Tuan S seorang Guru yang masih aktif berumur 52 tahun, masuk ke rumah sakit pemerintah

dengan keluhan luka pada kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh, nafsu makan menurun, dan
sering merasa pusing. Tuan S sudah didiagnose menderita penyakit DM sejak tahun 1985. Tuan S
mempunyai kebiasaan hidup sebagai seorang guru dan pergi bekerja dari jam 07.00 s/d jam 14.00,
tidak mempunyai kegiatan lain selain mengajar. Suka minum alkohol, dan suka begadang. Tuan S
jarang makan di rumah dan lebih sering jajan di luar terutama saat makan siang dan selalu minum
es tea manis atau es sirop pada saat jajan.Tn. S juga senang mengkonsumsi makanan kecil terutama
yang berasa manis. Berat badan Tn. S adalah 65 kg dan tinggi badannya 160 cm.
 Keadaan umum kesadaran kompos mentis.
 Hasil pemeriksaan klinis menunjukkan hasil sebagai berikut :
 Tensi : 150/90 mmHg
 Suhu : 37°C
 Nadi : 76 X/menit
 RR : 20 X/menit
 Pemeriksaan laboratorium :
 Glukosa puasa : 290 mg/dl ( 55-115 mg/dl)
 Glukosa sewaktu : 304 mg/dl
 Glukose 2 jam pp : 290 mg/dl
 Kholesterol : 220 mg/dl
 Trigliserida : 240 mg/dl
 Albumin : 3,4 mg/dl
 Hb : 11,4 g%
 Terapi obat yang diperoleh adalah insulin dengan dosis 12-12-12
 FORMULIR PERENCANAAN TERAPI DIET
(ADIME)

NAMA MAHASISWA : NIM : G2C20701 NO.KASUS :

2

NAMA PASIEN : Tn. S UMUR : 52 tahun J.KELAMIN : L

(INISIAL)

Riwayat penyakit :
1. Riwayat penyakit dahulu : 23 tahun yang lalu (sejak 1985) sudah didiagnosa menderita penyakit
DM
2. Riwayat penyakit sekarang : pasien masuk RS keluhan luka kaki kanan yang tidak sembuh
sembuh, makan menurun dan sering merasa pusing.
3. Riwayat personal : pasien seorang guru yang masih aktif mengajar/bekerja dari jam 07.00 s/d
14.00 dan malam suka begadang, tidak ada kegiatan lain selain mengajar.

Seorang wanita 50 tahun, tb 150, bb 80..merasa kegemukan

Hpf : 13/9. Tidak ditemukan kelainana sistemik yang berarti. Hasil lab gdp 120, trig 150, ldl 175, asam
urat 5

Antrop :
BB : 80 kg
TB : 150 cm
BBI : 90% x (TB-100) x 1 kg = 45 kg
IMT : 80 kg/1.52 m = 35,5 kg/m2 (obes 2)

B. Biokimia
Pemeriksaan Satuan Normal Hasil Keterangan
Glukosa puasa mg/dl 110 - 125 120 Normal

LDL mg/dl 100 - 129 175 Tinggi

Trigliserida mg/dl 30 - 150 150 Normal

C. Fisik/Klinis
Pemeriksaan Satuan Normal Hasil Keterangan
Keadaan umum Kesadaran CM.

Tensi mmHg < 130/<85 130/90 Normal

0
Suhu C 36 -37 37 Normal(afebris)
Nadi X /menit 76
RR X /menit 20 - 80 20 Normal

D. Dietary History/Riwayat Makan

Suka minum alkohol, jarang makan di rumah lebih sering jajan di luar terutama saat makan siang.
Selalu minum es teh manis atau es sirop pada saat jajan. Senang konsumsi makanan kecil yang
berasa manis. Kesimpulan : asupan gula sederhana Tn.S tinggi

E. Perhitungan Kebutuhan Gizi

Kebutuhan Basal Energi : 30 kkal x BBI
30 kkal x 45 kg = 1350 kkal (BMR)
 Koreksi :
 BB lebih (-20%) : -20% x 1350 = - 270 kkal
 Umur (40-59 th, -5%) : -5% x 1350 = - 67,5 kkal

a. Total Kebutuhan Energi : 1350-270-67.5 = 1012 kkal = 1000 kalori

b. Kebutuhan Karbohidrat : 65% x 1000 = 162.5 gr.

4
c. Kebutuhan Protein : 15% x 1000 = 37.5 gr.
4
d. Kebutuhan Lemak : 20% x 1000 = 22.2 gr.
9

F. Client history
Tuan S mempunyai kebiasaan hidup sebagai seorang guru dan pergi bekerja dari jam 07.00 s/d jam
14.00, tidak mempunyai kegiatan lain selain mengajar. Suka minum alkohol, dan suka begadang.

Kesimpulan : aktifitas Tuan S tergolong ringan, dan Tuan S mempunyai kebiasaan hidup
yang kurang baik, tidak pernah olah raga.

G. Pengobatan yang diberikan

Insulin dengan dosis 12-12-12, diberikan 12 unit insulin setiap kali makan, 1 unit insulin digunakan
untuk 14 gram KH.
Kemampuan 12 unit insulin setiap kali makan = 14 x 12
= 168 gr KH
Pemberian 12 unit insulin dapat mentolelir 168 gr karbohidrat yang terdapat dalam makan utama
dan snack.

H. Diagnosa penyakit: Diabetes Melitus sejak tahun 1985

I. Pemeriksaan lain (USG, Rontgen, Biopsi dll.) : tidak ada

DIAGNOSIS GIZI

A. Domain Intake

Problem Etiologi Simptom/Sign

Asupan KH sederhana tinggi kebiasaan makan yang manis- GDS, GDP, GD2PP tinggi
NI 53.2 manis seperti selalu minum es
teh manis, sirup, makanan kecil
yang berasa manis
Kesimpulan Asupan KH sederhana tinggi berkaitan dengan kebiasaan makan
yang manis- manis seperti selalu minum es teh manis, sirup,
makanan kecil yang berasa manis ditandai dengan GD yang
meningkat.

B. Domain Klinis

Problem Etiologi Simptom/Sign

Berat badan berlebih Asupan KH tinggi dan asupan Obes tipe 2
NC 3.3 Lemak tinggi (IMT 35,5 kg/m2)
Kesimpulan Berat badan berlebih berkaitan dengan asupan KH dan Lemak
yang tinggi ditandai oleh IMT 25,4 kg/m2 (obes tipe I).

C. Domain Perilaku

Problem Etiologi Simptom/Sign

 Aktifitas fisik yang rendah tidak mempunyai kegiatan lain Berat badan meningkat. (IMT
NB 2.1 selain mengajar, tidak pernah 35,5 kg/m2), tekanan darah dan
olah raga, suka minum alkohol trigliserid tinggi
dan begadang
Kesimpulan Aktifitas fisik yang rendah berkaitan dengan tidak mempunyai
kegiatan lain selain mengajar serta tidak pernah olah raga, suka
minum alkohol dan begadang yang ditandai dengan peningkatan
berat badan, tekanan darah tinggi dan trigliserid tinggi.

INTERVENSI DIET

A. Tujuan Diet
 mencapai kadar gula darah mendekati normal,
 mencapai profil lipid mendekati normal
 mengontrol indikator-indikator kriteria pengendalian DM
 memberikan masukan makana yang adekuat agar mencapai dan mempertahankan status gizi
dalam keadaan baik
 mendukung pengobatan luka dengan gizi
 mencegah, memperlambat, dan menanggulangi komplikasi

B. Prinsip/syarat Diet
 Energi diberika 30 kal/ kg BBI / hari dengan koreksi umur, aktifitas, BB lebih, serta stres
metabolik.
 Karbohidrat yang diberikan 65% dari total kebutuhan energi
 Protein yang diberikan 15 % dari total kebutuhan energi
 Lemak yang diberikan 20% dari total kebutuhan energi
 Serat diberikan  25 gr perhari, diutamakan serat larut air
 Gula murni dapat diberikan jika digunakan sebagai bumbu maksimal 5% dari total kebutuhan
energi.
 Na tidak lebih dari 2000 mg /hari
 Kolesterol < 300 mg/hari
 Cukup vitamin dan mineral
 hindari minuman beralkohol

C. Macam Diet : DM IV (1701 kkal)

D. Bentuk Makanan : Biasa
E. Cara Pemberian : Oral
F. Frekuensi Makan : 3 kali makan utama, 3 kali snack.

G. Bahan makanan yang boleh dan tidak boleh diberikan

No Dianjurkan Tidak dianjurkan (dibatasi/dihindari
 1. Karbohidrat komplek seperti nasi, roti,
mie, kentang, singkong, ubi dan sagu.
2. Sumber protein rendah lemak, seperti
ikan, ayam tanpa kulit, susu skim,
tempe, tahu, dan kacang-kacangan.
3. Sumber lemak dalam jumlah terbatas
yaitu bentuk makanan yang mudah
dicerna. Makanan terutama diolah
dengan cara dipanggang, dikukus,
disetup, direbus, dan dibakar.
Mengandung banyak gula sederhana,
seperti :
b. Gula pasir, gula jawa.
c. Sirop, jam, jeli, buah-buahan yang
diawetkan dengan gula, susu kental
manis, minuman botol ringan, dan es
krim.
d. Kue-kue manis, dodol, cake, dan
tarcis.
Mengandung banyak lemak, seperti
cake, makanan siap saji (fast food),
goreng-gorengan.
Mengandung banyak natrium, seperti
ikan asin, telur asin, makanan yang
diawetkan.

MONITORING DAN EVALUASI

1. Monitoring
 Gula darah
 Trigliserida, kolesterol total, HDL
 Berat badan

2. Evaluasi
 Apakah gula darah sudah mencapai kategori baik?
 Apakah kadar trigliserida, kolesterol total, HDL telah mencapai kategori baik?
 Apakah ada penurunan berat badan?

STANDAR MAKANAN SEHARI

  Penukar Karbohidrat Protein Lemak Energi
Sayur A          

Sayur B 2 10 2   50

Buah 3 36     150

Nasi / penukar 5 200 20   875

Lauk hewani / penukar 4   28 8 200

Lauk nabati / penukar 2,5 17,5 12,5 7,5 187,5

Susu 1 10 7   75

Minyak / penukar 4     20 180

JUMLAH   273,5 69,5 35,5 1717,5