SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM KAMPUS MENGAJAR ANGKATAN 3 TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Saifudin Zukri
Alamat : Kebraon Indah Permai C/20, Surabaya
Pekerjaan : Swasta

Selaku orang tua dari:

Nama : Maharani Lutfiah Choirun Nisa
No HP : 0895606156707
Universitas : Airlangga
Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas
untuK:
1. mengikuti Program Kampus Mengajar Angkatan 3 Tahun 2022 dan akan
memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi
sesuatu hal selama mengikuti Program Kampus Mengajar sejak awal hingga akhir
program selama 1 (satu) semester
2. ditempatkan di SD atau SMP di daerah manapun yang ditetapkan oleh panitia
3. melakukan perjalanan lintas kabupaten/kota/provinsi jika diperlukan sesuai
penempatan yang ditetapkan oleh panitia

Demikian surat izin itu dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya , 02 Desember 2021

(materai 10.000)

Saifudin Zukri