SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap dan alias :

Tempat dan Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

1. Menyatakan dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah bahwa saya sampai
saat dibuat surat pernyataan masih berstatus. PERAWAN

2. Menyatakan dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah bahwa saya adalah
anak kandung dari seorang pria beranama :
Dengan seorang wanita bernama :

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk melengkapi administrasi
pernikahan / perkawinan dengan calon SUAMI BERNAMA :
Yang beralamat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan keadaan sehat jasmani dan rohani
tidak ada paksaan / tekanan dari siapapun juga, bila dikemudian hari pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa melibatkan
pihak terkait dan pihak manapun.

Kalianda, 09 Februari 2020

Yang Menyatakan

………………