahan infeksi
Perfusi Perifer Tidak Efektif meningkat □ Lakukan hidrasi
berhubungan dengan: □ Sensasi meningkat Edukasi
□ Penurunan kadar □ Warna kulit pucat □ Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
hemoglobin menurun tepat (mis. melembabkan kulit kering pada
□ Hiperglikemia □ Pengisian perifer ekstremitas)
□ Peningkatan tekanan membaik □ Anjurkan program diet untuk memperbaiki
darah □ Akral membaik sirkulasi (mis. minyak ikan omega 3, rendah
□ Kekurangan volume □ Turgor kulit lemak jenuh)
cairan membaik □ Informasikan tanda dan gejala darurat yang
□ Penurunan aliran arteri harus dilaporkan (kelelahan yang tidak hilang
dan/ atau vena dengan istirahat, hialangnya rasa)
□ Kurang terpapar Insersi Intavena I.02030
informasi tentang Observasi
faktor pemberat (mis. □ Observasi vena yang akan diinsersi
merokok, gaya hidup Terapeutik
monoton, trauma, □ Atur posisi senyaman mungkin
obesitas, asupan □ Pertimbangkan factor pemilihan pembuluh
garam, imobilitas) darah vena (mis. usia, tujuan insersi vena,
Yang ditandai dengan: pembuluh darah lurus, jauh dari persendian,
Subjektif kondisi ekstremitas)
□ Tidak tersedia □ Hindari memilih lokasi yang terdapat fistula
Objektif atau shunt arteriovenosa, atau kontraindikasi
□ Pengisian kapiler >3 cannulation (mis. limfedema, mastektomi,
detik. limfektomi)
□ Nadi perifer menurun □ Pilih jenis jarum yg sesuai berdasarkan tujuan
□ Akral teraba dingin. □ Pasang tourniket 3-4 inchi diatas tempat
□ Warna kulit pucat tusukan
□ Turgor kulit menurun. □ Bersihkan area dengan desinfektan
tabung
aman
infus
IV, jika tersedia
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Edukasi
□ Anjurkan tidak menggerakan tubuh saat
dilakukan insersi
□ Anjurkan orang tua untuk memegang dan
menghibur anak, jika perlu
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Nausea D.0076 Setelah dilakukan Manajemen Mual I.03117
Definisi : Perasaan tidak intervensi selama . . . x 24 Observasi
nyaman pada bagian belakang jam, nausea menurun □ Identifikasi efek mual terhadap kualitas hidup
tenggorokan atau lambung yang dengan kriteria hasil: (mis. nafsu makan, aktifitas, kinerja, tanggung
dapat mengakibatkan muntah Tingkat nausea L.08065 jawab peran, dan peras)
□ Keluhan mual □ Monitor mual (mis. frekuensi, durasi dan
Nausea berhubungan dengan: menurun tingkat keparahan)
□ Kehamilan □ Perasaan ingin □ Monitor asupan nutrisi dan kalori
□ Gangguan pada muntah menurun Terapeutik
esofagus □ Perasaan asam □ Kendalikan factor lingkungan penyebab mual
□ distensi lambung dimulut menurun (mis. bau tak sedap, suara dan rangsangan
□ Iritasi lambung □ Sensasi panas visual yang tidak menyenangkan)
□ Gangguan pankreas menurun □ Kurangi keadaan penyebab mual (mis.
□ Aroma tidak sedap □ Nafsu makan kecemasan, ketakutan kelelahan)
□ Gangguan biokimiawi meningkat □ Berikan makan dalam jumlah kecil dan
(mis. uremia, □ Pucat membaik menarik
ketoasidosis diabetik) □ Takikardia □ Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak
□ Peregangan kapsul membaik berbau dan tidak berwarna)
limpa Edukasi
□ Peningkatan tekanan □ Anjurkan istirahat dan tidur cukup
intraabdominal (mis. □ Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
keganasan rendah lemak
intraabdomen) □ Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
□ Peningkatan tekanan untuk mengurangi mual (mis. hypnosis,
intrakranial relaksasi. akupresur)
□ Peningkatan tekanan Kolaborasi
intraorbital (mis. □ Kolaborasi pemberian antiemetik
glaukoma)
□ Mabuk perjalanan Manajemen Muntah I.03118
□ Stimulus penglihatan Observasi
tidak menyenangkan □ I dentifikasi karakteristik muntah (mis. warna,
□ Faktor psikologis (mis. konsistensi, volume, adanya darah, waktu,
kecemasan, ketakutan, frekuensi dan durasi)
stres) □ Identifikasi makanan yang disukai dan tidak
□ Efek agen farmakologis disukai
Yang ditandai dengan: □ Identifikasi factor penyebab muntah
Subjektif □ Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
□ Mengeluh mual Terapeutik
□ Merasa ingin muntah □ Kontrol kondisi penyebab muntah (mis.
□ Tidak berminat makan kecemasan, ketakutan)
□ Merasa asam di mulut □ Atur posisi untuk mencegah aspirasi
□ Sensasi panas/dingin □ Pertahankan kepatenan jalan nafas
□ Sering menelan □ Bersihkan mulut dan hidung
□ Berikan dukungan fisik saat muntah (mis.
Objektif membantu membungkuk atau menundukan
□ Salva meningkat kepala)
□ Pucat □ Berikan kenyamanan selam muntah (mis.
□ Diaforesis kompres dingin di dahi)
□ Takikardia □ Berikan cairan yang tidak mengandung
□ Pupil dilatasi karbonasi minimal 30 menit setelah muntah
□ Muntah Edukasi
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
□ Anjurkan membawa kantong plastic untuk
menampung muntah
□ Anjurkan memperbanyak istirahat
□ Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi mual (mis. hypnosis,
relaksasi. akupresur)
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian antiemetic

Observasi
cairan
Terapeutik
Edukasi
Manajemen Cairan I.03098

Observasi
Terapeutik
24 jam
Edukasi
Kolaborasi

Observasi
Terapeutik
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
limfektomi)
tusukan
tabung
aman
infus
IV, jika tersedia
Edukasi
dilakukan insersi
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Diare D.0020 Setelah dilakukan Manajemen Diare I.03101
Definisi: Pengeluaran feses yang intervensi selama . . . x 24 Observasi
sering, lunak dan tidak jam, diare menurun □ Identifikasi penyebab diare (mis. inflamasi GI,
terbentuk dengan kriteria hasil: iritasi GI, proses infeksi, malabsorpsi, ansietas,
Diare berhubungan dengan: Eliminasi Fekal L.04033 stress, efek obat-obatan, pemberian botol
□ Inflamasi □ Kontrol susu)
gastrointestinal pengeluaran feses □ Identifikasi riwayat pemberian makanan
□ Iritasi gastrointestinal meningkat □ Monitor warna, volume, frekuensi dan
□ Proses infeksi □ Nyeri abdomen konsistensi tinja
□ Malabsorsi menurun □ Monitor tanda dan gejal hypovolemia
□ Kecemasan □ Konsistensi feses (takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah
□ Tinkat stres tinggi membaik turun, turgor kulit turun, mukosa mulut
□ Terpapar kontaminan □ Frekuensi defekasi kering, CRT melambat, BB menurun)
□ Terpapar toksin membaik □ Monitor jumlah pengeluaran diare
□ Penyalahgunaan □ Peristaltik usus □ Monitor iritasi dan ulserasi kulit disekitar
laksatif membaik area perineal
□ Penyalahgunaan zat Terapeutik
□ Program pengobatan □ Berikan asupan cairan oral (larutan garam
(Agen tiroid, analgesik, gula, oralit)
pelunak feses, □ Pasang jalur intravena
ferosultat, antasida, □ Berikan cairan intravena (mis. RL, ringer
cimetidine dan asetat)
antibiotik) □ Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
□ Perubahan air dan lengkap dan elektrolit
makanan □ Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
Bakteri pada air Edukasi
Yang diitandai dengan: □ Anjurkan makan porsi kecil tapi sering secara
Subjektif bertahap
□ Urgency atau tidak □ Anjurkan menghidari makanan pembentuk
dapat menahan BAB gas, pedas dan mengandung laktosa
□ Nyeri/kram abdomen □ Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Objektif Kolaborasi
□ Defekasi lebih dari tiga □ Kolaborasi pemberian antimotilitas (mis.
kali dalam 24 jam loperamide, difenoksilat)
□ Feses lembek atau cair □ Kolaborasi pemberian antispasmodic/
□ Frekuensi peristaltik spasmolitik (mis. papaverin)
meningkat □ Kolaborasi pemberian obat penyerap racun
□ Bising usus hiperaktif (mis. smektit/smecta)

Observasi
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
cairan
Terapeutik
Edukasi

Observasi
Terapeutik
24 jam
Edukasi
Kolaborasi

Observasi
Terapeutik
limfektomi)
tusukan
tabung
aman
infus
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
IV, jika tersedia
Edukasi
dilakukan insersi
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Risiko Perdarahan D.0012 Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan
Berisiko mengalami kehilangan intervensi selama . . . x 24 Observasi
darah baik internal (terjadi di jam, risiko perdarahan □ Monitor tanda dan gejala perdarahan
dalam tubuh) maupun ekternal menurun dengan kriteria □ Monitor nilai hematokrit/hrmoglobin
(terjadi hingga keluar tubuh) hasil: sebelum dan setelah kehilangan darah
Tingkat Perdarahan □ Monitor tanda-tanda vital ortostatik
L.02017 □ Monitor koagulasi (mis. Prothrombin time,
Risiko perdarahan yang □ Kelembaban fibrinogen, degradasi fibrin)
diitandai dengan: membrane mukosa Terapeutik
□ Komplikasi kehamilan meningkat □ Pertahankan bed rest selama perdarahan
(misal ketuban pecah □ Kelembaban kulit □ Batasi tindakan invasif, jika perlu
sebelum waktunya, meningkat □ Gunkan kasur pencegah dekubitus
plasenta meningkat Edukasi
previa/abrupsio, □ Hemoglobih dalam □ Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
kehamilan kembar). kadar normal □ Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
□ Komplikasi pasca □ Hematokrit dalam menghindari konstipasi
partum (misal atoni kadar normal □ Anjurkan menghindari aspirin/antikoagulan
uterus, retensi □ Hemoptisis □ Anjurkan meningkatkan makanan & vitamin K
plasenta). menurun □ Anjurkan segera lapor jika terjadi perdarahan
□ Gangguan koagulasi □ Hematemesis Kolaborasi
(misal menurun □ Kolaborasi pemberian obat pengontrol
trombositopenia), □ Hematuria perdarahan, jika perlu
□ Efek agen farmakologis. menurun □ Kolaborasi pemberian produk darah,
□ Tindakan pembedahan Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
□ Gangguan Pencegahan Syok I.02068
gastrointestinal (misal Observasi
ulkus, polip, varises). □ Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
□ Gangguan fungsi hati kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
(misal sirosis hepatitis) □ Monitor status Monitor status cairan masukan
□ Aneurisma. dan haluaran turgor kulit CRT
□ Trauma. □ Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
□ Proses keganasan. Terapeutik
□ Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen lebih dari 94%
□ Persiapkan intubasi dan ventilasi Pasang
kateter urine untuk menilai urine
Edukasi
□ Anjurkan melapor jika menemukan atau
merasakan tanda dan gejala awal
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian IV line
□ Kolaborasi pemberian transfusi darah
□ kolaborasi pemberian anti inflamasi
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Ketidakstabilan Kadar Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia I.03115
Glukosa Darah D.0027 intervensi selama . . . x 24 Observasi
Definisi: variasi kadar glukosa jam, ketidakstabilan □ Monitor kadar glukosa darah
darah naik/turun dari rentang kadar glukosa darah □ Monitor tanda gejala hiperglikemia (mis,
normal menurun dengan kriteria polyuria, polydipsia, polifagia, kelemahan,
hasil: malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
Ketidakstabilan kadar glukosa Kestabilan kadar glukosa □ Monitor intake dan output cairan
darah berhubungan dengan: darah L.03022 □ Monitor keton urin, kadar AGD, elektrolit,
*Hiperglikemia □ Kadar glukosa tekanan darah ortostatik dn frekuensi nadi
□ Disfungsi pancreas dalam darah □ Identifikasi penyebab hiperglikemia
□ Resistensi insulin membaik □ Identifikasi situasi yang menyebabkan
□ Gangguan toleransi □ Kesadaran kebutuhan insulin meningkat (mis. penyakit
glukosa darah meningkat kambuhan)
□ Gangguan glukosa □ Mengantuk Terapeutik
darah puasa menurun □ Berikan asupan cairan oral
*Hipoglikemia □ Pusing menurun □ Konsultasi dengan medis jika tanda gejala
□ Penggunaan insulin □ Lelah/lesu hiperglikemia tetap ada atau memburuk
atau obat glikemik oral menurun □ Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
□ Hyperinsulinemia □ Keluhan lapar ortostatik
□ Disfungsi hati menurun Edukasi
□ Disfungsi ginjal kronis □ Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
□ Efek agen farmakologis glukosa darah lebih dari 250 mg per dl
□ Gangguan metabolic □ Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
bawaan mandiri
Yang diitandai dengan: □ Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
Subjektif olahraga
□ Mengantuk □ Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
□ Pusing keton urine
□ Mengeluh lapar □ Ajarkan pengelolaan diabetes (misalnya
Objektif penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan
□ Kadar glukosa dalam cairan, penggunaan karbohidrat dan bantuan
darah rendah professional)
(hipoglikemia) kadar Kolaborasi
glukosa dalam darah □ Kolaborasi pemberian insulin
tinggi (hiperglikemia) □ Kolaborasi pemberian cairan IV
□ Penurunan kesadaran □ Kolaborasi pemberian kalium
□ Gangguan koordinasi
□ Kadar glukosa dalam Manajemen Hipoglikemia I.03115
darah rendah Observasi
□ Berkeringat □ Identifikasi penyebab hipoglikemia
Terapeutik
□ Berikan karbohidrat sederhana
□ Berikan glucagon, jika perlu
□ Berikan karbohidrat kompleks dan protein
sesuai diet
□ Pertahankan kepatenan jalan napas
□ Pertahankan akses IV
Edukasi
□ Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
setiap saat
□ Anjurkan monitor kadar glukosa darah
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
□ Anjurkan berdiskusi diabetes tentang
penyesuaian program pengobatan
□ Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah
hipoglikemia ( mis. meningkatkan asupan
makanan atau olahraga)
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian dextrose
□ Kolaborasi pemberian glucagon, jika perlu
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan Perawatan jantung I.02075
Definisi: Ketidakadekuatan jam, maka curah jantung □ Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
jantung memompa darah untuk meningkat dengan kriteria curah jantung (dyspnea, kelelahan, edema,
memenuhi kebutuhan hasil: ortopnea, PND, peningkatan CVP)
metabolisme tubuh Curah Jantung L.02008 □ Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
□ Kekuatan nadi curah jantung (peningkatan BB,
Penurunan curah jantung perifer meningkat hepatomegaly, disentensi vena jugularis,
berhubungan dengan: □ Frekuensi nadi palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
□ Perubahan irama dalam rentang pucat)
jantung normal □ Monitor tekanan darah
□ Perubahan frekuensi □ Lelah menurun □ Monitor intake dan output cairan
jantung □ Sianosis menurun □ Monitor BB setiap hari pada waktu yang sama
□ Perubahan □ Distensi vena □ Monitor saturasi oksigen
kontraktilitas jugularis menurun □ Monitor keluhan nyeri dada
□ Perubahan preload □ Frekuensi nafas □ Monitor EKG 12 sadapan
□ Perubahan afterload dalam rentang □ Monitor aritmia
yang ditandai dengan: normal □ Monitor nilai lab jantung (elektrolit, enzim
Subjektif: □ Tekanan darah jantung, BNP, NTpro-BNP)
□ Perubahan irama dalam rentang □ Monitor TD dan nadi sebelum dan sesudah
jantung: palpitasi normal aktivitas
□ Perubahan preload: □ Monitor TD dan nadi sebelum pemberian obat
lelah (Beta blocker, ACE inhibitor, calcium channel
□ Perubahan afterload: blocker, digoxin)
dispneu Terapeutik
□ Perubahan □ Posisikan semifowler atau fowler
kontraltilitas: PND, □ Berikan diit jantung yang sesuai
ortopnea, batuk □ Fasilitasi keluarga dan pasien untuk
□ Perilaku emosional: modifikasi gaya hidup
cemas, gelisah □ Beri terapi relaksasi untuk mengurangi stress,
Objektif: jika perlu
□ Bradikarida/takikardia □ Beri dukungan emosional dan spiritual
, gambaran EKG aritmia □ Beri oksigen untuk mempertahankan saturasi
atau gangguan >94%
konduksi Edukasi
□ Edema, distensi vena □ Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
jugularis, CVP □ Anjurkan berhenti merokok
meningkat atau □ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur BB
menurun, murmur setiap hari
jantung, BB bertambah, □ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
PAWP menurun dan output cairan setiap hari
□ TD meningkat atau Kolaborasi
menurun, nadi perifer □ Kolaborasi pemberian antiaritmia
teraba lemah, CRT> 3 □ Rujuk ke program rehabilitasi jantung
detik, oliguria,
sianosis/pucat, PVR, Perawatan jantung akut I.02076
SVR, hepatomegali Observasi
□ Suara jantung S3 □ Identifikasi karakteristik nyeri
dan/atau S4, ejection □ Monitor EKG untuk perubahan ST dan T
fraction menurun, □ Monitor aritmia
cardiac index (CI) □ Monitor elektrolit (kalium, magnesium
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
menurun, LVSWI serum)
menurun, SVI menurun □ Monitor enzim jantung (CK-MB, Troponin T,
Troponin I)
□ Monitor saturasi oksigen
□ Identifikasi stratifikasi pada sindrom coroner
akut (skor TMII, Kilip, Crusade)
Terapeutik
□ Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
□ Pasang akses intravena
□ Puasakan hingga bebas nyeri
□ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
ansietas dan stress
□ Sediakan lingkungan yang kondusif
□ Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
□ Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
□ Anjurkan menghindari maneuver valsava
(mengedan saat BAB atau batuk)
□ Ajarkan teknik menurunkan kecemasan
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian antiangina
(nitrogliseron, beta blocker, calcium channel
blocker)
□ Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian inotropic, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
maneuver valsava (antiemetic, pelunak tinja)
□ Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi I.01014
Definisi: Kelebihan atau jam maka pertukaran gas □ Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
kekuarangan oksigenasi dan meningkat dengan kriteria upaya napas
atau eleminasi karbondioksida hasil: □ Monitor pola napas
pada membran alveolus-kapiler Pertukaran gas L.01003 □ Monitor kemampuan batuk efektif
□ Tingkat kesadaran □ Monitor adanya produksi sputum
Gangguan pertukaran gas meningkat □ Monitor adanya sumbatan jalan napas
berhubungan dengan: □ Frekuensi nafas □ Auskultasi bunyi napas
□ Ketidakseimbangan dalam rentang □ Monitor saturasi oksigen
ventilasi-perfusi normal □ Monitor nilai AGD
□ Perubahan membrane □ Bunyi nafas □ Monitor hasil x-ray toraks
alveolus-kapiler tambahan Terapeutik
Yang ditandai dengan: menurun □ Atur interval pemantauan respirasi sesuai
Subjektif: □ Pusing menurun kondisi pasien
□ Dyspnea □ Penglihatan kabur □ Dokumentasikan hasil pemantauan
□ Pusing menurun Edukasi
□ Penglihatan kabur □ Nafas cuping □ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Objektif: hidung menurun Terapi Oksigen I.01026
□ PCO2 □ PCO2 Observasi
meningkat/menurun, □ PO2 □ Monitor kecepatan aliran oksigen
PO2 menurun, □ Takikardia □ Monitor posisi alat terapi oksigen
takikardia, pH arteri □ pH Arteri □ Monitor aliran oksigen secara periodic dan
meningkat/menurun, □ Sianosis membaik pastikan fraksi yang diberikan cukup
bunyi napas tambahan □ Warna kulit □ Monitor efektifitas terapi oksigen, jika perlu
□ Sianosis, diaphoresis, membaik □ Monitor kecemasan akibat terapi oksigen
gelisah, cuping hidung, □ Monitor intergritas mukosa hidung akibat
pola nafas abnormal, terapi oksigen
warna kulit Terapeutik
pucat/kebiruan, □ Bersihkan secret pada mulut, hidung, trakea,
kesadaran menurun □ Pertahankan kepatenan jalan napas
□ Siapkan dan atur pemberian oksigen
□ Berikan oksigen tambahan, jika perlu
□ Tetap beriken oksigen saat ditransportasi
□ Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
□ Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
□ Kolaborasi penentuan dosis oksigen
□ Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan Pemantauan respirasi I. 01014
Definisi: Inspirasi dan/atau jam, maka pola napas □ Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
ekspirasi yang tidak membaik dengan kriteria upaya napas
memberikan ventilasi adekuat hasil: □ Monitor pola napas
Pola napas tidak efektif Pola napas L.01004 □ Monitor kemampuan batuk efektif
berhubungan dengan: □ Frekuensi □ Monitor adanya produksi sputum
□ Depresi pusat pernafasan dalam □ Monitor adanya sumbatan jalan napas
pernapasan rentang normal □ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
□ Hambatan upaya □ Penggunaan otot □ Auskultasi bunyi napas
napas (nyeri, bantu nafas □ Monitor saturasi oksigen
kelemahan otot napas) menurun □ Monitor nilai AGD
□ Deformitas dinding □ Pemanjangan fase □ Monitor hasil x-ray toraks
dada ekspirasi menurun Terapeutik
□ Deformitas tulang □ Atur interval pemantauan respirasi sesuai
dada kondisi pasien
□ Gangguan □ Dokumentasikan hasil pemantauan
neuromuscular Edukasi
□ Gangguan neurologis □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
□ Imaturitas neurologis □ Informasikan hasil pemantauan
□ Penurunan energy
□ Obesitas Manajemen jalan napas I.01011
□ Posisi tubuh yang Observasi
menghambat ekspansi □ Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman
paru dan usaha nafas)
□ Sindrom hipoventilasi □ Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
□ Kerusakan inervasi mengi, wheezing, ronkhi kering)
diafragma (kerusakan □ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
saraf C5 ke atas) Terapeutik
□ Cedera pada medulla □ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
spinalis head-tilt dan chin-lift (atau jaw thrust)
□ Efek agen □ Posisikan semifowler dan fowler
farmakologis □ Berikan minum hangat
□ Kecemasan □ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Yang ditandai dengan: □ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
Subjektif detik
□ Dyspnea □ Lakukan hiperoksigenasi sebelum
□ Ortopnea penghisapan endotrakeal
Objektif □ Keluarkan sumbatan benda padat dengan
□ Penggunaan otot bantu forsep McGill
pernapasan, □ Berikan oksigen
□ Fase ekspirasi Edukasi
memanjang, □ Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
□ Pola napas abnormal tidak kontraindikasi
□ Pernapasan pursed lip, □ Ajarkan teknik batuk efektif
□ Pernapasan cuping Kolaborasi
hidung, □ Kolaborasi pemberian bronkodilator,
□ Diameter thoraks ekspektoran, mukolitik, jika perlu
anterior posterior Terapi oksigen 01026
meningkat, Observasi
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
□ Ventilasi semenit □ Monitor kecepatan aliran oksigen
menurun, kapasitas □ Monitor posisi alat terapi oksigen
vital menurun □ Monitor aliran oksigen secara periodic dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
□ Monitor tanda-tanda hipoventilasi
□ Monitor tanda gejala toksikasi oksigen dan
atelectasis
□ Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
□ Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
□ Siapkan peralatan pemberian oksigen
□ Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
Edukasi
menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
dan atau tidur
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Bersihan Jalan Napas Tidak Setelah dilakukan Pemantauan respirasi I.01014
Efektif D.0001 intervensi selama . . . x 24 Observasi
Definisi: ketidakmampuan jam, maka bersihan jalan □ Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
membersihkan sekret atau napas meningkat dengan upaya napas
obstruksi jalan nafas untuk kriteria hasil: □ Monitor pola napas
mempertahankan jalan nafas Bersihan jalan napas □ Monitor kemampuan batuk efektif
tetap paten L.01001 □ Monitor adanya produksi sputum
□ Kemampuan batuk □ Monitor adanya sumbatan jalan napas
Bersihan jalan napas tidak efektif meningkat □ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
efektif berhubungan dengan: □ Produksi sputum □ Auskultasi bunyi napas
□ Spasme jalan napas menurun □ Monitor saturasi oksigen
□ Hipersekresi jalan □ Bunyi nafas □ Monitor nilai AGD
napas tambahan □ Monitor hasil x-ray toraks
□ Disfungsi menurun Terapeutik
neuromuscular □ Frekuensi nafas □ Atur interval pemantauan respirasi sesuai
□ Benda asing dalam dalam rentang kondisi pasien
jalan napas normal □ Dokumentasikan hasil pemantauan
□ Adanya jalan napas □ Pola nafas normal Edukasi
buatan □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
□ Sekresi yang tertahan □ Informasikan hasil pemantauan
□ Hyperplasia dinding Manajemen jalan napas I.01011
jalan napas Observasi
□ Proses infeksi □ Monitor pola napas
□ Respon alergi □ Monitor bunyi napas tambahan
□ Efek agen farmakologis □ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
(anastesi) Terapeutik
□ Merokok aktif □ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
□ Merokok pasif head-tilt dan chin-lift (atau jaw thrust)
□ Terpajan polutan □ Posisikan semifowler dan fowler
yang ditandai dengan: □ Berikan minum hangat
Subjektif □ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
□ Dyspnea □ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
□ Sulit bicara detik
□ Ortopnea □ Lakukan hiperoksigenasi sebelum
Objektif penghisapan endotrakeal
□ Batuk tidak efektif □ Keluarkan sumbatan benda padat dengan
atau tidak mampu forsep McGill
batuk, □ Berikan oksigen, jika perlu
□ Sputum berlebih/ Edukasi
obstruksi jalan napas/ □ Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
meconium di jalan tidak kontraindikasi
napas □ Ajarkan teknik batuk efektif
□ Gelisah Kolaborasi
□ Sianosis □ Kolaborasi pemberian bronkodilator,
□ Bunyi napas menurun, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
□ Frekuensi napas Latihan batuk efektif I.01006
berubah, Observasi
□ Pola napas berubah □ Identifikasi kemampuan batuk
□ Monitor adanya retensi sputum
□ Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
napas
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
□ Monitor input dan output
Terapeutik
□ Atur posisi semifowler atau fowler
□ Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
□ Buang secret pada tempat sputum
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
□ Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
selama 8 detik
□ Anjurkan mengulangi tarik naas dalam hingga
3 kali
□ Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang ke3
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Terapi oksigen 01026
Observasi
□ Monitor kecepatan aliran oksigen
□ Monitor posisi alat terapi oksigen
□ Monitor aliran oksigen secara periodic dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
□ Monitor tanda-tanda hipoventilasi
□ Monitor tanda gejala toksikasi oksigen dan
atelectasis
□ Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
□ Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
□ Siapkan peralatan pemberian oksigen
□ Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
Edukasi
menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
dan atau tidur
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Risiko penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan jantung I.02075
jantung D.0011 intervensi selama . . . x 24 Observasi
Definisi: berisiko mengalami jam, maka curah jantung □ Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
pemompaan jantung yang tidak meningkat dengan kriteria curah jantung (dyspnea, kelelahan, edema,
adekuat untuk memenuhi hasil: ortopnea, PND, peningkatan CVP)
kebutuhan metabolisme tubuh. Curah Jantung L.02008 □ Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
□ Kekuatan nadi curah jantung (peningkatan BB, hepatomegaly,
Risiko penurunan curah jantung perifer meningkat disentensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
berhubungan dengan: □ Frekuensi nadi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
□ Perubahan afterload dalam rentang □ Monitor tekanan darah
□ Perubahan frekuensi normal □ Monitor intake dan output cairan
jantung □ Lelah menurun □ Monitor BB setiap hari pada waktu yang sama
□ Perubahan irama □ Sianosis menurun □ Monitor saturasi oksigen
jantung □ Distensi vena □ Monitor keluhan nyeri dada
□ Perubahan jugularis menurun □ Monitor EKG 12 sadapan
kontraktilitas □ Frekuensi nafas □ Monitor aritmia
□ Perubahan preload dalam rentang □ Monitor nilai lab jantung (elektrolit, enzim
normal jantung, BNP, NTpro-BNP)
□ Tekanan darah □ Monitor fungsi alat pacu jantun
dalam rentang □ Monitor TD dan nadi sebelum dan sesudah
normal aktivitas
□ Monitor TD dan nadi sebelum pemberian obat
(Beta blocker, ACE inhibitor, calcium channel
blocker, digoxin)
Terapeutik
□ Posisikan pasien semifowler atau fowler
□ Berikan diit jantung yang sesuai
□ Gunakan stocking elastis atau penumatik
intermiten, sesuai indikasi
□ Fasilitasi keluarga dan pasien untuk
modifikasi gaya hidup
□ Beri terapi relaksasi untuk mengurangi stress,
jika perlu
□ Beri dukungan emosional dan spiritual
□ Beri oksigen untuk mempertahankan saturasi
>94%
Edukasi
□ Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
□ Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
□ Anjurkan berhenti merokok
□ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur BB
setiap hari
□ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan setiap hari
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
□ Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Perawatan jantung akut I.02076

Observasi
□ Identifikasi karakteristik nyeri
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
□ Monitor EKG untuk perubahan ST dan T
□ Monitor aritmia
□ Monitor elektrolit (kalium, magnesium
serum)
□ Monitor enzim jantung (CK, CK-MB, Troponin
T, Troponin I)
□ Identifikasi stratifikasi pada sindrom coroner
akut (skor TMII, Kilip, Crusade)
Terapeutik
□ Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
□ Pasang akses intravena
□ Puasakan hingga bebas nyeri
□ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
ansietas dan stress
□ Sediakan lingkungan yang kondusif
□ Siapkan menjalani intervensi coroner
perkutan, jika perlu
□ Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
□ Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
□ Anjurkan menghindari maneuver valsava
(mengedan saat BAB atau batuk)
□ Ajarkan teknik menurunkan kecemasan
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian antiangina
(nitrogliseron, beta blocker, calcium channel
blocker)
□ Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian inotropic, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
maneuver valsava (antiemetic, pelunak tinja)
□ Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Hipervolemia D.0022 Setelah dilakukan Manajemen hypervolemia I.03114
Definisi: peningkatan volume intervensi selama . . . x 24 Observasi
cairan intravaskular, jam, maka keseimbangan □ Periksa tanda dan gejala hypervolemia
interstisial, dan/ atau cairan meningkat dengan □ Identifikasi penyebab hypervolemia
intraselular. kriteria hasil: □ Monitor status hemodinamik
Hipervolemia berhubungan Keseimbangan cairan □ Monitor intake dan output cairan
dengan: L.03020 □ Monitor tanda hemokonsentrasi (kadar
□ Gangguan mekanisme □ Haluaran urin natrium, BUN, hematocrit, BJ urin)
regulasi meningkat □ Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
□ Kelebihan asupan □ Kelembaban plasma (kadar protein dan albumin)
cairan membrane mukosa □ Monitor kecepatan infus secara ketat
□ Kelebihan asupan meningkat □ Monitor efek samping diuretik
natrium □ Edema menurun Terapeutik
□ Gangguan aliran balik □ Dehidrasi menurun □ Timbang BB setiap hari di waktu yang sama
vena □ Tekanan darah dan □ Batasi asupan cairan dan garam
□ Efek agen farmakologis frekuensi nadi □ Tinggikan kepala tempat tidur 30-400
yang ditandai dengan: dalam rentang Edukasi
Subjektif normal □ Anjurkan melaporkan jika haluaran urin <0,5
□ Ortopnea □ Membrane mukosa cc/kgBB/jam
□ Dyspnea lembab □ Anjurkan melaporkan jika BB bertambah >1
□ PND □ Turgor kulit kg dalam sehari
Objektif membaik □ Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan
□ Edema dan haluaran cairan
anasarka/edema Kolaborasi
perifer, BB meningkat □ Kolaborasi pemberian diuretic
dalam waktu singkat, □ Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
JVP/CVP meningkat, akibat diuretic
refleks hepatojugular Pemantauan cairan I.03121
positif Observasi
□ Distensi vena □ Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
jugularis, terdengar □ Monitor frekuensi napas
suara nafas tambahan, □ Monitor TD, BB, dan CRT
hepatomegaly, kadar □ Monitor elastisitas atau turgor kulit
Hb/Ht turun, oliguria, □ Monitor kadar albumin dan protein total
intake lebih banyak □ Monitor hasil pemeriksaan serum
dari output, kongesti □ Monitor intake dan output cairan
paru □ Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
Terapeutik
Edukasi
□ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Hipovolemia D.0023 Setelah dilakukan Manajemen hipovolemia I.03116
Definisi: penurunan volume intervensi selama . . . x 24 Observasi
cairan intravaskuler, jam, maka status cairan □ Periksa tanda adan gejala hypovolemia (mis.
interstisial, dan/atau membaik dengan kriteria frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
intraselular hasil: tekanan darah menurun, membrane mukosa
Status cairan L.03028 kering, volume urin menurun, hemotokrit
Hipovolemia berhubngan □ Kekuatan nadi meningkat, haus dan lemah)
dengan: meningkat □ Monitor intake dan output cairan
□ Kehilangan cairan □ Turgor kulit Terapeutik
aktif meningkat □ Hitung kebutuhan cairan
□ Kegagalan mekanisme □ Output urin □ Berikan posisi Trendelenburg
regulasi meningkat □ Berikan asupan cairan oral
□ Peningkatan □ Edema anasarka Edukasi
permeabilitas kapiler dan perifer □ Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
□ Kekurangan intake menurun □ Anjurkan perubahan menghindari posisi
cairan □ Frekuensi nadi mendadak
□ Evaporasi dalam rentang Kolaborasi
yang ditandai dengan: normal □ Kolaborasi pemberian IV isotonis (mis. NaCl,
Subjektif □ Tekanan darah RL)
□ Merasa lemah dalam rentang □ Kolaborasi pemberian IV hipotonis (mis.
□ Mengeluh haus normal glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
Objektif □ Membrane mukosa □ Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
□ Frekuensi nadi lembap albumin, plasmanate)
meningkat, nadi teraba □ Kadar Hb dan Ht □ Kolaborasi pemberian darah
lemah, TD menurun, normal
tekanan nadi Pemantauan cairan I.03121
menyempit, turgor Observasi
kulit menurun, □ Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
membrane mukosa □ Monitor frekuensi napas
kering, volume urin □ Monitor TD, BB, CRT
menurun, hematocrit □ Monitor elastisitas atau turgor kulit
meningkat □ Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
□ Pengisian vena □ Monitor kadar albumin dan protein total
menurun, status mental □ Monitor hasil pemeriksaan serum
berubah, suhu tubuh □ Monitor intake dan output cairan
meningkat, konsentrasi □ Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
urin meningkat, berat □ Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan
badan turun tiba-tiba cairan
Terapeutik
Edukasi

Observasi
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Terapeutik
24 jam
Edukasi
Kolaborasi

Observasi
Terapeutik
limfektomi)
tusukan
tabung
aman
infus
IV, jika tersedia
Edukasi
dilakukan insersi
Manajemen syok hipovolemik I.02050

Observasi
□ Monitor status kardiopulmonal
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
□ Monitor status oksigenasi
□ Monitor status cairan
□ Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
□ Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformitas, open wound,
tenderness, swelling)
Terapeutik
□ Pertahankan jalan napas
□ Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
□ Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis,
jika perlu
□ Lakukan penekakan langsung pada
perdarahan eksternal
□ Berikan posisi syok
□ Pasang jalur IV berukuran besar
□ Pasang kateter urin untuk menilai produksi
urin
□ Pasang selang nasogastric untuk dekompresi
lambung
□ Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian infus kristaloid 1 – 2 L
pada dewasa
□ Kolaborasi pemberian infus kristaloid 20
mL/kgBB pada anak
□ Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
perlu

Observasi
Terapeutik
limfektomi)
tusukan
tabung
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
aman
infus
IV, jika tersedia
Edukasi
dilakukan insersi
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Risiko ketidakseimbangan Keseimbangan elektrolit Pemantauan elektrolit L.03122
elektrolit D.0037 L.03021 Observasi
Definisi: Berisiko mengalami Setelah dilakukan □ Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan kadar serum intervensi selama . . . x 24 ketidakseimbangan elektrolit
elektrolit jam, maka keseimbangan □ Monitor kadar elektrolit serum
Risiko ketidakseimbangan elektrolit meningkat □ Monitor mual, muntah, dan diare
elektrolit ditandai dengan: dengan kriteria hasil: □ Monitor kehilangan cairan
□ Ketidakseimbangan □ Kadar natrium □ Monitor tanda dan gejala hypokalemia (mis.
cairan dalam rentang kelemahan otot, depresi segmen ST, interval
□ Kelebihan volume normal QT memanjang, kelelahan, penurunan reflex,
cairan □ Kadar kalium anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun,
□ Gangguan mekanisme dalam rentang pusing)
□ Efek samping prosedur normal □ Monitor tanda dan gejala hyperkalemia
□ Diare □ Kadar klorida (gelisah, mual, muntah, takikardi, gelombang
□ Muntah dalam rentang T tinggi, kompleks QRS menumpuk)
□ Disfungsi ginjal normal □ Monitor tanda dan gejala hiponatremia
□ Disfungsi regulasi □ Kadar kalsium □ Monitor tanda dan gejala hypernatremia
endokrin dalam rentang □ Monitor tanda dan gejala hipokalsemia
normal □ Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia
□ Kadar magnesium □ Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia
dalam rentang □ Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia
normal Terapeutik
□ Kadar fosfor dalam □ Atur interval waktu pemantauan sesuai
rentang normal dengan kondisi pasien
Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Risiko syok D.0039 Setelah dilakukan Pencegahan syok I.02068
Definisi: Beresiko mengalami intervensi selama . . . x 24 Observasi
ketidakcukupan aliran darah ke jam, maka tingkat syok □ Monitor status kardiopulmonal (frekuensi
jaringan tubuh, yang dapat menurun dengan kriteria dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
mengakibatkan disfungsi hasil: □ Monitor oksigenasi (Oksimetri, nadi, AGD)
seluler yang mengancam jiwa. Tingkat syok L. 03032 □ Monitor status cairan (masukan dan haluaran
□ Kekuatan nadi cairan, turgor kulit, CRT)
Risiko syok ditandai dengan: meningkat □ Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
□ Hipoksemia □ Output urin □ Periksa riwayat alergi
□ Hipoksia meningkat Terapeutik
□ Hipotensi □ Tingkat kesadaran □ Berikan oksigen untuk mempertahankan
□ Kekurangan volume meningkat saturasi oksigen >94%
cairan □ Akral hangat □ Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis,
□ Sepsis □ Tidak pucat □ Pasang jalur IV, jika perlu
□ Sindrom respons □ Tekanan darah □ Pasang kateter untuk menilai produksi urin,
inflamasi sistemik dalam rentang □ Lakukan skin tes untuk mencegah alergi
normal Edukasi
□ Frekuensi nadi □ Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
kuat dan teratur □ Jelaskan tanda dan gejala awal syok
□ Frekuensi nafas □ Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan
dalam rentang gejala awal syok
normal Kolaborasi
□ CRT<3 detik □ Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian transfuse darah,
Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
Observasi
Terapeutik
Edukasi
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Ansietas D.0080 Setelah dilakukan Reduksi ansietas I.09314
Definisi: Kondisi emosi dan intervensi selama . , . x 24 Observasi
pengalaman subyektif terhadap jam, maka tingkat ansietas □ Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
objek yang tidak jelas dan menurun dengan kriteria □ Identifikasi kemampuan mengambil
spesifik akibat antisipasi hasil: keputusan
bahaya yang memungkinkan Tingkat ansietas L.09093 □ Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
individu melakukan tindakan □ Menyingkirkan nonverbal)
untuk menghadapi ancaman. tanda kecemasaan. Terapeutik
□ Tidak terdapat □ Ciptakan suasana terapeutik untuk
Ansietas berhubungan dengan: perilaku gelisah menumbuhkan kepercayaan
□ Krisis situasional □ Frekuensi napas □ Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,
□ Kebutuhan tidak menurun jika memungkinkan
terpenuhi □ Frekuensi nadi □ Pahami situasi yang membuat ansietas
□ Krisis maturasional menurun □ Dengarkan dengan penuh perhatian
□ Ancaman terhadap □ Menurunkan □ Gunakan pendekatan yang tenang dan
konsep diri stimulasi meyakinkan
□ Ancaman terhadap lingkungan ketika □ Motivasi mengidentifikasi situasi yang
kematian cemas. memicu kecemasan
□ Kekhawatiran □ Menggunakan □ Diskusikan perencanaan realistis tentang
mengalami kegagalan teknik relaksasi peristiwa yang akan datang
□ Disfungsi sistem untuk menurunkan Edukasi
keluarga cemas. □ Jelaskan prosedur, termasuk sensai yang
□ Hubungan orangtua □ Konsentrasi mungkin dialami
anak tidak memuaskan membaik □ Informasikan secara factual
□ Faktor keturunan □ Pola tidur mengenaidiagnosis, pengobatan, dan
□ Penyalahgunaan zat membaik prognosis
□ Terpapar bahaya □ Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
lingkungan pasien jika perlu
□ Kurang terpapar □ Anjurkan mengungkapkan perasaan
informasi □ Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
yang ditandai dengan: ketegangan
Subjektif □ Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri
□ Merasa bingung □ Latih teknik relaksasi
□ Merasa khawatir Kolaborasi
dengan akibat dari □ Kolaborasi pemberian obat antiansietas
kondisi yang dihadapi Terapi relaksasi I.09326
□ Sulit berkonsentrasi Observasi
□ Mengeluh pusing □ Identifikasi penurunan tingkat energy,
□ Anoreksia ketidakmampuan konsentrasi, atau gejala lain
□ Palpitasi gangguan kognitif
□ Merasa tidak berdaya □ Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
Objektif efektif digunakan
□ Tampak gelisah, □ Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
tampak tegang, sulit penggunaan teknik sebelumnya
tidur □ Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, TD,
□ Frekuensi napas dan suhu sebelum dan sesudah latihan
meningkat, frekuensi □ Monitor respons terhadap terapi relaksasi
nadi meningkat, TD Terapeutik
meningkat, □ Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
diaphoresis, tremor, gangguan dengan pencahayaan dan suhu
muka tampak pucat, ruang nyaman
suara bergetar, kontak □ Berikan informasi tertulis tentang persiapan
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
mata buruk, sering dan prosedur teknik relaksasi
berkemih, berorientasi □ Gunakan pakaian longgar
pada masa lalu □ Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
□ Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain
Edukasi
□ Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia
□ Jelaskan secara rinci intervensi yang dipilih
□ Anjurkan mengambil posisi nyaman
□ Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
□ Anjurkan sering mengulangi atau melatih
tekinik yang dipilih
□ Demonstrasikan dan latik teknik relaksasi
□

(……………………………….)
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Risiko Perfusi Miokard Tidak Setelah dilakukan Manajemen Aritmia I.02035
Efektif D.0014 intervensi selama . . . x 24 Observasi
Definisi: Berisiko mengalami jam, maka perfusi miokard □ Periksa onset aritmia
penurunan sirkulasi arteri meningkat dengan kriteria □ Monitor keluhan nyeri dada
koroner yang dapat hasil: □ Monitor respon hemodinamik akibat aritmia
mengganggu metabolisme Perfusi Miokard L.02011
□ Monitor kadar elektrolit
miokard. □ Gambaran EKG Terapeutik
aritmia menurun
□ Berikan lingkungan yang tenang
Risiko perfusi miokard tidak □ Nyeri dada
□ Pasanga akses iv
menurun
efektif ditandai dengan: □ Pasang monitor jantung
□ Diaphoresis
□ Rekam EKG 12 sadapan
menurun
□ Hipertensi. □ Lakukan maneuver valsava
□ Mual muntah
□ Diabetes melitus □ Lakukan masase karotis unilateral
menurun
□ Hiperlipidemia. □ Berikan oksigen sesuai indikasi
□ Frekuensi nadi
□ Hiperglikemia. □ Pesipkan jalan nafas buatan (OPA, NPA, ETT)
dalam rentang
□ Hipoksemia. jika perlu
normal
□ Hipoksia. Kolaborasi
□ Frekuensi nafas
□ Kekurangan volume dalam rentang □ Kolaborasi pemberian antiaritmia jika perlu
cairan. normal □ Kolaborasi pemberian kardioversi jika perlu
□ Pembedahan Jantung. □ Tekanan darah □ Kolaborasi pemberian defibrilasim jika perlu
□ Penyalahgunaan zat. dalam rentang
□ Spasme arteri normal Perawatan jantung I.02075
koroner. Observasi
□ Peningkatan protein □ Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
C-reaktif. curah jantung (dyspnea, kelelahan, edema,
□ Tamponade jantung. ortopnea, PND, peningkatan CVP)
□ Efek agen □ Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
farmakologis. curah jantung (peningkatan BB, hepatomegaly,
□ Riwayat penyakit disentensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
kardiovaskuler pada basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
keluarga. □ Monitor tekanan darah
□ Kurang terpapar □ Monitor intake dan output cairan
informasi tentang □ Monitor BB setiap hari pada waktu yang sama
faktor risiko yang □ Monitor saturasi oksigen
dapat diubah ( misal □ Monitor keluhan nyeri dada
merokok, gaya hidup □ Monitor EKG 12 sadapan
kurang gerak, □ Monitor aritmia
obesitas). □ Monitor nilai lab jantung (elektrolit, enzim
jantung, BNP, NTpro-BNP)
□ Monitor fungsi alat pacu jantun
□ Monitor TD dan nadi sebelum dan sesudah
aktivitas
□ Monitor TD dan nadi sebelum pemberian obat
(Beta blocker, ACE inhibitor, calcium channel
blocker, digoxin)
Terapeutik
□ Posisikan pasien semifowler atau fowler
□ Berikan diit jantung yang sesuai
□ Gunakan stocking elastis atau penumatik
intermiten, sesuai indikasi
□ Fasilitasi keluarga dan pasien untuk
modifikasi gaya hidup
□ Beri terapi relaksasi untuk mengurangi stress,
jika perlu
□ Beri dukungan emosional dan spiritual
□ Beri oksigen untuk mempertahankan saturasi
>94%
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Edukasi
□ Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
□ Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
□ Anjurkan berhenti merokok
□ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur BB
setiap hari
□ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan setiap hari
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
□ Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Intervensi Keperawatan Lainnya:
□
□

(……………………………….)

SAK EDIT Perlembar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SAK EDIT Perlembar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama Pasien :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Manajemen Nyeri I.08238

Terapi relaksasi I.09326

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan

Perawatan Bayi I.10338

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Pemantauan cairan I.03121

Manajemen Cairan I.03098

Insersi Intavena I.02030

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Pemantauan cairan I.03121

Manajemen Cairan I.03098

Insersi Intavena I.02030

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Perawatan jantung akut I.02076

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan

Waktu & Tanggal Teratasi :

Manajemen Cairan I.03098

Insersi Intavena I.02030

Manajemen syok hipovolemik I.02050

Insersi Intavena I.02030

Waktu & Tanggal Perencanaan: Perawat atau Bidan