SURAT PERNYATAAN

Yang bei•tanda iangan dibawah ini:

Nama Alamat
Pekerjaan
No. Handphone

Orang Tua/Wali*mahasiswa dari:

Nama Mahasiswa
NIM

Jurusan AkvHTRHSl
Program
CIȚ@R — /
AlamatSAI@H PPAPK
No. Handphone
*
Jenis Kegiatan KKM

Dengan ini saya selaku Orang Tua/Wali Ŕ dari mahasiswa tersebut diatas menyetujui dan
memberikan izin untuk dapat mengikuti Kegiatan KKM yang diadakan oleh pihak Fakultas
Ekonomi dan Bisnis UNTAN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sena tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, Juli 2020 Orang

Tua/Wali*

; Ve./HA1ô/:
* coret yang tidak perlu