Nama : Rizky Ramadhani Putri

NIM : 30101800153
SGD : 7

SGD LBM 1 TROPIS

Judul : Mlenting-mlenting di badan

Skenario
Seorang laki-laki berusia 20 tahun datang ke klinik pratama BPJS dengan keluhan bintil berair di badan.
Pasien mengeluh sejak sepuluh hari yang lalu timbul demam disertai rasa tidak enak pada badan.
Demam tidak terlalu tinggi dan telah diobati dengan obat penurun demam tetapi belum membaik. Tiga
hari ini muncul lepuh-lepuh berisi air yang pada awalnya hanya timbul di perut kemudian bertambah
banyak, meluas ke dada, lengan dan tungkai, lepuh belum ada yang pecah. Pasien menyampaikan

Rizky R.P 30101800153

bila 2 minggu yang lalu anaknya mengalami penyakit yang sama. Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
vesikel, multiple, papul, eritematosa, diskrit dan tersebar sentrifugal sedangkan untuk laboratorium
diusulkan pemeriksaan Tzank smear.

STEP 1
1. Vesikel :
- Gelembung berisi cairan serosa , berbatas tegas, mempunyai atap dan dasar, diameter <0,5
cm (bisa berisi nanah  pustule , isi darah  vesikel hemoragik
- gelembung gelembung yang berisi cairan serosa dengan diameter kurang dari 1 cm,
misalnya pada varisela dan herpes zoster.
2. Papul : adalah penonjolan padat diatas permukaan kulit, berbatas tegas, berukuran kurang dari
½ cm.
3. Eritematosa : perubahan warna kulit tanpa perubahan bentuk yang bewarna merah

Rizky R.P 30101800153

 4. Diskrit : beberapa lesi terpisah satu sama lain
5. Tzank smear: Tzanck smear , adalah mengikis dasar ulkus untuk mencari sel Tzanck . Kadang-
kadang juga disebut tes kulit cacar air dan tes kulit herpes .
STEP 2
1. Mengapa muncul bintil berair pada pasien dan menyebar dari perut hingga dada, lengan
dan ekstremitas?
2. Mengapa pasien mengalami demam dan tidak enak badan?
3. Apa hubungan anak yang terkena penyakit dengan ayahnya?
4. Mengapa pasien masih demam setelah minum obat penurun demam?
5. Apa indikasi pemeriksaan Tzanck smear?
6. Apa etiologi dari skenario?
7. Apa saja faktor resiko penyakit pasien?
8. Bagaimana patogenesis dari kasus pada skenario?
Rizky R.P 30101800153
 9. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari skenario?
10. Apa pemeriksaan fisik dan penunjang pada skenario?
11. Apa saja tatalaksana untuk skenario tersebut?
12. Apa saja komplikasi dari penyakit pasien?
13. Bagaimana prognosis pasien?
STEP 3
1. Mengapa muncul bintil berair pada pasien dan menyebar dari perut hingga dada, lengan
dan ekstremitas?
Virus masuk melalui mukosa saluran nafas atau konjungtiva  replikasi di nasofaring
dan saluran pernafasan atas  viremia primer  virus bereplikasi di hati dan limpa 
jika tubuh gagal mengeliminasi virus  viremia sekunder  sel mononuklear akan

Rizky R.P 30101800153

 terinfeksi  membawa virus ke kulit  pembengkakan sel epitel  degenerasi ballon
 akumulasi cairan di jaringan  vesikel.

Mengapa menyebar secara sentrifugal?

Varicella/cacar air : infeksi primer

Reaktivasi virus varicella zoster : infeksi sekunder (Herpes zoster)
2. Mengapa pasien mengalami demam dan tidak enak badan?
Demam : infeksi virus  bereplikasi di lien  menyebar melalui pembuluh darah 
merangsang akumulasi monosit, makrofag  menginduksi pirogen endogen 
merangsang prostaglandin  menaikkan set point hipotalamus  demam.

Rizky R.P 30101800153

 Tidak enak badan : saat demam, suhu basal meningkat  metabolis meningkat 
cadangan energi menurun
3. Apa hubungan anak yang terkena penyakit dengan ayahnya?
Anak mengalami hal yang sama dengan ayah, kemungkinan ayah tertular anak dari
droplet atau kontak langsung karena tinggal bersama, virus terhirup kemudian
menginfeksi ayah.
Varicella transmisi secara airborne, droplet, dan kontak langsung.
4. Mengapa pasien masih demam setelah minum obat penurun demam?
Karena virus masih terus bereplikasi, masih menginfeksi tubuh sehingga meskipun
sudah diberi obat penurun panas tetapi jika virus masih ada maka mekanisme terjadinya
demam tetap berlangsung.

Rizky R.P 30101800153

 Pahami patogenesis tiap virus, struktur virus
5. Apa indikasi pemeriksaan Tzanck smear?
Biasanya digunakan pada kasus dermatologi, preparat diambil dari dasar vesikel yang
masih baru, diwarnai dengan giemsa, pada kasus varicella akan ditemukan gambaran sel
akantolitik/Tzanck cell. Karakteristiknya sel keratinosit berinti besar dan banyak
6. Apa etiologi dari skenario?
Virus varicella-zoster, kelompok virus herpes, berukuran 140-200 m yang memiliki
materi genetik DNA yang terletak di antara nukleokapsid. Anggota famili herpesvirus
berbentuk bulat. Dikelilingi selaput membran luar dengan sedikitnya 3 tonjolan
glikoprotein. Glikoprotein ini yang menjadi target imunoseluler. Port de entry di saluran
pernapasan. Reaktivasi dari virus ini menyebabkan penyakit Herpes zoster yang

Rizky R.P 30101800153

 diakibatkan dari melemahnya sistem kekebalan tubuh, pola hidup tidak sehat,
penularan dari orang lain.
(dalami lagi)
7. Apa saja faktor resiko penyakit pasien?
- Orang imunokompromis (pengidap HIV)
- Berdekatan/kontak dengan pasien yang sudah menunjukkan gejala klinis
- Belum pernah mendapatkan vaksin varicella
8. Bagaimana patogenesis dari kasus pada skenario?
Virus masuk melalui mukosa saluran nafas atau konjungtiva  replikasi di nasofaring
dan saluran pernafasan atas  viremia primer  virus bereplikasi di hati dan limpa 
dieliminasi Th 1  jika tubuh gagal mengeliminasi virus  viremia sekunder  sel

Rizky R.P 30101800153

 mononuklear akan terinfeksi  membawa virus ke kulit  pembengkakan sel epitel 
degenerasi ballon  akumulasi cairan di jaringan  vesikel.

Pada masa erupsi, virus dapat masuk ke ganglion dan menjadi dorman, jika terjadi
reaktivasi akan menimbulkan herpes zoster yang vesikelnya muncul di dermatom
tertentu yang jika menimbulkan nyeri akan berakibat pada post neuralgia herpes.
Reaktivasi terjadi pada pasien usia lanjut, pasien imunokompromis.
9. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari skenario?
DD : varicela, herpes simplex, herpes zoster, dermatitis kontak iritan, dermatitis
venenata, infeksi bakterial, variola
Varicela : sekelompok vesikel dasar eritematosa, sangat menular, berhubungan dengan
demam, tzanck smear (+)

Rizky R.P 30101800153

 Herpes simplex : reaktivasi oleh demam, sinar matahari dan stres, tzanck smear (+)
Herpes zoster : vesikel berkelompok dengan dasar eritematosa di dermatom terbatas
dengan rasa terbakar dan pruritus, tzanck smear (+)
Variola : penyebaran secara sentripetal
HFMD/flu singapur
10. Apa pemeriksaan fisik dan penunjang pada skenario?
PF : pemeriksaan kulit  inspeksi terutama sentral tubuh lalu ke ekstremitas
PP : jika tanpa komplikasi  pemeriksaan darah tepi  penurunan leukosit
PP lain : Tzanck smear  sel akantolitik
Ziehl Nielsen  sebagai pembanding dari mikroorganisme yang lain
PCR  membuktikan apakah benar karena virus varicella  jika iya maka terlihat DNA
virus. Sampel diambil dari cairan vesikel

Rizky R.P 30101800153

 11. Apa saja tatalaksana untuk skenario tersebut?
Nonfarmakologi : kompres (dengan apa?)
Edukasi : tidak memecahkan vesikel, istirahat cukup, jika ada lesi di mulut disarankan
untuk makan makanan lunak, tidak menggaruk vesikel agar mengering dengan
sendirinya, pemakaian baju dan handuk dipisah
Pengobatan simtomatik
Lokal : bedak basah/kering
Jika ada infeksi sekunder (seperti apa?) diberi antiviral seperti asiklovir

Remaja dan dewasa

Asiklovir 5x800 mg per hari selama 7 hari (apa kepentingan diberikan antiviral jika
penyakit ini self limiting disease?)

Rizky R.P 30101800153

 Valasiklovir 3x1000 mg perhari selama 7 hari
Pamfiklovir 3x200 mg perhari selama 7 hari

Imunokompromis
Asiklovir 5x800 mg perhari selama 7 hari

Penyakit berat/bumil
Asiklovir IV 10 mg/kgbb tiap 8 jam selama 7 hari

Neonatus
Asiklovir 500 mg setiap 8 jam selama 10 hari

Rizky R.P 30101800153

 Anak anak 2-12 th
Asiklovir 4x20 mg/kgbb/hari selama 5 hari

Paracetamol 3x500 mg/hari jika ada demam

12. Apa saja komplikasi dari penyakit pasien?
Infeksi bakteri sekunder, pneumonia, radang sendi, nyeri pada varicella, ensefalitis,
pneumonia, glomerulonefritis, karditis, hepatitis, keratitis, konjungtivitis, otitis
arterititis, kelainan darah, disebabkan kegagalan respon imun mengatasi replikasi dan
penyebaran virus. Virus juga menyerang mukosa mata, menyebabkan pembesaran
kelenjar getah bening. Jika menginfeksi bumil trimester pertama dapat menyebabkan
kelainan kongenital, jika terinfeksi beberapa hari sebelum lahir dapat menyebabkan

Rizky R.P 30101800153

 varicella kongenital. Juga bisa menimbulkan scar karena garukan dan terinfeksi bakteri
lain.
13. Bagaimana prognosis pasien?
Quo ad vitam : bonam/baik  tidak mengancam jiwa
Quo ad fungsionam : bonam/baik  fungsi organ tubuh
Quo sanactionam : bonam/baik  self limiting disease

MINDMAP

Rizky R.P 30101800153

Rizky R.P 30101800153
STEP 7

1. Mengapa muncul bintil berair pada pasien dan menyebar dari perut hingga dada, lengan
dan ekstremitas?

Rizky R.P 30101800153

 Virus masuk melalui mukosa saluran nafas atau konjungtiva  virus bereplikasi
jumlah virus bertambah  viremia primer(berada pada pemb.darah di mukosa)  ke
system RESvirus bereplikasi di hati dan limpa  jika tubuh gagal mengeliminasi virus
 viremia sekunder  sel T terinfeksi  mengekspresikan protein ke reseptor di kulit
melepaskan virus di kulitmenginfeksi keratinositmengenai sel yang
lainkeratinosit bersatu membentuk giant multinucleated cell pembengkakan sel
epitel  degenerasi ballon  akumulasi cairan di jaringan  vesikel.

Sumber : Zerboni, L., Sen, N., Oliver, S. L., & Arvin, A. M. (2014). Molecular mechanisms of varicella
zoster virus pathogenesis. Nature Reviews Microbiology, 12(3), 197–210. doi:10.1038/nrmicro3215

Mengapa menyebar secara sentrifugal?

Rizky R.P 30101800153

 Karena pada virus herpes zoster memiliki avinitas protein terbesar di sumsum tulang
belakang(sebagai reseptor utama), maka daerah tersebut berawal dari sumbu tubuh ke
luar
Sumber : Kulpak dr.Pasid Herlisa
Varicella/cacar air : infeksi primer
Reaktivasi virus varicella zoster : infeksi sekunder (Herpes zoster)

Rizky R.P 30101800153

Rizky R.P 30101800153
 2. Mengapa pasien mengalami demam dan tidak enak badan?

Rizky R.P 30101800153

 Sumber : Dalal, S., & Zhukovsky, D. (2006). Pathophysiology and management of fever. The
journal of supportive oncology, 4 1, 9-16 .

3. Apa hubungan anak yang terkena penyakit dengan ayahnya?

Anak mengalami hal yang sama dengan ayah, kemungkinan ayah tertular anak dari
droplet atau kontak langsung karena tinggal bersama, virus terhirup kemudian
menginfeksi ayah.

Rizky R.P 30101800153

Rizky R.P 30101800153
 Varicella transmisi secara airborne, droplet, dan kontak langsung.
Sumber : Vaccine-Preventable Diseases In Pediatric Patients: A Review Of Measles, Mumps,
Rubella, And Varicella by Deborah A. Levine, MD (December 2, 2016)

Rizky R.P 30101800153

 4. Mengapa pasien masih demam setelah minum obat penurun demam?
Peran viremia dalam penyebaran virus ke seluruh tubuh, menunjukkan situs replikasi dan rute
penting pelepasan berbagai virus. Masa saat virus sudah didalam vascular menyebabkan virus dapat
latent bersembunyi di sumsum organ RES (Sumsum Tulang, Hepar, Lien dan Endotel Vascular) yang
dapat menyebabkan viremia sekunder saat virus sudah di lawan oleh sistem imun tubuh ataupun
obat yang telah dikonsumsi.
Sumber : Pathogenesis of Viral Infections and Diseases. (2011). Fenner’s Veterinary Virology, 43–
74. doi:10.1016/b978-0-12-375158-4.00003-1

5. Apa indikasi pemeriksaan Tzanck smear?

Rizky R.P 30101800153

 Apusan Tzanck terutama digunakan dalam keadaan akut untuk secara cepat mendeteksi
infeksi herpes atau untuk membedakan sindrom Stevens-Johnson / nekrolisis epidermal
toksik (SJS / TEN) dari sindrom kulit tersepuh staphylococcal. Namun, dapat digunakan
untuk mendiagnosis berbagai infeksi kulit dan penyakit melepuh.
Sumber : Author: Dr Julie Fraser, Intern, Modbury Hospital, Adelaide, Australia; Chief Editor: Hon A/Prof
Amanda Oakley, Dermatologist, Hamilton, New Zealand, October 2015.

6. Apa etiologi dari skenario?

Virus varicella-zoster, kelompok virus herpes, berukuran 140-200 m yang memiliki
materi genetik DNA yang terletak di antara nukleokapsid. Anggota famili herpesvirus
berbentuk bulat. Dikelilingi selaput membran luar dengan sedikitnya 3 tonjolan
glikoprotein. Glikoprotein ini yang menjadi target imunoseluler. Port de entry di saluran
pernapasan. Reaktivasi dari virus ini menyebabkan penyakit Herpes zoster yang
Rizky R.P 30101800153
 diakibatkan dari melemahnya sistem kekebalan tubuh, pola hidup tidak sehat,
penularan dari orang lain.
Sumber : Atlas bewarna Saripati Penyakit Kulit

Rizky R.P 30101800153

 Etiologi : Virus Varicella zoster, yaitu kelompok virus herpes berukuran 140-200m berinti
DNA. Merupakan virus double-stranded DNA, dilindungi oleh capsid yang diselimuti
membran lipid

Sumber : Zerboni, L., Sen, N., Oliver, S. L., & Arvin, A. M. (2014). Molecular mechanisms of varicella
zoster virus pathogenesis. Nature Reviews Microbiology, 12(3), 197–210. doi:10.1038/nrmicro3215

7. Apa saja faktor resiko penyakit pasien?

- Orang imunokompromis (pengidap HIV)
- Berdekatan/kontak dengan pasien yang sudah menunjukkan gejala klinis
- Belum pernah mendapatkan vaksin varicella.
Faktor resiko

Rizky R.P 30101800153

  Umur : sanat menular, terutama menyerang anak-anak. Jika
menyerang orang dewasa gejala biasanya lebih berat
 Lingkungan : Penyakit ini cepat sekali menular pada orang-orang di
lingkungan penderita.
Sumber : Zerboni, L., Sen, N., Oliver, S. L., & Arvin, A. M. (2014). Molecular mechanisms of
varicella zoster virus pathogenesis. Nature Reviews Microbiology, 12(3), 197–210.
doi:10.1038/nrmicro3215

8. Bagaimana patogenesis dari kasus pada skenario?

Virus masuk melalui mukosa saluran nafas atau konjungtiva  replikasi di nasofaring
dan saluran pernafasan atas  viremia primer  virus bereplikasi di hati dan limpa 
dieliminasi Th 1  jika tubuh gagal mengeliminasi virus  viremia sekunder  sel

Rizky R.P 30101800153

 mononuklear akan terinfeksi  membawa virus ke kulit  pembengkakan sel epitel 
degenerasi ballon  akumulasi cairan di jaringan  vesikel.

Pada masa erupsi, virus dapat masuk ke ganglion dan menjadi dorman, jika terjadi
reaktivasi akan menimbulkan herpes zoster yang vesikelnya muncul di dermatom
tertentu yang jika menimbulkan nyeri akan berakibat pada post neuralgia herpes.
Reaktivasi terjadi pada pasien usia lanjut, pasien imunokompromis.

Rizky R.P 30101800153

Rizky R.P 30101800153
 9. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari skenario?
 DD : Dd :
o Herpes zoster : lesi monomorf, nyeri, biasanya unilateral, gatal, kesemutan di daerah
ruam. Ruam biasanya dalam 1 garis vesikel di sekitar kiri atau kanan tubuh atau di satu
sisi wajah. Butuh 4 minggu untuk ruam menghilang, tetapi nyeri pada dermatom yang
terkena berlangsung selama >90 hari (postherpetic neuralgia).
o Herpes simplek diseminata : lesi akut berupa vesikel berkelompok di atas daerah yang
eritema, dapat satu atau beberapa kelompok terutama pada atau dekat sambungan
mukokutan.
o Impetigo : infeksi bakteri, batas tidak tegas, lesinya lebih besar

Rizky R.P 30101800153

  Dx : Varicella zoster : yaitu penyakit yang disebabkan virus varicella dengan gejala di kulit dan
selaput lendir berupa vesikel dan disertai gejala konstitusi

Rizky R.P 30101800153

 Sumber : Atlas bewarna Saripati Penyakit Kulit

10. Apa pemeriksaan fisik dan penunjang pada skenario?

 Pemeriksaan Kulit

Rizky R.P 30101800153

 a. Lokalisasi : Terutama pada badan dan sedikit pada wajah dan ektremitas. Mungkin juga
timbul pada mulut, palatum mole dan faring.
b. Efoloresensi/sifat-sifatnya : Vesikel berukuran miliar sampai lentikular, di sekitarnya
terdapat daerah eritematosa. Dapat ditemukan beberapa stadium perkembangan vesikel
mulai dari eritema, vesikula, pustula, skuama hingga sikatriks (polimorf).
 Tzank smear (sesitifitas : 84%)
Pemeriksaan ini biasanya digunakan untuk Herpes Zoster, Herpes Simplex, dan Varicella.
 Pecahkan bulla, lalu dikerok kulit luarnya.
 Kerokan di fiksasi pada preparat dengan cara dilewatkan di atas api 3x.
 Rendam di alkohol 96% selama 5 menit, lalu bilas.
 Tetesi larutan giemsa (1:10) selama 30 menit. Bilas dengan air mengalir, lalu keringkan.
 Periksa di mikroskop dengan 100x perbesaran.
Hasil (+) jika ditemukan sel datia berinti banyak.
A : Sel-sel multinukleus, dengan balloned nuclei. Note : inklusi inti sel dan sitoplasma.

Rizky R.P 30101800153

 B : "Sel Smudge" atau sel basket

 Biopsi kulit, gambaran histopatologi : Vesikula terdapat dalam epidermis , terbentuk akibat
'degradasi balon', sangat sukar dibedakan dari kelainan histopatologik pada herpes zoster dan
herpes simpleks.
 Direct fluorescent assay (DFA)
- Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk krusta
pemeriksaan dengan DFA kurang sensitif.
- Hasil pemeriksaan cepat.
- Membutuhkan mikroskop fluorescence.
- Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster.
- Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes simpleks virus.
Sumber : Yazigi, Flora & Kahwash, BasilM & Sufiani, Fahd & Conces, Miriam & Prasad,
Vinay & Kahwash, SamirB. (2016). Histopathologic identification and pattern recognition of

Rizky R.P 30101800153

 common viral infections in the general pathology practice: An illustrated review. Ibnosina
Journal of Medicine and Biomedical Sciences. 8. 28. 10.4103/1947-489X.210214.

11. Apa saja tatalaksana untuk skenario tersebut?

Nonfarmakologi : kompres (dengan apa?)
Edukasi : tidak memecahkan vesikel, istirahat cukup, jika ada lesi di mulut disarankan
untuk makan makanan lunak, tidak menggaruk vesikel agar mengering dengan
sendirinya, pemakaian baju dan handuk dipisah
Pengobatan simtomatik
Lokal : bedak basah/kering
Jika ada infeksi sekunder (seperti apa?) diberi antiviral seperti asiklovir
(yang betul untuk infeksi sekunder bisa diberi antibiotic)
Rizky R.P 30101800153
 Remaja dan dewasa
Asiklovir 5x800 mg per hari selama 7 hari
Valasiklovir 3x1000 mg perhari selama 7 hari
Pamfiklovir 3x200 mg perhari selama 7 hari

Imunokompromis
Asiklovir 5x800 mg perhari selama 7 hari

Penyakit berat/bumil
Asiklovir IV 10 mg/kgbb tiap 8 jam selama 7 hari

Rizky R.P 30101800153

 Neonatus
Asiklovir 500 mg setiap 8 jam selama 10 hari

Anak anak 2-12 th

Asiklovir 4x20 mg/kgbb/hari selama 5 hari

Paracetamol 3x500 mg/hari jika ada demam

Sumber : Atlas bewarna Saripati Penyakit Kulit

●Mengappa pada self limiting tetap diberi aciklovir?

Jika untuk anak anak, tidak perlu diberikan aciklovir karena masa self limiting nya lebih
cepat maka kurang perlu untuk diberi asiklovir
Rizky R.P 30101800153
 Jika pada dewasa maka harus diberi aciklovir karena masa penyembuhan lebih lama dan
lebih barat pada dewasa sehingga dikhawatirkan dapat mengganggu aktivitas, maka
untuk menekan pertumbuhan virusnya, maka diberi aciklovir
Sumber : Kuliah Pakar dr.Pasid Herlisa

12. Apa saja komplikasi dari penyakit pasien?

Infeksi bakteri sekunder, pneumonia, radang sendi, nyeri pada varicella, ensefalitis,
pneumonia, glomerulonefritis, karditis, hepatitis, keratitis, konjungtivitis, otitis
arterititis, kelainan darah, disebabkan kegagalan respon imun mengatasi replikasi dan
penyebaran virus. Virus juga menyerang mukosa mata, menyebabkan pembesaran
kelenjar getah bening. Jika menginfeksi bumil trimester pertama dapat menyebabkan
kelainan kongenital, jika terinfeksi beberapa hari sebelum lahir dapat menyebabkan

Rizky R.P 30101800153

 varicella kongenital. Juga bisa menimbulkan scar karena garukan dan terinfeksi bakteri
lain.
Sumber : https://www.youtube.com/watch?v=0JsJFXKpzCo&t=6s “Osmosis – Varicella Zoster
Virus”
13. Bagaimana prognosis pasien?
Quo ad vitam : bonam/baik  tidak mengancam jiwa
Quo ad fungsionam : bonam/baik  fungsi organ tubuh
Quo sanactionam : bonam/baik  self limiting disease
Sumber : Atlas bewarna Saripati Penyakit Kulit

Rizky R.P 30101800153