RIZKY RAMADHANI PUTRI

SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)

a. Judul : Nyeri Kepala Hebat Mendadak

b. Skenario
Seorang laki-laki berusia 52 tahun dibawa ke IGD RISA karena nyeri kepala hebat mendadak
sejak beberapa jam sebelumnya. Dalam perjalanan ke RS pasien muntah proyektil 2 kali. Pasien
mengatakan dia sedang memimpin rapat di kantornya lalu mendadak nyeri kepala hebat,
pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan selama ini mengkonsumsi
antihipertensi amlodipin 10mg malam hari tapi tidak rutin kontrol. Setelah dilakukan
pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS) didapatkan hasil pasien membuka mata dengan
rangsang suara, anggota gerak masih dapat mengikuti perintah, pasien mampu menyampaikan
keluhannya namun orientasinya menurun, tekanan darah 190/120 mmHg, frekuensi nadi
120x/menit, frekuensi nafas 40x/menit, suhu 36,8 0C, VAS 9-10. Pemeriksaan pada kedua mata
didapatkan pupil isokor diameter 2 mm dan reflek cahaya positif, kaku kuduk positif. Dari
pemeriksaan gula darah didapatkan dalam batas normal. Dokter IGD memberikan obat pereda
nyeri intravena lalu menyarankan agar pasien segera dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala
non kontras.

STEP 1
1. Muntah proyektil : muntah proyektil yang terjadi bila tekanan di dalam otak (tekanan intra
kranial, disingkat TIK) yang meninggi, sehingga muntahnya menyemprot jauh ke depan yang
disebut sebagai muntah proyekti
2. Kaku kuduk :  Kaku kuduk merupakan suatu kondisi kekakuan pada leher akibat perangsangan
pada selaput otak, dan kondisi ini dapat ditemukan pada Meningitis. Sedangkan leher kaku
merupakan keluhan yang lebih umum terjadi dan gangguan dapat terjadi pada otot leher,
ligamen, sendi maupun tulang leher.

STEP 7
1. Bagaimana anatomi sirkulasi darah di otak?
2. Mengapa pasien mengalami nyeri kepala hebat yang mendadak?
 Pada kondisi normal, otak mempunyai system autoregulasi pembuluh darah, jika tek.
Darah sistemik meningkat  vasokontriksi pembulu darah serebral. Jika tek. Darah
sistemik turun  vasodilatasi pembuluh darah serebral.
 Pada kasus hipertensi  tekanan darah meningkat cukup tinggi  meningkat cukup
tinggi selama berbulan-bulan  terjadi proses hialinisasi dinding pemb.darah 
pemb.darah kehilangan keelastisitasnya  pemb.darah tak bisa lagi menyesuaikan diri
dengan fluktuasi tek.darah  kenaikan darah mendadak  pecahnya pemb.darah 
darah terakumulasi  hematom di parenkim otak  vol. hematom bertambah  efek
desak otak  menekan parenkim otak  peningkatan TIK  nyeri / sakit kepala.
Sumber : Buku Ajar Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku 2. Bab
Stroke hemoragik.
 RIZKY RAMADHANI PUTRI
SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)

3. Apa hubungan keluhan pasien dengan riwayat hipertensi dan mengkonsumsi amplodipin?
 Hipertensi dapat menyebabkan kerusakan pada dinding pembuluh darah kecil pada
otak.
 Berdasarkan penelitian , hipertensi kronik dapat menyebabkan terbentuknya nekrosis
fibrinoid, yaitu mekrosis sel/jaringan dengan akumulasi matriks fibrin. Terjadi pula
herniasi dinding arteriol dan rupture pada tunika intima, sehingga membentuk
mikroaneurisma yang disebut Charcot-Bouchard. Mikroaneurisma ini dapat pecah
seketika saat tekanan darah arteri meningkat mendadak.
 Pada kasus hipertensi  tekanan darah meningkat cukup tinggi  meningkat cukup
tinggi selama berbulan-bulan  terjadi proses hialinisasi dinding pemb.darah 
pemb.darah kehilangan keelastisitasnya  pemb.darah tak bisa lagi menyesuaikan diri
dengan fluktuasi tek.darah  kenaikan darah mendadak  pecahnya pemb.darah 
darah terakumulasi  hematom di parenkim otak  vol. hematom bertambah  efek
desak otak  menekan parenkim otak  peningkatan TIK  nyeri / sakit kepala.
 Hipertensi dapat sebabkan perubahan pada pembuluh darah. Perubahan dimulai dari
penebalan tunika intima dan peningkatan permeabilitas endotel proses berlanjut
dengan terbentuknya deposit lipid (terutama kolesterol dan kolesterol oleat) pada
tunika muskularis  lumen pembuluh darah menyempit dan berkelok2  terjadi
pengerasan pada dinding pembuluh darah  kehilangan kemampuan auto regulasi
(sulit kontraksi dan dilatasi) terhadap perubahan tekanan darah sistemik.
 Jadi semisal nanti dia ada penurunan tekanan darah sistemik yang mendadak  shg
tekanan perfusi tidak adekuat  iskemik jaringan otak.
 Jika ada peningkatan tekanan darah  peningkatan perfusi  sebabkan hyperemia,
edema, dan perdarahan.
Sumber : Buku Ajar Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku 2. Bab
Stroke hemoragik.
4. Mengapa pasien mengalami muntah proyektil?
 Pada saat terjadi peningkatan tekanan intrakranial karena adanya edema akibat cedera
kepala, selanjutnya akan merangsang resseptor tekanan intrakranial. Ketika reseptor
tekanan intrakranial terangsang akan mengakibatkan pusat muntah di dorsolateral
formatio reticularis terangsang. Selanjutnya formatio retikularis akan menyalurkan
rangsang motorik melalui nervus vagus. Selanjutnya nervus vagus akan menyebabkan
kontraksi duodenum dan antrum lambung dan terjadi peningkatan tekanan
intraabdomen, selain itu nervus vagus juga membuat spicnter esofagus membuka. Oleh
karena itu terjadi muntah menyemprot (corwin,2001).
 RIZKY RAMADHANI PUTRI
SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)

5. Mengapa pasien diharuskan menjalani pemeriksaan gula darah?

 Saat ini serangan stroke lebih banyak dipicu oleh adanya hipertensi yang disebut
sebagai silent killer, diabetes melitus, obesitas dan berbagai gangguan kesehatan yang
terkait dengan penyakit degeneratif (Waspadji, 2007).
 Penyebab diabetes melitus menjadi stroke iskemik salah satunya adalah adanya suatu
proses aterosklerosis.
 Terjadinya hiperglikemia menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah besar
maupun pembuluh darah perifer disamping itu juga akan meningkatkan agegrat platelet
dimana kedua proses tersebut dapat menyebabkan aterosklerosis. Hiperglikemia juga
dapat meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan naiknya
tekanan darah atau hipertensi dan berakibat terjadinya stroke iskemik.
Sumber : Ramadany, Aulia Farra.dkk. Naskah Publikasi : HUBUNGAN DIABETES MELITUS
DENGAN KEJADIAN STROKE ISKEMIK DI RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA. TAHUN
2010. Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Surakarta.

 Hiperglikemi memiliki peranan dalam proses terjainya aterosklerosis, yaitu gangguan

metabolism berupa akumulasi sorbitol di dinding pembuluh darah arteri. Hal ini bisa
menyebabkan gangguan osmotic dan bertambahnya air dalam sel yang dapat
mengakibatkan kurangnya oksigenasi.
 RIZKY RAMADHANI PUTRI
SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)

Sumber : : Buku Ajar Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku 2. Bab
Stroke iskemik.

6. Mengapa dokter memberikan obat Pereda nyeri intravena lalu menyarankan pemeriksaan CT
Scan kepala non kontras?
7. Mengapa terjadi penurunan kesadaran pada pasien?
 Penurunan kesadaran dapat terjadi pada penderita stroke hemoragik (berat) yang
berlokasi pada batang otak. Hal ini disebabkan karena efek desak ruang dan
peningkatan TIK dan terlibatnya struktur RAS (Reticulating Activating System) yang
terdapat pada batang otak.
Sumber : : Buku Ajar Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku 2. Bab
Stroke hemoragik.
 RIZKY RAMADHANI PUTRI
SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)

8. Apa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dari scenario?

 Pemeriksaan fisik :
 RIZKY RAMADHANI PUTRI
SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)

 Keadaan Umum  Pada pasien stroke hemoragik keadaan umum lebih buruk daripada
pasien dengan stroke iskemik.
 Kesadaran  Pemeriksaan GCS, Pemeriksaan reflex batang otak (rx.pupil terhadap
cahaya, reflex kornea, dan reflex okulo sefalik).
 Pemeriksaan nervus cranialis  I-XII
 Pemeriksaan motoric  menilai trofi,tonus, dan kekuatan otot, dilanjut reflex fisiologis
dan patologis. Jangan lupa bandingkan kanan dan kiri.
 TTV  Pada px.tekanan darah perlu bandingkan ekstremitas kiri dan kanan, serta bagian
tubuh atas dan bawah dengan cara menghitung rerata tekanan darah arteri (Mean
arterial blood pressure) MABP.
 Pemeriksaan kepala, mata, telinga, dan tenggorokan.
 Dada (terutama jantung)
 Abdomen
 Ekstremitas  mencari edema tungkai akibat thrombosis vena dalam atau gagal
jantung.
 Penilaian skor stroke Siriraj  Membedakan stroke hemoragik / iskemik
 RIZKY RAMADHANI PUTRI
SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)

 Penilaian skor Gajah Mada  menentukan apakah stroke tersebut disbabkan oleh
perdarahan atau sumbatan aliran dari pembuluh darah otak. Algoritma gajah mada
terdiri dari 3 variabel yakni sakit kepala, penurunan kesadaran, dan reflek babinski,
apabila diantaranya terdapat dua atau tiga tanda positif maka dikatakan sebagai stroke
perdarahan. Sementara bila hanya terdapat reflek babinski positif atau negatif pada
ketiga variabel tersebut dikatakan sebagai stroke infark.

 Pemeriksaan Penunjang:
 CT-scan, memperlihatkan adanya cidera, hematoma, iskhemia infark.
 RIZKY RAMADHANI PUTRI
SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)
 RIZKY RAMADHANI PUTRI
SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)

 Angiografi cerebral, membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti

perdarahan, obstruksi, arteri adanya ruptur.
 RIZKY RAMADHANI PUTRI
SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)

 Fungsi lumbal, menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis
embolis serebral dan TIK. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukkan adanya haemorragic subarachnoid, perdarahan intrakranial.
 MRI, menunjukan ada yang mengalami infark.
 Ultrasonografi dopler, mengidentifikasi penyakit artemovena
 Elektroencefalogram atau EEG, mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang
otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
 Sinar-X kranium, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis
cerebral, kalsifikasi parsial dinding aneurysma pada perdarahan subarachnoid
Sumber : Buku Ajar Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku 2. Bab
Stroke hemoragik.
Sumber : Julianti, Norma. Laporan Kasus: HAEMORRHAGIC STROKE ON ELDERLY MAN
WITH UNCONTROLLED HYPERTENSION. Faculty of Medicine, Universitas Lampung. J
Agromed Unila | Volume 2 Nomor 1 | Februari 2015.
9. Bagaimana interpretasi dari scenario?
 GCS : E3M6V4, total 13. Penurunan kesadaran ringan
 Tekanan darah 190/120 mmHg  hipertensi berat/ krisis hipertensi
 Nadi : takikardi
 RR : takipneu
 Suhu : normal
 VAS 9-10 : nyeri yang paling berat
 Pupil isokor 2 mm : normal
 Reflex cahaya + : normal
 Kaku kuduk + : abnormal

10. Apa etiologi dan factor resiko dari scenario?

 Etiologi :
Penyebab utama dari stroke diurutkan dari yang paling sering adalah aterosklerosis
(trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan pendarahan intraserebral dan
ruptur aneurisme vaskuler.
 Faktor resiko :
Secara umum factor resiko stroke dibagi menjadi 2: Dapat dimodifikasi (dilakukan
tatalaksana) dan tidak dapat di modifikasi.
 Dapat dimodifikasi  Hipertensi, DM, merokok, obesitas, asam urat, dan
hiperkolesterol.
 Tak dapat dimodifikasi  Usia, jenis kelamin, dan etnis

 Berikut ini beberapa faktor risiko terjadinya stroke perdarahan:

 Usia
Usia merupakan faktor risiko yang paling penting bagi semua stroke. Insiden stroke
meningkat secara eksponsial dengan bertambahnya usia. Setelah umur 55 tahun risiko
stroke iskemik meningkat 2 kali lipat setiap 10 tahun (risiko relatif).
 RIZKY RAMADHANI PUTRI
SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)

 Jenis Kelamin
Pada pria memiliki kecendrungan lebih besar untuk terkena stroke dibandingkan
dengan wanita (2:1). Walaupun para pria lebih rawan dari pada wanita pada usia yang
lebih muda, tetapi para wanita akan menyusul setelah usia mereka mencapai
menopause. Hasil-hasil penelitian menyatakan bahwa hormon berperan dalam hal ini,
yang melindungi para wanita sampai mereka melewati masa-masa melahirkan anak.
Pria berusia kurang dari 65 tahun memiliki risiko terkena stroke iskemik atau
perdarahan intra sereberal lebih tinggi, yakni sekitar 20% dari pada wanita. Namun,
wanita usia berapa pun memiliki risiko perdarahan subaraknoid sekitar 50% lebih besar.
 Ras atau Suku Bangsa
Orang kulit hitam lebih banyak menderita stroke dari pada orang kulit putih. Hal ini
disebabkan oleh pengaruh lingkungan dan gaya hidup. Pada tahun 2004 di Amerika
terdapat penderita stroke pada laki-laki yang berkulit putih sebesar 37,1% dan yang
berkulit hitam sebesar 62,9% sedangkan pada wanita yang berkulit putih sebesar 41,3%
dan yang berkulit hitam sebesar 58,7%.
 Riwayat Keluarga dan Genetika
Kelainan turunan sangat jarang menjadi penyebab langsung stroke. Namun, gen
memang berperan besar dalam beberapa faktor risiko stroke, misalnya hipertensi,
penyakit jantung, diabetes, dan kelainan pembuluh darah. Riwayat stroke dalam
keluarga terutama jika dua atau lebih anggota keluarga pernah mengalami stroke pada
usia kurang dari 65 tahun. Anggota keluarga dekat dari orang yang pernah mengalami
perdarahan subdural akut (PSA) memiliki peningkatan risiko 2-5% terkena PSA.
 Riwayat Stroke
Bila seseorang telah mengalami stroke, hal ini akan meningkatkan terjadinya serangan
stroke kembali. Dalam waktu 5 tahun, kemungkinan akan terjadi stroke kembali
sebanyak 35-42%.
 Diabetes Mellitus (DM)
Gula darah yang tinggi dapat mengakibatkan kerusakan endotel pembuluh darah yang
berlangsung secara progresif. Pada orang yang menderita DM risiko untuk terkena
stroke 1,5-3 kali lebih besar.
Sumber : Buku Ajar Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku 2. Bab
Stroke hemoragik.
Sumber : Julianti, Norma. Laporan Kasus: HAEMORRHAGIC STROKE ON ELDERLY MAN
WITH UNCONTROLLED HYPERTENSION. Faculty of Medicine, Universitas Lampung. J
Agromed Unila | Volume 2 Nomor 1 | Februari 2015.

11. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario?

 Dx : Stroke hemoragik  Karena terdapat penurunan kesadaran
Letak perdarahan pada stroke perdarahan diklasifikasikan oleh beberapa bagian,
yaitu:
 Hemisfer serebri
Hemisfer serebri dibagi menjadi dua belahan, yaitu hemisfer serebri sinistra (kiri) dan
hemisfer serebri dextra (kanan). Hemisfer serebri kiri mengendalikan kemampuan
 RIZKY RAMADHANI PUTRI
SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)

memahami dan mengendalikan bahasa serta berkaitan dengan berpikir ”matematis”

atau ”logis”, sedangkan hemisfer serebri dextra berkaitan dengan ketrampilan, perasaan
dan kemampuan seni.
 Ganglion Basalis
Fungsional peranan umum ganglion basal adalah untuk bekerja sebagai stasiun-stasiun
pemprosesan yang menghubungkan korteks serebrum dengan nucleus thalamus
tertentu dan akhirnya berproyeksi ke korteks serebrum. Kerusakan pada ganglion
basalis akan mengakibatkan penderita mengalami kesukaran untuk memulai gerak yang
diinginkan.
 Batang Otak
Batang otak adalah bagian otak yang masih tersisa setelah hemisfer serebri dan
serebelum diangkat. Medula oblongota, pons dan otak tengah merupakan bagian
bawah atau bagian infratentorium batang otak. Kerusakan pada batang otak akan
mengakibatkan gangguan berupa nyeri, suhu, rasa kecap, pendengaran, rasa raba, raba
diskriminatif, dan apresiasi bentuk, berat dan tekstur.
 Serebelum
Serebelum terbagi menjadi tiga bagian, yaitu archiserebelum berfungsi untuk
mempertahankan agar seseorang berorientasi terhadap ruangan. Kerusakan pada
daerah ini akan mengakibatkan ataxia tubuh, limbung. Paleoserebelum, mengendalikan
otototot antigravitas dari tubuh, apabila mengalami kerusakan akan menyebabkan
peningkatan refleks regangan pada otot-otot penyokong. Neoserebelum, berfungsi
sebagai pengerem pada gerakan di bawah kemauan, terutama yang memerlukan
pengawasan dan penghentian, serta gerakan halus dari tangan. Kerusakan pada
neoserebelum akan mengakibatkan dysmetria, intention tremor dan ketidakmampuan
untuk melakukan gerakan mengubah-ubah yang cepat.
Sumber : Julianti, Norma. Laporan Kasus: HAEMORRHAGIC STROKE ON ELDERLY MAN
WITH UNCONTROLLED HYPERTENSION. Faculty of Medicine, Universitas Lampung. J
Agromed Unila | Volume 2 Nomor 1 | Februari 2015.
 DD: Stroke iskemik
12. Apa manifestasi klinis dari scenario?
 Stroke iskemik
 RIZKY RAMADHANI PUTRI
SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)

 Stroke hemoragik :
 Nyeri kepala
 Penurunan kesadaran
 Muntah
 RIZKY RAMADHANI PUTRI
SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)

 Kejang
 Kaku kuduk
 Aritmia jantung
 Edema paru.
Sumber : Buku Ajar Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku 2. Bab
Stroke hemoragik.

13. Bagaimana patofisiologi dari scenario?

 RIZKY RAMADHANI PUTRI
SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)

14. Apa tatalaksana dari scenario?

Tindakan medis pada stroke perdarahan ditujukan agar penderita tetap hidup dengan harapan
pendarahan dapat berhenti secara spontan. Sekali terjadi pendarahan maka terapi
medikamentosa tidak dapat menghentikannya.
Tindakan medis yang dilakukan pada penderita stroke perdarahan meliputi:
 Tindakan Operatif
Pertimbangan untuk melakukan operasi biasanya bila perdarahan berada di
daerah superfisial (lobar) hemisfer serebri atau perdarahan sereberal.
Penentuan waktu untuk operasi masih bersifat kontroversial. Berdasarkan data
mortalitas pasca operasi, disimpulkan bahwa waktu untuk operasi adalah
antara 7-9 pasca perdarahan.18 Tindakan operasi segera setelah terjadi
perdarahan merupakan tindakan berbahaya karena terjadinya retraksi otak
yang dalam keadaan membengkak.19 Sementara itu, tindakan operasi yang dini
dapat menimbulkan komplikasi berupa iskemi otak.
 Tindakan Konservatif
Pencegahan peningkatan TIK lebih lanjut. Upaya pencegahan peningkatan TIK
lebih lanjut adalah pengendalian hipertensi dan pengobatan kejang. Hipertensi
yang menetap akan meningkatkan edema otak dan TIK. Pengendalian
hipertensi harus hati-hati karena apabila terjadi hipotensi maka otak akan
terancam iskemia dan kerusakan neuron. Obat yang dianjurkan dalam
mencegah peningkatan TIK adalah penyekat beta atau obat yang mempunyai
aksi penyekat beta dan alfa (misalnya labetolol), diberikan ecara intravena di
kombinasikan dengan deuretika. Kejang biasanya terjadi pada perdarahan lobar
sehingga pemberian anti konvulsan secara rutin tidak dianjurkan. Pada
hiperglikemia tidak diajurkan untuk diberi difenilhidantoin karena glukosa
darah akan meninggi dan kejang tidak terkontrol. Secara umum antikonvulsan
yang dianjurkan adalah difenilhidantoin (bolus intravena) dan diazepam.20
 Pengendalian peningkatan TIK
Secara umum terapi untuk hipertensi intrakranial meliputi hiperventilasi,
diuretika, dan kortikosteroid. Hiperventilasi paling efektif untuk menurunkan
hipertensi intrakranial secara cepat, biasanya dalam beberapa menit untuk
mencapai tingkat hipokapnia antara 25-30 mmHg. Urea intravena (0,30
gr/KgBB), atau lebih umum dipakai manitol (0,25-1,0 gr/KgBB) dapat
menurunkan TIK secara cepat, sering diberikan bersama-sama dengan
hiperventilasi pada kasus herniasi otak yang mengancam.

 Bedanya tatalaksana untuk stroke iskemik dan hemoragik

 Iskemik : diberi antikoagulan, tidak dianjurkan menggunakan AHA/ASA : Kelas
III, Level A.
 Hemoragik : diberi obat untuk membekukan darah factor replacement
therapy/trombosit.
 RIZKY RAMADHANI PUTRI
SGD LBM 4 MODUL SARAF (30101800153)

Sumber : Buku Ajar Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku 2. Bab
Stroke hemoragik.

15. Apa komplikasi dari scenario?

 Cardiovascular Dysfunction  penyakit karena aterosklerosis
Abnormalities in heart rate, heart rhythm, blood pressure, or on ECG were found in
more than half of the stroke survivors undergoing a rehabilitation program and may
necessitate modification of the program.
 Swallowing Difficulties
Hampir sepertiga dari semua penderita stroke akan mengalami kesulitan menelan, yang
dapat dimanifestasikan oleh berbagai gejala, air liur mencerminkan kelemahan dari
bibir atau ketidakmampuan menelan air liur, atau keduanya.
 Aspiration Pneumonia
 Stress Ulcers
 Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism
Sumber : Richard D. Zorowitz, MD, and Gretchen E. Tietjen, MD. Medical Complications
After Stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 8, No. 3 (May-June),
1999: pp 192-196