NAMA : WIYAH

NIM : 1018031132

MK : KMB 4

KASUS 3

SISTEM NEUTOLOGIS

1. Analisa data
DS:
- Pasien mengeluh sesak, sesak diraskan setiap hari
- Pasien juga mengatakan kepalanya sakit
- Pasien mengatakan nyeri bertambah jika berubah posisi
- Pasien mengatakan 4 hari sebelum masuk rs mengalami kecelakaan lalu lintas
- Sekala Yang Di Rasakan Pasien 7
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan dari kening ke atas kepala
- Nyeri Seperti Ditusuk- Tusuk
- Durasi 15 Menit- 1 Jam
DO :
- TD 150/90 mmHg
- nadi 110x/menit
- respirasi 26x/menit
- suhu 37,80C
- E4M5V4. (gcs 14 = komposmetis)
- X gangguan saraf kranial
- wajah pucat, bibir & mukosa kering
- konjungtifa ananemis
- pernafasan cuping idung
- Terpasang oksigen NRM 8 liter/menit
- Tidak ada peningkatan JVP.
- Bentuk dada simetris, pergerakan simetris, fokal fremitus simetris di kedua paru,
vesikuler di kedua lobus paru
 - X bunyi jantung tambahan
- Batas paru dan jantung normal.
- X distensi abdomen bising usus normal 8-10x/menit, asites (-), bruit vascular (-).
Nyeri tekan/lepas abdomen (-), perkusi timpani di semua kuadran
- Warna kulit tangan dan kaki pucat
- CRT 3 detik, akral teraba dingin,
- turgor kulit normal,
- edema ekstremitas bawah (-)
- tremor (-)
- clubbing finger (-)
- Kekuatan otot 5/5
- Gangguan sensasi (-).
- tidak ada lesi dan discharge di kelamin, cukup bersih, urin output 500 cc/12 jam,
warna kuning, tidak ada darah dalam urin

2. Etiologi

Kecelakaan / jatuh

Cedera/ trauma
kepala

Pendarahan
hematoma pada
lobus frontal
lateral dan

Peningkatan tik

Gangguan suplai
darah Penegangan duramen
pembuh darah

Resiko perfusi
Penurunan kesadaran
serebral tidk Sampai kerespon
efektif nyeri
 Gelisah/ kecemasan
Nyeri akut

Abnormalitas ekspirasi
dan inspirasi

Resiko aspirasi

3. Diagnose keperawatan
1. resiko aspirasi
2. resiko perfusi serebral tidak efektif
3. nyeri akut

RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGOSA TUJUAN DAN INTERVENSI SIK

O KEPERAWATAN
1 Risiko Aspirasi
dibuktian dengan
penurunan tingkat
kesadaran
2 Risiko Perfusi Serebral
KRITERIA HASIL ( SIKI )
(SLKI)
Setelah dilakukan Manajemen jalan Oservasi
intervensi selama 2x24 jam nafas - Monitor pola nafas
maka tingkat aspirasi - Monitor bunyi nafas
menurun dengan kriteria Terapeutik
hasil: - Pertahankan
- Tingkat kesadaran kepatenan jalan nafas
meningkat dengan head-tilt and
- Kebersihan mulut chin lift
meningkat - Posisikan semi
- Dispnea menurun fowler
- Kelemahan otot - Berikan minum
menurun hangat
- Akumulasi sekret - Berikan oksigen
menurun
Gelisah menurun
Setelah dilakukan manajemen observasi
Tidak Efektif intervensi selama 2x24 jam peningkatan  Indentifikasi
maka perfusi serebral tekanan penyebab
meningkat dengan kriteria intrakranial peningkatan TIK
hasil: (mis. Lesi gangguan
 Tingkat kesadaran metabolism edema
meningkat serebral)
 Kognitif meningkat  Monitor tanda gejala
 Tekanan penngkatan TIK (mis.
intrakranial Tekanan darah
menurun meningkat, tekanan
 Sakit kepala nadi melebar,
menurun bradikardia, pola
 Gelisah menurun napas ireguler,
 Kecemasan kesadaran menurun)
menurun  Monitor MAP (Mean
 Demam menurun Arterial Pressure)
 Nilai rata-rata  Monitor CVP
tekanan darah (Central Venous
membaik Pressure), Jika perlu
 Kesadaran  Monitor PAWP, jika
membaik Perlu
 Tekanan darah  Monitor PAP, Jika
sistolik membaik  Perlu
 Tekanan darah  Monitor ICP (Intra
diastolik membaik Cranial Pressure),
Refleks saraf membaik Jika tersedia
 Monitor CPP
(Cerebral Perfusion
Pressure)
 Monitor gelombang
ICP
 Monitor status
pernafasan
 Monitor intake dan
output cairan
 Monitor cairan
serbro-spinal (mis.
warna, konsisten)
Terapeutik
 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang
tenang
 Berikan posisi semi
fowler
  Hindari maneuver
valava
 Cegah terjadi kejang
 Hindari penggunaan
PEEP
 Hindari pemberian I
hipotonik
 Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
 Pertahankan suu
tubuh normal
Kolaborasi
 Koaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
Kolaborasi pemberian
deuretik osmosis, jika
perluKolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
3 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Observasi
intervensi selama 2x24 jam  Identifikasi lokasi,
maka tingkat nyeri karakteristik, durasi,
menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas,
hasil: intensitas nyeri
 Keluhan nyeri  Identifikasi skala
menurun nyeri
 Meringis menurun  Identifikasi nyeri
 sikap protektif nonverbal
menurun  Ientifikasi faktor
 Gelisah menurun yang memperberat
 Kesulitan tidur dan memperingan
menurun nyeri
 Menarik diri  Identifikasi
menurun pengetahuan dan
 Diaforesis menurun keyakinan tentang
 Perasaan takut nyeri
mengalami cedera  Identifikai pengaruh
berulang menurun budaya terhadap
 Anoreksia menurun respon nyeri
 Pupil dilatasi  Identifikasi pengaruh
menurun nyeri pada kualitas
 Mual menurun hidup
 Muntah menurun  Monitor keberhasilan
 Frekuensi nadi terapi komplementer
membaik yang sudah diberikan
  Pola napas  Monitor Efek
membaik samping
Tekanan darah membaik pengguanaan
analgetic
Terapeutik
 Berikan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri(mis. TENs,
hypnosis,akupresur,
terapi music,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin)
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangakan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strtegi
meredakan nyeri
 Ajurkan
mengguanakan
analgetic secara cepat
 Ajarkan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, Jika perlu