UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
LAPORAN MINI CEX DAN LONGCASE

Nama Klien : Ny. L.D

Umur/tgl lahir : 35 tahun
Diagnosa Medis : P2 A1, Spontan
Tanggal Pengkajian : 03 Maret 2020
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Tembusan lianganggang

Riwayat keluhan saat pengkajian :

Klien mengatakan nyeri daerah perut
Data Fokus:
1. Data Subjektif
Klien mengatakan nyeri daerah perut
P: Nyeri dikarenakan habis melahirkan, kontraksi uterus
Q: kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada perut
S: skla 5 dari 10 skala nyeri (sedang)
T: Nyeri hilang timbul
2. Data Objektif
Klien nampak menahan nyeri
Klien nampak memegang perut
Klien nampak gelisah
Terdapat nyeri tekan pada abdomen saat palpasi.
TTV: TD: 99/83, N: 125x/menit, RR: 23, T:36℃
BB: 56kg, TB:145 cm
3. Data Penunjang
-
 Analisis Data
Data Problem Etiologi
Data Subjektif : Nyeri akut Agens cedera fisik
Klien mengatakan
nyeri daerah perut Domain 12 Kelas 1 Kode
P: Nyeri dikarenakan diagnosis 00132 Hal 445
habis melahirkan, (Buku NANDA 2018-
kontraksi uterus 2020)
Q: kualitas nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada perut
S: skla 5 dari 10 skala
nyeri (sedang)
T: Nyeri hilang timbul

Data Objektif :
- Klien nampak
menahan nyeri
- Klien nampak
memegang perut
- Klien nampak gelisah
- Terdapat nyeri tekan
pada abdomen saat
palpasi.
- TTV: TD: 99/83, N:
125x/menit, RR: 23,
T:36℃

Diagnosis Keparawatan:
Nyeri akut b.d agens cedera fisik . Domain 12 Kelas 1 Kode diagnosis 00132 Hal 445 (Buku
NANDA 2018-2020)
No No Diagnosa Diagnosa NIC (Tujuan) NOC (Intervensi) Evaluasi
Keperawatan
1. 00132 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji jenis dan tingkat nyeri pasien S:
b.d Agens keperawatan, dalam waktu 1x2 jam 2. Gunakan tehnik komunkasi terapeutik - Klien mengatakan nyeri berkurang
cedera fisik nyeri akut dapat diatasi: verbal maupun nonverbal - P: Nyeri dikarenakan kontraksi
- Mampu mengontrol nyeri (tahu 3. Ajarkan tentang teknik non - Q: kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk
penyebab, mampu menggunakan farmakologi
4. Tingkatkan istirahat - R: nyeri pada perut
tehnik nonfarmakologi)
5. Bantu pasien untuk mendapatkan - S: skla 5 dari 10 skala nyeri (sedang)
- Mampu mengenali skala nyeri,
posisi ang nyaman, dan gunakan - T: Nyeri hilang-timbul
intensitas, frekuensi dan tanda bantal untuk membebat atau
nyeri menyokong daerah yang sakit. O
- Menyatakan rasa nyaman setelah 6. Berikan pendidikan kesehatan agar ibu - Klien tampak lebih memahami cara
nyeri berkurang rajin untuk menyusui bayi. mengatasi nyeri.
- Nadi : 125

A:
Masalah nyeri akut b.d agens cedera
biologis sudah teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
Banjarbaru, 03 Maret 2020

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Kristina Yuniarti, Ns.,M.Kep) (Hj. Erly Marlina, S.ST)