TURNAMEN FUTSAL PONGSITAMMU CUP MERAUKE 2020

FORMULIR PENDAFTARAN

K ami dengan keterangan di bawah ini

Manager tim : Kristian Palkai Ndiken

Nama tim : ALGTR

Alamat : jalan missi

No hp : 085243390078

Dengan ini bersedia menjadi peserta

“TURNAMEN FUTSAL PONGSITAMMU CUP MERAUKE 2020 ”

Dengan biaya pendaftaran sebesar Rp. 500.000 dan bersedia mentaati semua ketentuan dan aturan
pertandingan yang telah di tetapkan oleh panitia pertandingan.

Syarat – syarat :

1. Tim menyerahkan profil tim ( data pemain, official, yang lengkap dan benar )
2. Foto warna pemain dan official tim
3. Setiap tim di wajibkan memiliki 2 set kostum dengan warna yang berbeda
4. Pengumpulan profil tim paling lambat tanggal 2020
5. Menanda tangani lembar surat pernyataan menggunakan meterai 6.000

Kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan dan bersedia mematuhi semua peraturan
pertndingan yang terlampir , serta siap menerima sanksi dari panitia penyelenggara dalam bentuk
apapun jika terbukti melanggar.
 TURNAMEN FUTSAL PONGSITAMMU CUP MERAUKE 2020

SURAT PERNYATAAN ATURAN, KETERTIBAN DAN KEAMANAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Manager tim : Kristian Palkai Ndiken

Nama tim : ALGTR

Alamat : jalan missi

No hp : 085243390078

Dengan ini bersedia menjadi peserta

Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh dengan seluruh aturan dan ketentuan yang telah di
ditetapkan oleh panitia.

Dan siap bermain dan bersikap fair play, respect, tidak melakukan keributan maupun keonaran
diarea lapangan pertandingan.

Dan juga tim kami sangat sadar bahwa olah raga futsal adalah olah raga kontak fisik, dan beresiko
dengan benturan dan cedera, maka itu kami tidak akan membebankan apapun kepada panitia jika
terjadi sesuatu hal yang tidak terduga di dalam turnamen.

Dan untuk keamanan dan ketertiban tim kami bersama dengan tim peserta yang lain untuk sama –
sama menjaga suasana kondusif, selama berlangsungnya turnamen ini.

Dan apabila pemain, official, suporter dari tim kami terbukti, mengganggu jalannya pertandingan,
mengancam/ bertindak kasar terhadap panitia, wasit, tim peserta lain dalam area pertandingan
maka tim kami bersedia di diskualifikasi dari turnamen ini

Merauke, 12 Agustus 2020

 Nama : PIER F.F KAHOL
Tempat Tgl Lahir : JAYAPURA, 04–12-1995
1
Posisi : PENJAGA GAWANG
No Punggung :1

Nama : HENDRIK OROPKA

Tempat Tgl Lahir : JAYAPURA, 04–12-1990
2
Posisi : PENJAGA GAWANG
No Punggung : 12

Nama : MARTINUS M. GOBAY

Tempat Tgl Lahir : MERAUKE, 20-03-1985
3
Posisi : DEPAN
No Punggung :2

Nama : KAITANUS
Tempat Tgl Lahir : BIAK, 09-06-1989
4
Posisi : BELAKANG
No Punggung :7
 Nama : JUVENSIUS
Tempat Tgl Lahir : MERAUKE, 07-07-1989
5
Posisi : DEPAN
No Punggung : 15

Nama : RIVAT
Tempat Tgl Lahir : KEPI, 07-08-1989
6
Posisi : DEPAN
No Punggung :8

Nama : WELJ0
Tempat Tgl Lahir : BIANG, 04-05-1998
7
Posisi : DEPAN
No Punggung : 6

Nama : RONALDO CAWOR

Tempat Tgl Lahir : MERAUKE, 15-05-2000
8
Posisi : BELAKANG
No Punggung :9

Nama : MARKUS SEREUW

Tempat Tgl Lahir : MERAUKE, 25-04-2000
9
Posisi : DEPAN
No Punggung :11
 Nama : ALBERTUS YOMKONDO
Tempat Tgl Lahir : ABEPURA, 04-12-1990
10
Posisi : DEPAN
No Punggung : 13

Nama : JOHANES GEBZE

Tempat Tgl Lahir : MERAUKE 25-3-1985
11
Posisi : BELAKANG
No Punggung : 14

Nama : YOSUA RUDOLF NIWAR

Tempat Tgl Lahir : MERAUKE 20 JULI 2005
12
Posisi : BELAKANG
No Punggung :

Nama : WAGIN
Tempat Tgl Lahir : MERAUKE 20 03 2000
13
Posisi : BELAKANG
No Punggung :
 Nama : KRISTIAN NDIKEN
Tempat Tgl Lahir : MERAUKE, 11-11-1984
1
Jabatan : MANAGER
Alamat : JLN. TERNATE

Nama : HIDAYAT TULLO

Tempat Tgl Lahir : MERAUKE, 26-04-1988
2
Jabatan : PELATIH
Alamat : JLN. MISSI

Nama : HABEL MOFU

Tempat Tgl Lahir : 19-06-1974
3 Jabatan : ASS. PELATIH
Alamat : JLN. RAYA MANDALA
CONTOH : KOSTUM

TANDANG

KANDANG