DAFTAR PERIKSA PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)

a.   Satuan Pendidikan : SD NEGERI 1 BRENGGOLO

b.   Jumlah Rombel :6
c.   Jumlah Peserta didik : 139
d.   Pengawas Binaan : Drs. SUGENG PRIYONO
1. KETERSEDIAAN SARPRAS PROTOKOL KESEHATAN
No. Sarana Uraian No. Ya Tdk
1. Sarana CTPS Tersedia a. Sarana CTPS 1 √
Kecukupan b Sabun cuci tangan 2 √
c. Air bersih di setiap CTPS 3 √
d. Cairan pembersih tangan 4 √
2. Masker Tersedia kecukupan masker cadangan 5 √
3. Perlengkapan Disinfeksi a. Cairan disinfectan 6 √
Tersedia Kecukupan b. Sarung tangan 7 √
c. Masker 8 √
d. Alat penyemprot 9 √
4. Tersedia kecukupan alat kebersihan
Sarana kebersihan (sapu, kemoceng/sulak, lap, alat 10 √
pengepel, ember dll)
Thermogun (alat pengukur a. Jumlah mencukupi 11 √
5.
suhu) b. Berfungsi dengan baik 12 √
2. PENGATURAN SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH
No. Sarana Uraian No. Ya Tdk
1. Kondisi Kelas Terdapat pengaturan meja/bangku
13
masing-masing berjarak1,5 meter √
Terdapat pengaturan jumlah peserta
didik agar tidak melebihi batas 14
maksimal 16 orang per kelas √
Memiliki ventilasi untuk sirkulasi
udara yang baik/memiliki 15
pencahayaan yang baik √
Terdapat tempat sampah di setiap
16
kelas √
Terdapat sarana cuci tangan pakai
sabun dan air mengalir
a. Tersedia KIE langkah-langkah
17
cuci tangan √
b. Tersedia air mengalir 18 √
c. Tersedia sabun 19 √
d. Terdapat kegiatan pembersihan
20
dan desinfeksi harian √
No. Sarana Uraian No. Ya Tdk
2 Kantin/Ruang Makan Terdapat sarana cuci tangan pakai
sabun dan air mengalir
a. Tersedia air mengalir 21 √
b. Tersedia sabun 22 √
c. Tersedia KIE Langkah-langkah
cuci tangan 23
√
d. Tersedia pemberian label untuk
pengaturan tempat duduk dan 24
antri untuk menjamin jaga jarak
√
e. Kodisi kantin bersih 25 √
f. Kantin hanya menjual makanan
yang sehat dan bergizi (tidak
berbahaya: tidak mengandung
pewarna, perasa, pengawet 26
berbahaya, dan tidak kadaluwarsa)
√
g. Pencahayaan baik 27 √
h. Ventilasi baik 28 √
i. Penyajian makanan tertutup 29 √
j. Tersedia tempat sampah tertutup 30 √
k. Tersedia air bersih bersih untuk
mencuci peralatan masak 31
√
3. Toilet a. Kondisi bersih 32 √
b. Toilet memiliki dinding, atap,
dapat dikunci dari dalam dan 33
mudah dibersihkan √
c.
Tersedia air bersih pada setiap unit 34
√
d. Terdapat tempat sampah tertutup 35 √
e. Menggunakan jamban leher angsa 36 √
f. Tersedia toilet terpisah antara
laki-laki dan perempuan:

SMP/MTs dan SMA/SMK/MA/

MAK : 1/40 peserta didik laki-laki 37
dan 1/30 peserta didik perempuan
√
g. Dekat dengan tempa cuci tangan
pakai sabun yang dapat berfungsi 38
dengan baik. √
No. Sarana Uraian No. Ya Tdk
4. Ruang Ibadah a. Kondisi bersih 39 √
b.
Karpet digulung, dibuka pada
saat pelaksanaan sholat
berjamaah walaupun setiap
40
jamaah/warga satuan pendidikan
diwajibkan membawa sajadah
dan alat ibadah masing-masing
√
c.
Memiliki pencahayaan yang baik 41
√
d. Memiliki ventilasi sirkulasi udara
yang baik (jendela dibuka semua
saat pelaksanaan sholat berjamaah 42
√
e. Terdapat label pengaturan jaga
43
jarak minimal 1,5 meter √
5. Ruang UKS/Poskestren a. Kondisi bersih 44 √
b. Tersedia tempat tidur, meja dan
45
kursi √
c. Tersedia sarana cuci tangan pakai
46
sabun dan air mengalir √
d. Tersedia tempat sampah tertutup 47 √
e. Memiliki pencahayaan yang baik 48 √
f. Memiliki ventilasi sirkulasi udara
49
yang baik √
g. Tersedia perlengkapan P3K 50 √
h. Tersedia obat obatan sederhana
sesuai dengan Buku Panduan 51
Pembinaan UKS Kemendikbud √
i. Tersedia masker cadangan,
dan/atau masker tembus pandang 52
cadangan √
6. Ruangan lainnya di satuan a. Kondisi bersih 53 √
pendidikan (laboratorium, b. Terdapat label pengaturan jarak
ruang ganti, ruang guru, minimal 1,5 meter. 54
bengkel, dll) √
c. Memiliki pencahayaan yang baik. 55 √
d. Memiliki ventilasi untuk sirkulasi
udara yang baik. 56
√
e. Terdapat tempat sampah. 57 √
f. Untuk ruang ganti terdapat
sarana untuk menyimpan pakian 58
ganti (loker). √
No. Sarana Uraian No. Ya Tdk
g.
Tersedia hand sanitizer dengan
konsentrasi alkohol minimal 70%
di tempat-tempat yang diperlukan
(seperti pintu masuk, ruang aula, 59
ruang guru, perpustakaan, dll)
sebagai alternatif apabila sarana
cuci tangan terbatas.
√
7. Sarana Luar Kelas a. Kondisi bersih. 60 √
b. Terdapat label pengaturan
minimal terdapat label
pengaturan jarak minimal 1,5 61
meter.
√
c. Terdapat media KIE pecegahan
COVID-19 dan perilaku sehat di 62
lokasi strategis.
√
d. Terdapat pengaturan lalu lintas 1
(satu) arah di lorong/koridor dan
tangga. Jika tidak
memungkinkan, memberikan 63
batas pemisah dan penanda arah
jalur di lorong/koridor dan
tangga. √
8. Prasarana Lain a. Tersedia area
pengantaran/penjemputan dengan 64
pengaturan jaga jarak.
√
b. Terdapat area atau ruang transit di
dekat pintu gerbang masuk satuan
pendidikan jika terdapat warga
satuan pendidikan yang tidak lolos 65
skrining kesehatan sebelum
dijemput/kembali ke rumah.
√
9. Peraturan dan Layanan a. Tersedia protokol kesehatan bagi
pengantar, penjemput, tamu. 66
√
b. Terdapat informasi perilaku
pencegahan COVID-19. 67
√
c. Terdapat peraturan akses ke
fasilitas pelayanan kesehatan dan 68
rujukan.
√
d. Terdapat peraturan pencegahan
perundungan. 69
√
e. Terdapat peraturan dan layanan
psikososial. 70
√
3. KETERSEDIAAN DATA WARGA SATUAN PENDIDIKAN

A. DATA VAKSINASI WARGA SATUAN PENDIDIKAN

No. URAIAN No. Ya Tdk

1. Data jumlah seluruh Pendidik dan Tenaga Kependidikan 71 √
2. Jumlah Pendidik dan Tenaga Kependidikan yang sudah vaksin 72 √
3. Data jumlah Pendidik dan Tenaga Kependidikan yang belum vaksin 73 √
4. Data jumlah seluruh peserta didik 74 √
5. Data jumlah peserta didik yang sudah vaksin 75 √
6.
Data jumlah peserta didik yang belum vaksin 76 √
KETERANGAN: Jumlah diisi angka

B DATA WARGA SATUAN PENDIDIKAN PENYELENGGARA PTM

No. URAIAN No. Ya Tdk

1. Data seluruh warga satuan pendidikan yang melakukan pembelajaran

77
tatap muka √
2. Data seluruh warga satuan pendidikan yang melakukan pembelajaran
78
dari rumah √
3.
Data seluruh warga satuan pendidikan dengan kondisi sakit 79
√
4. Data seluruh warga satuan pendidikan yang memiliki komorbid/
80
penyakit penyarta √
5. Data yang tidak boleh melakukan pembelajaran tatap muka bukan
81
karena alasan kesehatan (misalnya karena akses transportasi) √
6. Data seluruh warga satuan pendidikan yang sedang melakukan
82
isolasi mandiri, dan lain-lain. √

4. KETERSEDIAAN DOKUMEN PENDUKUNG PEMBELAJARAN TATAP MUKA

No. URAIAN No. Ya Tdk

1. Membentuk dan membekali Tim Satgas Covid-19 Tigkat Satuan

Pendidikan. 83
√
2. Menyusun Standar Operasi Prosedur (SOP) Pencegahan dan 84 √
3. Penanganan Covid-19. kesiapan dalam pelaksanaan protokol
Melakukan identifikasi
kesehatan. 85
√
4. Melakukan pendataan guru dan siswa berdasarkan comorbid, tempat 86 √
5. tinggal, dan sarana transpotasi yang digunakan.
Memiliki dokumen pembagian kelas kecil: maks 16 orang per kelas. 87
√
 6. Menyiapkan dokumen pengaturan pembelajaran sesuai protokol
Kesehatan (pola pembelajaran dan jadwal pembelajaran) 88
√
7. Memiliki kerjasama dengan Puskesmas dan/atau Layanan Kesehatan
terdekat; 89
√
8. Membuat surat pernyataan kesanggupan melaksanakan pembelajaran
tatap muka sesuai kebiasaan baru dan protokol kesehatan; 90
√
9. Telah melaksanakan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 91 √
10. Pencegahan Covid-19dan
Melakukan pengisian secara intensif kepada
pemenuhan warga sekolah
daftar periksa. 92 √
11. Memperoleh penilaian SIAP dari Tim Verifikasi dan Visitasi dari
Dinas/Pemerintah Daerah. 93
√
12. Memiliki dokumen izin pembelajaran tatap muka dari orang tua/wali 94 √
13. siswa.
Memperoleh izin penyelenggaraan Uji Coba PTM dari Pemda. 95 √
Jumlah Skor 75
Persentase Kesiapan Sekolah 84.27

Keterangan :
1. Pengisian Instrumen
a. Beri tanda "v" pada kolom Ya atau Tidak. Jawaban “Ya” diberi skor “1”, sedangkan
jawaban “Tidak” diberi skor “0”.
b. Skor maksimal “95”
c. Nilai atau persentase kesiapan = (skor perolehan : skor maksimal) x 100%

2. Ketentuan tentang Jenis Sarana

Belum (Siap/
No. Jenis Sarpras Siap/Cukup bila
Mencukupi) bila

Kurang dari 10%

1 Spanduk/X-baner Sosialisasi 10% dari rombel (minimal 3)
rombel
kurang dari 0,5%
2 Thermogun/Pengukur suhu 0,5 % dari rombei (minimal 1) rombel atau tidak
memiliki
Minimal sama dengan jumlah Kurang dari jumlah
3 Washtafel
rombel rombel
Kurang dari 10%
4 Disinfektan Minimal 10% dari Jumlah rombel
Jumlah rombel
Kurang dari 10%
5 Masker cadangan Minimal 10% dari Jumlah Siswa
Jumlah Siswa

Kesimpulan:
Sekolah SIAP/TIDAK SIAP*) untuk melaksanakan PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)

Wonogiri, 2021
Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,
PARYANTO, S.Pd Drs. SUGENG PRIYONO
NIP 196506201989031017 NIP 196212141985081002
JUMLAH
10
10
0
139
5
134
2021
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0