Asma adalah penyakit radang kronis pada saluran napas yang menyebabkan hiperresponsif

jalan napas, edema mukosa, dan produksi lendir. Peradangan ini pada akhirnya menyebabkan
episode berulang dari gejala asma: batuk, sesak dada, mengi, dan dispnea (Gbr. 24-6). Di
Amerika Serikat, asma mempengaruhi lebih dari 22 juta orang (Laporan Panel Pakar 3,
2007). Asma menyumbang lebih dari 497.000 rawat inap setiap tahun (Badan Penelitian dan
Kualitas Kesehatan [AHRQ, 2007). Total biaya ekonomi asma melebihi $ 27,6 miliar
(AHRQ, 2007). Penyakit kronis yang paling umum pada masa kanak-kanak, asma dapat
terjadi pada semua usia. Bagi sebagian besar pasien, asma adalah penyakit yang
mengganggu, memengaruhi kehadiran di sekolah dan pekerjaan, pilihan pekerjaan, aktivitas
fisik, dan kualitas hidup secara umum. Meskipun peningkatan pengetahuan tentang patologi
asma dan pengembangan obat yang ditingkatkan dan rencana manajemen, tingkat kematian
akibat penyakit terus meningkat. Disparitas etnis dan ras mempengaruhi morbiditas dan
mortalitas pada asma, yang lebih tinggi pada orang Afrika-Amerika kota dan Latin (Wright &
Subramanian, 2007). Berkontribusi pada kesenjangan ini adalah faktor epidemiologi dan
risiko; aspek genetika dan molekuler; lingkungan dalam kota; aset komunitas terbatas; akses,
pengiriman, dan kualitas perawatan kesehatan; dan kurangnya perlindungan asuransi. Tidak
seperti penyakit paru obstruktif lainnya, asma sebagian besar dapat disembuhkan, baik secara
spontan atau dengan pengobatan. Pasien dengan asma dapat mengalami periode bebas gejala
bergantian dengan eksaserbasi akut yang berlangsung dari beberapa menit hingga berjam-jam
atau berhari-hari. Alergi adalah faktor predisposisi terkuat untuk asma. Paparan kronis
terhadap iritasi jalan napas atau alergen juga meningkatkan risiko asma. Alergen yang umum
dapat bersifat musiman (rumput, pohon, dan serbuk sari gulma) atau abadi (misalnya, jamur,
debu, kecoak, bulu binatang). Pemicu umum untuk gejala asma dan eksaserbasi termasuk
iritan jalan napas (misalnya, polusi udara, dingin, panas, perubahan cuaca, bau atau parfum
yang kuat, asap), olahraga, stres atau gangguan emosi, rinosinusitis dengan postnasal drip,
obat-obatan, infeksi saluran pernapasan virus, dan refluks gastroesofagus. Kebanyakan orang
yang menderita asma sensitif terhadap berbagai pemicu.

Patofisiologi

Patologi yang mendasarinya pada asma adalah reversibel dan inflamasi saluran napas difus
yang menyebabkan penyempitan saluran napas. Penyempitan ini, yang diperburuk oleh
berbagai perubahan pada jalan nafas, termasuk bronkokonstriksi, edema jalan nafas,
hiperresponsivitas jalan nafas, dan remodeling jalan nafas. Interaksi faktor-faktor ini
menentukan manifestasi klinis dan keparahan asma (Laporan Panel Pakar 3, 2007). Sel mast,
neutrofil, eosinofil, dan limfosit memainkan peran penting dalam peradangan asma. Ketika
diaktifkan, sel mast melepaskan beberapa bahan kimia yang disebut mediator. Bahan kimia
ini, yang meliputi histamin, bradikinin, prostaglandin, dan leukotrien, melanggengkan
respons inflamasi, menyebabkan peningkatan aliran darah, vasokonstriksi, kebocoran cairan
dari pembuluh darah, daya tarik sel darah putih ke area tersebut, dan bronkokonstriksi
(Expert Panel Report 3, 2007 ). Pada eksaserbasi akut asma, kontraksi otot polos bronkial
atau bronkokonstriksi terjadi dengan cepat untuk mempersempit jalan napas sebagai respons
terhadap paparan. Bronkokonstriksi akut akibat alergen disebabkan oleh pelepasan mediator
imunoglobulin E (IgE) yang tergantung pada sel mast; mediator ini termasuk histamin,
triptase, leukotrien, dan prostaglandin yang secara langsung berkontraksi saluran napas. Ada
juga tanggapan yang dimediasi non-IgE dan sitokin proinflamasi (Expert Panel Report 3,
2007). Selain itu, reseptor adrenergik alfa dan beta2 dari sistem saraf simpatis yang terletak di
bronkus berperan. Ketika reseptor alfa-adrenergik distimulasi, terjadi bronkokonstriksi.
Ketika reseptor beta2-adrenergik distimulasi, terjadi bronkodilasi. Keseimbangan antara
reseptor alfa dan beta-adrenergik dikendalikan terutama oleh siklik 3_, 5_-adenosin
monofosfat (cAMP). Stimulasi beta2-adrenergik menghasilkan peningkatan level cAMP,
yang menghambat pelepasan mediator kimia dan menyebabkan bronkodilasi. Ketika asma
menjadi lebih persisten, peradangan berkembang dan faktor-faktor lain mungkin terlibat
dalam keterbatasan aliran udara. Ini termasuk edema jalan nafas, hipersekresi lendir, dan
pembentukan sumbat mukosa. Juga, "renovasi" jalan napas dapat terjadi sebagai respons
terhadap peradangan kronis, menyebabkan penyempitan jalan napas lebih lanjut.

Manifestasi Klinis

Tiga gejala asma yang paling umum adalah batuk, dispnea, dan mengi. Dalam beberapa
kasus, batuk mungkin merupakan satu-satunya gejala. Serangan asma sering terjadi pada
malam hari atau dini hari, mungkin karena variasi sirkadian yang mempengaruhi ambang
batas reseptor jalan nafas. Eksaserbasi asma dapat mulai secara tiba-tiba tetapi paling sering
didahului oleh peningkatan gejala selama beberapa hari sebelumnya. Ada batuk, dengan atau
tanpa produksi lendir. Kadang-kadang, lendirnya begitu rapat di jalan napas yang sempit
sehingga pasien tidak bisa batuk. Mungkin ada mengi umum (suara aliran udara melalui
saluran udara menyempit), pertama pada saat kedaluwarsa dan kemudian mungkin selama
inspirasi juga. Terjadi sesak dada dan dispnea umum. Kedaluwarsa membutuhkan usaha dan
menjadi berkepanjangan. Ketika eksaserbasi berlangsung, diaforesis, takikardia, dan tekanan
nadi melebar dapat terjadi bersamaan dengan hipoksemia dan sianosis sentral (tanda
terlambat oksigenasi buruk). Meskipun parah, hipoksemia yang mengancam jiwa dapat
terjadi pada asma, itu relatif jarang terjadi. Hipoksemia adalah sekunder dari ketidaksesuaian
ventilasi-perfusi dan siap merespons oksigenasi tambahan. Gejala asma yang disebabkan oleh
olahraga termasuk gejala maksimal selama latihan, tidak adanya gejala nokturnal, dan
kadang-kadang hanya deskripsi sensasi "tersedak" selama berolahraga.

Temuan Penilaian dan Diagnostik

Untuk menegakkan diagnosis, dokter harus menentukan bahwa terdapat gejala obstruksi
aliran udara episodik, aliran udara setidaknya sebagian reversibel, dan penyebab lainnya telah
dikeluarkan. Riwayat keluarga yang positif dan faktor lingkungan, termasuk perubahan
musim, jumlah serbuk sari yang tinggi, jamur, bulu hewan peliharaan, perubahan iklim
(terutama udara dingin), dan polusi udara, terutama terkait dengan asma. Selain itu, asma
dikaitkan dengan berbagai bahan kimia dan senyawa terkait pekerjaan. Kondisi komorbid
yang mungkin menyertai asma termasuk penyakit refluks gastroesofageal (GERD), asma
yang diinduksi obat, dan aspergillosis bronkopulmonalis alergi. Kemungkinan reaksi alergi
lain yang mungkin menyertai asma termasuk eksim, ruam, dan edema sementara. Selama
episode akut, tes dahak dan darah dapat mengungkapkan eosinofilia (peningkatan kadar
eosinofil). Tingkat serum IgE dapat meningkat jika alergi ada. Analisis gas darah arteri dan
oksimetri nadi mengungkapkan hipoksemia selama serangan akut. Awalnya, hipokapnia dan
alkalosis pernapasan ada. Ketika kondisi pasien memburuk dan ia menjadi lebih lelah, PaCO2
dapat meningkat. Karena karbon dioksida 20 kali lebih difusible daripada oksigen, jarang
PaCO2 normal atau meningkat pada seseorang yang bernapas dengan sangat cepat.

Selama eksaserbasi, FEV1 dan FVC secara nyata menurun tetapi membaik dengan pemberian
bronkodilator (menunjukkan reversibilitas). Fungsi paru biasanya normal di antara
eksaserbasi. Terjadinya reaksi yang parah dan terus-menerus disebut sebagai status asmatikus
dan dianggap mengancam jiwa (lihat diskusi selanjutnya). Tingkat keparahan asma
dipertimbangkan dalam pemilihan jenis awal, jumlah, dan jadwal perawatan (Laporan Panel
Pakar 3, 2007). Tingkat keparahan penyakit diklasifikasikan berdasarkan gangguan saat ini
dan risiko masa depan dari kejadian buruk. Kerusakan didefinisikan oleh faktor-faktor
berikut: pencerahan di malam hari, kebutuhan akan bronkodilator yang pendek untuk
menghilangkan gejala, pekerjaan / hari sekolah terlewatkan, kemampuan untuk terlibat dalam
kegiatan normal, dan kualitas hidup. Fungsi paru dievaluasi dengan spirometri. Penilaian
risiko kejadian buruk di masa depan dievaluasi oleh jumlah eksaserbasi, kebutuhan perawatan
gawat darurat atau rawat inap dalam satu tahun terakhir, data demografis (jenis kelamin,
etnis, tidak menggunakan terapi kortikosteroid inhalasi yang ditentukan, merokok yang ada),
faktor dan sikap psikososial, dan keyakinan tentang minum obat (Laporan Panel Pakar 3,
2007).

Pencegahan

Pasien dengan asma berulang harus menjalani tes untuk mengidentifikasi zat yang
mengendap gejala. Kemungkinan penyebabnya adalah debu, tungau debu, kecoak, jenis kain
tertentu, hewan peliharaan, kuda, deterjen, sabun, makanan tertentu, jamur, dan serbuk sari.
Jika serangan bersifat musiman, serbuk sari dapat sangat dicurigai. Pasien diinstruksikan
untuk menghindari agen penyebab bila memungkinkan. Pengetahuan adalah kunci untuk
perawatan asma yang berkualitas. Evaluasi penurunan nilai dan risiko adalah kunci dalam
pengendalian.

Komplikasi

Komplikasi asma dapat termasuk status asma, gagal napas, pneumonia, dan atelektasis.
Obstruksi jalan napas, terutama selama episode asma akut, sering menyebabkan hipoksemia,
membutuhkan pemberian oksigen dan pemantauan oksimetri nadi dan gas darah arteri. Cairan
diberikan, karena penderita asma sering mengalami dehidrasi akibat diaforesis dan
kehilangan cairan yang peka dengan hiperventilasi.

Manajemen medis

Intervensi segera mungkin diperlukan, karena dispnea berkelanjutan dan progresif

menyebabkan peningkatan kecemasan, memperburuk situasi. Panduan Panel 3 untuk
Diagnosis dan Manajemen Asma (2007) didasarkan pada konsep keparahan dan kontrol asma
bersama dengan domain gangguan dan risiko sebagai kunci untuk meningkatkan perawatan.
Perhatian utama dalam pengobatan pasien adalah gangguan fungsi paru-paru dan kehidupan
normal dan risiko eksaserbasi, penurunan fungsi paru-paru, dan efek samping dari obat-
obatan (Laporan Panel Pakar 3, 2007).

Terapi Farmakologis

Gambar 24-7 menunjukkan pengobatan farmakologis asma menggunakan pendekatan

bertahap. Ada dua kelas umum obat asma: obat cepat untuk pengobatan segera gejala asma
dan eksaserbasi dan obat jangka panjang untuk mencapai dan mempertahankan kontrol asma
persisten (Tabel 24-3 dan 24-4). Karena patologi asma yang mendasarinya adalah
peradangan, pengendalian asma persisten dilakukan terutama dengan penggunaan obat anti-
inflamasi secara teratur. Obat-obatan ini memiliki efek samping sistemik ketika digunakan
dalam jangka panjang. Rute pilihan untuk pemberian obat-obatan ini adalah MDI atau jenis
inhaler lain, karena memungkinkan untuk pemberian topikal (lihat Grafik 24-4 dan Tabel 24-
1).

Obat Bantuan Cepat

Agonis beta2-adrenergik kerja pendek (albuterol [Proventil, Ventolin], levalbuterol

[Xopenex], dan pirbuterol [Maxair]) adalah obat pilihan untuk menghilangkan gejala akut
dan pencegahan asma yang disebabkan oleh olahraga. Mereka digunakan untuk
mengendurkan otot polos. Antikolinergik (mis., Ipratropium bromide [Atrovent])
menghambat reseptor kolinergik muskarinik dan mengurangi tonus intrinsik vagus saluran
napas. Ini dapat digunakan pada pasien yang tidak mentoleransi agonis beta2-adrenergik
kerja pendek.

Obat Kontrol Bertindak Panjang

Kortikosteroid adalah obat antiinflamasi yang paling ampuh dan efektif saat ini tersedia.
Mereka secara luas efektif dalam mengurangi gejala, meningkatkan fungsi jalan napas, dan
mengurangi variabilitas aliran puncak. Awalnya, bentuk inhalasi digunakan. Spacer harus
digunakan dengan kortikosteroid inhalasi, dan pasien harus berkumur setelah pemberian
untuk mencegah sariawan, komplikasi umum yang terkait dengan penggunaan kortikosteroid
inhalasi. Persiapan sistemik dapat digunakan untuk mendapatkan kontrol cepat dari penyakit;
untuk mengelola asma yang parah dan persisten; untuk mengobati eksaserbasi sedang hingga
berat; untuk mempercepat pemulihan; dan untuk mencegah terulangnya. Cromolyn sodium
(Crolom, NasalCrom) dan nedocromil (Alocril, Tilade) adalah agen antiinflamasi ringan
hingga sedang dan dianggap sebagai obat alternatif untuk perawatan. Obat-obat ini
menstabilkan sel mast. Mereka juga efektif berdasarkan profilaksis untuk mencegah asma
yang disebabkan oleh olahraga atau pada pemicu yang diketahui tidak dapat dihindari. Obat-
obatan ini dikontraindikasikan pada eksaserbasi asma akut. Agonis beta2-adrenergik jangka
panjang digunakan dengan obat antiinflamasi untuk mengendalikan gejala asma,

khususnya yang terjadi pada malam hari. Agen ini juga efektif dalam pencegahan asma akibat
olahraga. Agonis beta2-adrenergik jangka panjang tidak diindikasikan untuk menghilangkan
gejala dengan segera. Theophilin (Slo-Bid, Theo-Dur) adalah bronkodilator ringan hingga
sedang yang biasanya digunakan sebagai tambahan pada kortikosteroid inhalasi, terutama
untuk menghilangkan gejala asma malam hari. Salmeterol (Serevent) dan formoterol
(Foradil) memiliki durasi bronkodilasi setidaknya selama 12 jam. Mereka digunakan dengan
obat lain dalam kontrol asma jangka panjang. Leukotriene modifier (inhibitor), atau
antileukotrien, adalah kelas obat yang meliputi montelukast (Singulair), zafirlukast
(Accolate), dan zileuton (Zyflo). Leukotrien, yang disintesis dari membran fosfolipid melalui
kaskade enzim, adalah bronkokonstriktor kuat yang juga melebarkan pembuluh darah dan
mengubah permeabilitas. Inhibitor leukotrien bekerja baik dengan mengganggu sintesis
leukotrien atau dengan memblokir reseptor di mana leukotrien bekerja. Mereka dapat
memberikan alternatif kortikosteroid inhalasi untuk asma persisten ringan, atau mereka dapat
ditambahkan ke rejimen kortikosteroid inhalasi pada asma yang lebih parah untuk
mendapatkan kontrol lebih lanjut. Imunomodulator mencegah pengikatan IgE ke reseptor
highaffinity basofil dan sel mast. Omalizumab (Xolair) adalah antibodi monoklonal dan dapat
digunakan untuk pasien dengan alergi dan asma persisten parah.

Pemantauan Aliran Puncak

Meter aliran puncak mengukur aliran udara tertinggi selama ekspirasi paksa (Gbr. 24-9).
Pemantauan aliran puncak harian direkomendasikan untuk pasien yang memenuhi satu atau
lebih dari kriteria berikut: memiliki asma persisten sedang atau berat, memiliki persepsi
buruk tentang perubahan aliran udara atau gejala yang memburuk, memiliki respons yang
tidak dapat dijelaskan terhadap paparan lingkungan atau pekerjaan, atau atas pertimbangan
kebijakan. dokter dan pasien (Laporan Panel Pakar 3, 2007). Jika pemantauan aliran puncak
digunakan, ini membantu mengukur keparahan asma dan, ketika ditambahkan ke pemantauan
gejala, menunjukkan tingkat kontrol asma saat ini. Pasien diinstruksikan dalam teknik yang
tepat (Grafik 24-6), terutama tentang menggunakan upaya maksimal; puncak arus dipantau
selama 2 atau 3 minggu setelah menerima terapi asma yang optimal. Kemudian nilai "pribadi
terbaik" pasien diukur. Zona hijau (80% hingga 100% terbaik pribadi), kuning (60% hingga
80%), dan merah (kurang dari 60%) ditentukan, dan tindakan spesifik digambarkan untuk
setiap zona, memungkinkan pasien untuk memantau dan memanipulasi terapinya sendiri
setelah instruksi yang cermat (Laporan Panel Pakar 3, 2007). Laporan Panel Pakar 3 (2007)
merekomendasikan bahwa pemantauan aliran puncak dianggap sebagai tambahan untuk
manajemen asma untuk pasien dengan asma persisten sedang sampai berat. Rencana
pemantauan aliran puncak dapat meningkatkan komunikasi antara pasien dan penyedia
layanan kesehatan dan dapat meningkatkan kesadaran pasien tentang status dan kontrol
penyakit.

Manajemen Keperawatan

Perawatan langsung pasien asma tergantung pada keparahan gejala. Pasien dapat dirawat
dengan sukses sebagai pasien rawat jalan jika gejala asma relatif ringan atau mungkin
memerlukan rawat inap dan perawatan intensif jika gejalanya akut dan berat. Pasien dan
keluarga sering ketakutan dan cemas karena dispnea pasien. Karena itu, pendekatan yang
tenang adalah aspek penting dari perawatan. Perawat menilai status pernapasan pasien
dengan memantau keparahan gejala, suara napas, aliran puncak, oksimetri nadi, dan tanda-
tanda vital. Perawat umumnya melakukan intervensi berikut:
• Memperoleh riwayat reaksi alergi terhadap obat sebelum memberikan obat

• Mengidentifikasi obat-obatan yang sedang diminum pasien

• Berikan obat sesuai resep dan pantau respons pasien terhadap obat tersebut. Obat-obatan ini
dapat termasuk antibiotik jika pasien

memiliki infeksi pernapasan yang mendasarinya.

• Berikan cairan jika pasien mengalami dehidrasi

Jika pasien memerlukan intubasi karena kegagalan pernafasan akut, perawat membantu
dengan prosedur intubasi, terus memantau pasien, dan memberi tahu pasien dan keluarga
tentang prosedur. Intubasi dan ventilasi mekanis dibahas pada Bab 25.

Mempromosikan Perawatan Rumah dan Berbasis Masyarakat

Mengajar Pasien Perawatan Diri

Tantangan utama adalah menerapkan prinsip-prinsip manajemen asma dasar di tingkat

masyarakat. Strategi termasuk pendidikan penyedia layanan kesehatan, pembentukan
program untuk pendidikan asma (untuk pasien dan penyedia), penggunaan rawat jalan tindak
lanjut untuk pasien, dan fokus pada manajemen kronis dibandingkan perawatan episodik
akut. Perawat sangat penting untuk pencapaian tujuan-tujuan ini. Pengajaran pasien adalah
komponen penting dari perawatan untuk pasien dengan asma. Beberapa inhaler, berbagai
jenis inhaler, terapi anti alergi, obat antireflux, dan tindakan penghindaran sangat penting
untuk kontrol jangka panjang. Terapi kompleks ini membutuhkan kemitraan antara pasien
dan penyedia layanan kesehatan untuk menentukan hasil yang diinginkan dan merumuskan
rencana untuk mencapai hasil tersebut. Pasien kemudian melakukan terapi harian sebagai
bagian dari manajemen perawatan diri, dengan masukan dan bimbingan oleh penyedia
layanan kesehatannya. Sebelum kemitraan dapat dibangun, pasien harus memahami yang
berikut:

• Sifat asma sebagai penyakit radang kronis

• Definisi peradangan dan bronkokonstriksi

• Tujuan dan tindakan masing-masing obat

• Pemicu untuk dihindari, dan cara melakukannya

• Teknik inhalasi yang tepat

• Bagaimana melakukan pemantauan aliran puncak (lihat Bagan 24-6)

• Bagaimana menerapkan rencana aksi

• Kapan mencari bantuan, dan bagaimana melakukannya

Bermacam-macam materi pendidikan yang sangat baik tersedia dari NHLBI dan sumber
lainnya. Perawat harus mendapatkan bahan edukasi terkini untuk pasien berdasarkan
diagnosis, faktor penyebab, tingkat pendidikan, dan latar belakang budaya pasien. Jika
seorang pasien memiliki gangguan sensorik yang ada bersama (yaitu, kehilangan penglihatan
atau gangguan pendengaran), materi harus disediakan dalam format alternatif.

Perawatan Berkelanjutan

Perawat yang memiliki kontak dengan pasien di rumah sakit, klinik, sekolah, atau kantor
menggunakan kesempatan untuk menilai status pernapasan pasien dan kemampuan untuk
mengelola perawatan diri untuk mencegah eksaserbasi serius. Perawat menekankan
kepatuhan pada terapi yang diresepkan, tindakan pencegahan, dan kebutuhan untuk
menindaklanjuti janji dengan penyedia layanan kesehatan. Kunjungan rumah untuk menilai
lingkungan rumah untuk alergen dapat diindikasikan untuk pasien dengan eksaserbasi
berulang. Perawat merujuk pasien ke kelompok pendukung masyarakat. Selain itu, perawat
mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya strategi promosi kesehatan dan
skrining kesehatan yang direkomendasikan.