FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

JL. BUDI UTOMO 10 Tlp. (0352) 481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Devi Triana Sofiani

NIM :
Tanggal Pengkajian : 29 November 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/ Inisial : Ny. T
Umur : 59 thn
No. Register : 6-83-58-28
Agama : Islam
Alamat : Caruban
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh tani
Tanggal masuk RS : 27 November 2021 pukul 07.30
Diagnosa Medis : CVA

II. KELUHAN UTAMA :

Saat MRS :
Lemas di ekstremitas kiri atas dan bawah, pusing, mual dan nyeri perut

Saat Pengkajian :
Ekstremitas kiri atas dan bawah masih lemas

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

 Pada tanggal 27 November 2021 pasien mengalami penurunan kesadaran di rumah
saudaranya, lalu di bawa ke IGD sekitar pukul 07.30, di IGD pasien sadar dengan
keluhan tidak dapat menggerakkan anggota gerak atas dan bawah bagian kiri, pusing,
mual dan nyeri perut, kemudian dari IGD pasien di pindahkan ke ruangan Wijaya
Kusuma C pada pukul 11.00 dengan keluhan yang sama. Pada tanggal 29 November
2021 saat di kaji keluarga pasien mengatakan anggota gerak atas dan bawah bagian kiri
masih lemah.
TD : 160/70 mmHg
N : 88 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
S : 36 C
SpO2 : 99

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Keluarga mengatakan pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga mengatakan anggota keluarga tidak ada yang pernah mengalami hipertensi
ataupun menderita penyakit stroke.

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya
Pasien berharap cepat sembuh dan tidak merasakan sakit apapun lagi.
b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien
Keluarga pasien berharap agar pasien segera pulih kembali dan beraktivitas seperti
sebelum sakit.
c. Pola interaksi dan komunikasi
Pasien berinteraksi dan berkomunikasi dengan perawat, pasien maupun keluarga
pasien di sekitarnya.
d. Pola pertahanan
Pasien bercerita kepada keluarganya.
e. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, sebelum MRS taat beribadah, saat sakit jarang beribadah.
f. Pengkajian konsep diri
1. Harga diri : pasien mengatakan saat sakit tidak dapat beraktivitas dan
menyebabkan keluarganya cemas.
2. Body image : Pasien mengatakan tidak malu dengan tubuhnya yang sekarang
 3. Ideal diri : pasien ingin segera sembuh dan kembali normal sehingga bisa
pulang
4. Peran diri : pasien saat ini adalah seorang ibu.

g. Genogram

Pasien mengatakan sebelumnya tidak ada keluarga yang menderita hipertensi maupun
CVA.
VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI
POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
a. Nutrisi Makan 3x sehari 1 porsi Makan 3x sehari dari
piring nasi, lauk, sayur rumah sakit namun
dan buah. terkadang tidak habis.
Minum kurang lebih 8 Minum 1 botol air mineral
gelas perhari. besar .

b. Eliminasi 4-5x sehari, bau khas 2-3x sehari bau khas urine,
BAK urine, warna kekuningan. warna kekuningan. .

1x sehari , konsistensi BAB 2 kali selama di

BAB lunak, bau khas feses. rawat di ruang WK C.
Konsistensi lunak, bau
khas feses.

Pasien tidur selama 7-8 Pasien terkadang kesulitan

c. Istirahat jam / hari. tidur.

Mandi 2x sehari, keramas Disibin, tidak gosok gigi

d. Personal Hygiene 3x seminggu, gosok gigi selama di RS, tidak
2x sehari, ganti pakaian keramas.
2x sehari.

Kesawah/ ke kebun setiap Hanya berbaring ditempat

e. Aktivitas hari. tidur dan dibantu
keluarganya saat ingin
beraktivitas.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum Klien
Keadaan Umum : Composmentis GCS : E4 V5 M6
Tekanan Darah : 160/70 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36 C
SpO2 : 99
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 160 cm

b. Pemeriksaan Kepala dan Muka

a. Inspeksi : Bulat, simetris, rambut tipis dan merata , rambut sebagian
beruban, bersih, tidak ada lesi.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi : Simestris, klien mendengar dengan baik, tidak ada lesi.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Pemeriksaan Mata
a. Inspeksi : Simetris, konjungtiva merah muda, pupil isokor, tidak ada lesi
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi : Bersih, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
f. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi : Mukosa bibir lembab, ada karies gigi, tidak ada pembesaran
tonsil
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Pemeriksaan Leher
a. Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena jugularis
dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
h. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a. Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
i. Pemeriksaan Thorax :
 Pemeriksaan Paru-Paru
1. Inspeksi : Simetris. Tidak ada lesi, RR : 20x/menit, irama teratur,
bentuk dada normal chest
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus (tujuh puluh tujuh)
vocal resonan
3. Perkusi : Sonor
4. Auskultasi : Vesikuler

 Pemeriksaan Jantung
1. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di ICS 5 mid
clavicula sinistra
3. Perkusi : Pekak
4. Auskultasi BJ 1 “Lup” BJ 2 “Dup” terdengar tunggal reguler

j. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada pembengkakan/ massa.
b. Palapasi : tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi : bising usus 5x/menit
d. Perkusi : terdengar tympani
k. Pemeriksaan Integumen
Akral pasien teraba dingin, warna kulit sawo matang, CRT <2 dtk, kulit
lembab.
l. Pemeriksaan Anggota Gerak (Ekstremitas)
Ekstremitas kiri atas dan bawah mengalami kelemahan, tidak terdapat
pembengkakan. Tidak ada hemiparesis pada ektremitas kanan atas dan
bawah.
kekuatan otot 5 0
5 0
Edema : - -
- -
 m. Pemeriksaan Genitelia Dan Sekitar Anus
Pasien menggunakan kateter & pampers. Genetalia dan anus bersih.

n. Pemeriksaan Status Neurologis

 Pemeriksaan saraf
I : pasien dapat membedakan bau.
II : pasien dapat melihat dengan jelas
III : pasien dapat mengikuti gerakan pensil kekanan dan kir.
IV : pasien dapat melihat kebawah dan ke samping
V : pasien dapat menggerakan rahang
VI : pasien dapat melihat kekanan dan kekiri
VII : pasien dapat merasakan makanan
VIII : pasien dapat mendengar dengan jelas
IX : pasien dapat mengunyah
X : pasien dapat menelan
XI : pasien dapat menggerakkan kepala
XII : pasien dapat mengeluarkan lidahnya
 Fungsi motorik pasien bernilai 3 dapat melawan gravitasi tapi tidak
dapat melawan tahanan pemeriksa.

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik
Jenis Pemeriksaan Hasil satuan Nilai acuan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap/CBC
Hemoglobin 14.5 g/Dl 12.0 – 16.0
Hitung leukosit 15.00 103/ µL 4.7-11.3
Trombosit 401 103 /µL 142-424
Hematokrit 45.9 % 38-42
Hitung eritrosit 5.22 106/ µL 4.0-5.0
MCV 88.0 Fl 80-93
MCH 27.8 Pg 27-31
MCHC 31.6 g/dL 32-36
- Eosinofil (%) 1.2 % 0-3
- Basofil (%) 1.4 % 0-1
- Neutrofil (%) 71.1 % 50-62
- Limfosit (%) 20.3 % 25-40
- Monosit (%) 6.0 % 3-7
NLR 3.5
(neutrophilleukosit ratio)
ALC 3045
(absolut limfosit count)
KIMIA KLINIK

Creatinin 0.98 mg/dL 0.6-1.1

Natrium Darah 136 mmol/L 136-145

Kalium darah 4.16 mmol/L 3.5-5.1

X. PENATALAKSANAAN
Infus Sodium Chloride 20 t/mnt
Injeksi Ceftriaxone

ANALISA DATA
Nama : Ny. T No. Reg. : 6-83-58-28
Umur : 59 thn

No Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

1. 29/11/21 Ds : - pasien mengatakan tangan Gangguan mobilitas Gangguan
 kiri dan kaki kiri sulit di fisik neuromuskuler
gerakkan
- Pasien mengatakan
lemah untuk beraktivitas
- Pasien mengatakan
selalu membutuhkan
orang lain untuk
melakukan aktivitasnya
Do :
- Aktivitas pasien dibantu
keluarga
- Kelemahan anggota
gerak sebelah kiri
- Pasien tampak lemah,
hanya berbaring di
tempat tidur
- TD : 140/70 mmHg
- N : 88 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- S : 36 C
- Spo2 : 99 %
- Kekuatan otot
5 0
5 0

2 29/11/21 Ds : - pasien mengatakan Resiko Jatuh Kekuatan otot

anggota gerak sebelah kiri tidak menurun
bisa digerakkan
- Pasien mengatakan
aktivitasnya harus
dibantu
Do : - pasien tampak ada
 gangguan keseimbangan
- Pasien tampak lemas
- Kekuatan otot
5 0
5 0
Ditandai dengan
- Kekuatan otot menurun
- Gangguan
keseimbangan

3 29/11/21 Ditandai dengan Resiko perfusi serebral Pecahnya

- Hipertensi tidak efektif pembuluh darah
- TD : 160/70 ↓
Gangguan sirkulasi
serebral

DAFTAR MASALAH

Nama : Ny. T No. Reg. :

Umur : 59 thn

TGL. TGL.
No MASALAH KEPERAWATAN TT
MUNCUL TERATASI
1 29/11/21 Gangguan mobilitas fisik berhubungan
 Jam 20.30 dengan gangguan neuromuscular

2 29/11/21 Resiko jatuh berhubungan dengan

Jam 20.30 kelemahan otot

3 29/11/21 Resiko perfusi serebral tidak efektif

Jam 20.30 berhubungan dengan gangguan sirkulasi
serebral
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :
Umur :
DIAGNOSA TUJUAN/
NO. KEPERAWATAN KRITERIA INTERVENSI (SIKI) TT
(SDKI) HASIL (SLKI)
1 Gangguan Setelah Dukungan
dilakukan mobilisasi
mobilitas fisik b/d
Tindakan Observasi
gangguan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
asuhan
keluhan fisik lainnya
neuromuskuler dan keperawatan 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
kelemahan anggota 3x24 jam pergerakan
diharapkan 3. Monitor frekuensi jantung dan
gerak
mobilitas fisik tekanan darah sebelum memulai
tidak mobilisasi
terganggu 4. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
dengan
Terapeutik
kriteria hasil : 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
1. Pergerakan alat bantu( mis; duduk diatas tempat
ekstremitas tidur
meningkat 2. Fasilitasi melakukan pergerakan
2. Kekuatan 3. Libatkan keluarga untuk
otot membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
meningkat
Edukasi
3. Rentang 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
gerak( ROM) mobilisasi
meningkat 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
4. Kelemahan 3. Ajarkan mobilisasi sederhana
fisik yang harus dilakukan (mis:
duduk diatas tempat tidur)
menurun
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. T Ruang : WK C
Umur : 59 thn No. Reg. :

NO. TANGGAL/
TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
DX JAM
1 29/11/21 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
Jam 21.00
Respon :
Ekstremitas atas dan bawah bagian kiri masih lemah
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
Respon:
TD : 140/70 mmHg
N : 88x/mnt
4. Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
5. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
6. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis: duduk diatas tempat tidur)

30/11/21 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik

lainnya
Jam 07.00
Respon :
Ekstremitas atas dan bawah bagian kiri masih lemah
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
Respon:
TD : 120/70 mmHg
N : 89x/mnt
4. Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
5. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
6. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis: duduk diatas tempat tidur)

01/12/21 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik

Jam 08.00 lainnya
Respon :
Ekstremitas atas dan bawah bagian kiri mulai kuat
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
Respon:
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/mnt
4. Memonitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
5. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
6. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis: duduk diatas tempat tidur)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. T No. Reg. :
Umur : 59 thn

TANGGAL/
NO. PERKEMBANGAN TT
JAM
1 29/11/21 S : Klien mengatakan kaki dan tangan sebelah kiri masih
Jam 20.30 lemah
O : TD : 140/70 mmHg
N : 88 x/mnt
KO : 5 0
5 0
A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 30/11/21 S : Klien mengatakan kaki dan tangan kiri sudah mulai

Jam 07.00 bisa menahan sedikit demi sedikit
O : TD : 120/70 mmHg
N : 89x/mnt
KO : 5 3
5 3

A: Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

3 01/12/21 S : Klien mengatakan kaki dan tangan kiri sudah mulai

Jam 08.00 bisa menahan
O : TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/mnt

KO : 5 4
5 4

A: Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi