ANALISA DATA

No Hari/Tanggal Data Problem Kemungkinanan

Penyebab
1. Rabu/20-10- Ds : - Bersihan Jalan Post op SC
2021 Do : Nafas Tidak
- Adanya sumbatan jalan Efektif b.d
nafas gurgling Hipersekresi Penurunan Kesadaran
- Sputum tampak berlebih berlebih
- Klien tampak tidak
mampu batuk Resiko Aspirasi
- Terdengar suara ronkhi
- Terdapat sianosis
- Bunyi nafas menurun Obstruksi jalan nafas
- Frekuensi nafas berubah
(RR 12x/menit)
- Pola nafas berubah Hipersekresi berlebih
(Bradipnea)

Sputum berlebih

Bersihan Jalan Nafas

Tidak Efektif
2. Rabu/20-10- Ds : - Gangguan
2021 Do : ventilasi spontan
- Saturasi Oksigen b.d gangguan
menurun 94% metabolisme Gangguan ventilasi
- Penggunaan otot bantu spontan
nafas meningkat
- PO2 Meningkat 125
- PC02 Meningkat 45
- Klien terlihat takikardi
(105x/menit)
- Klien terpasan ventilator
mode V.A/C
3. Rabu/20-10- Ds : - Gangguan Gangguan sirkulasi
2021 Do : sirkulasi spontan spontan
- Nadi 100x/menit b.d abnormalitas
teraba lemah kelistrikan
- TD: 45/40 mmHg jantung
- Frekuensi nafas
19x dengan alat
bantu nafas
ventilator
- Akral dingin
- Suhu tubuh 34,2
4. Rabu/20-10- Ds : - Hipovolemia b.d Hipovolemia
2021 Do :- nadi teraba lemah kekurangan intake
- TD: 45/40 mmHg cairan
 - Volume urine Perdarahan
menurun
- Turgor kulit
menurun Kehilangan cairan
- Akral dingin aktif

Kekurangan intake
cairan

Volume urine
menurun

hipovolemia

5. Rabu/20-10- Ds : - Resiko infeksi Resiko infeksi

2021 Do :
- Adanya luka post
op SC
- Adanya kemerahan
- HB 9
- Leukosit 12, 2
6. Rabu/20-10- Ds :- Perfusi perifer Perfusi perifer tidak
2021 Do : tidak efektif b.d efektif
- CRT >3 detik Penurunan
- Akral teraba dingin konsentrasi
- Turgor kulit menurun hemoglobin
- Hb 9
7. Rabu/20-10- Ds :- Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik
2021 Do : pencedera fisik
- Nadi 100x teraba
lemah Prosedur oprasi SC
- Post op SC

Cedera traumatis

Nyeri akut
Diagnosis Keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Hipersekresi berlebih
2. Gangguan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme
3. Gangguan sirkulasi spontan b.d abnormalitas kelistrikan jantung
4. Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan
5. Resiko infeksi
6. Perfusi perifer tidak efektif b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin
7. Nyeri akut b.d pencedera fisik

Intrevensi Keperawatan
No Intervensi Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Maneajemen jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Observasi selama 2x24 jam diharapkan bersihan
- Monitor pola napas jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil :
- Monitor bunyi napas Bersihan jalan nafas L.01001
- Monitor sputum - Produksi sputum menurun (5-2)
Terapeutik - Dispnea Membaik
- Pertahankan kepatenan jalan napas - Sianosis membaik
dengan head-tlit dan chin-lift - Frekuensi nafas membaik (RR 16-
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler 20x/menit)
- Lakukan penghisapan lendir kurang - Pola nafas membaik (Reguler)
dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Berikan oksigen, jikaperlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Dukungan Ventilasi (I.01002) Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan Gangguan
Observasi ventilasi spontan teratasi dengan kriteria
hasil :
- Identifikasi adanya kelelahan otot Ventilasi spontan (L.01007)
bantu nafas - Dispnea menurun (1-3)
- Identifikasi efek perubahan posisi - Penggunaan oto bantu nafas menurun
terhadap status pernafasan - PCO2 membaik ( 33-44)
- Monitor status respirasi dan - PO2 membaik (71-104)
oksigenasi - Takikardi membaik (60-100x/menit)

Terapeutik

- Pertahankan kepatenan jalan nafas

- Berikan posisi semi fowler atau
fowler
 - Fasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
- Gunakan bag- valve mask, jika perlu

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
bronchodilator, jika perlu

3. Resusitasi cairan (I.03139) Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Observasi
- Monitor status hemodinamik
- Monitr status oksigen
- Monitor output cairan tubuh
Terapeutik
- Pasang jalur iv berukuran besar
(mis. No. 14/16)
- Berikan infus cairan kristaloid 1-2
L pada dewasa
selama 2x24 jam diharapkan gangguan
sirkulasi spontan teratasi dengan kriteria
hasil :
- Sirkulasi spontan (L.02015)
- Frekuensi nadi meningkat (1)
- Tekanan darah meningkat (1)
- Frekuensi nafas meningkat (1)
- Produksi urine meningkat (1)

Kolaborasi

- Kolaborasi penentuan jenis dan

jumlah cairan

4. Manajemen Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Observasi selama 2x24 jam diharapkan hipovolemia
- Periksa tanda dan gejala teratasi dengan kriteria hasil :
hipovolemia (mis. Frekuensi nadi - Kekuatan nadi meningkat (5)
meningkat, nadi teraba lemah, - Turgor kulit meningkat (5)
tekanan darah menurun, tekanan - Frekuensi nadi membaik (5)
nadi menyempit, turgor kulit
- Tekanan darah membaik (5)
menurun, membran mukosa kering,
- Membran mukosa membaik (5)
volume urine menurun)
- Monitor intake dan output cairan

Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan asupan cairan oral

Edukasi
 - Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian asupan
cairan IV isotonis (mis, NaCl, RL)
- Kolaborasi pemberan produk darah

5. Pencegahan Infeksi (I.14539) Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
local dan sistemik
Terapeutik
- Berikan perawatan kulit pada
bagian luka
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan tekhnik aseptic pada
pasien
6. Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Observasi
- Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi
perifer, edema, pengisian kalpiler,
warna, suhu, angkle brachial index)
- Identifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang
tua, hipertensi dan kadar kolesterol
tinggi)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas
selama 2x24 jam diharapkan resiko
infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
Tingkat infeksi (L.14137)
- Kemerahan menurun (5)
- Nyeri menurun (5)
- Kulturdarah membaik (5)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan Perfusi
perifer tidak efektif teratasi dengan
kriteria hasil :
Perifer perfusi (L.02011)
- Kelemahan otot menurun (2-3)
- Akral membaik (hangat)
- Turgor kulit membaik
- Tekanan darah sistolik membaik (100-
120)
Tekanan darah diastolik (70-90)

Terapeutik

- Hindari pemasangan infus atau

pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas pada keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan
torniquet pada area yang cidera
- Lakukan pencegahan infeksi
 - Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Lakukan hidrasi

Edukasi

- Informasikan tanda dan gejala darurat

yang harus dilaporkan( mis. Rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa)

7. Manajemen Nyeri (I.08238) Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Observasi selama 2x24 jam diharapkan nyeri akut
- Kaji keadaan umum klien teratasi dengan kriteria hasil:
- Observasi ttv
- Identifikasi skala nyeri Nadi membaik
- Identifikasi faktor yang Tekanan darah membaik
memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan -
keyakinan tentang nyeri

Terapeutik
- Berikan tekhnik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri (mis.
Hypnosis, akupresure, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, tekhnik imajinasi
terbimbing, terapi bermain
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Posisikan pasien dengan nyaman
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
CATATAN KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Implementasi Paraf
dx
1. Rabu/20-10- - Memonitor pola napas
2021

- Memonitor bunyi napas

- Memonitor sputum

- Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

1) Cuci tangan.

2) Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur pasien.

3) Pakai sarung tangan.

4) Berikan posisi yang nyaman pada pasien dengan

kepala sedikit ekstensi

5) Berikan Oksigen 2 – 5 menit

6) Letakkan pengalas di bawah dagu pasien

7) Hidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol

penampung

8) Masukkan kanul section dengan hati-hati (hidung ± 5

cm, mulut ±10 cm)

9) Hisap lendir dengan menutup lubang kanul, menarik

keluar perlahan sambil memutar (+ 5 detik untuk anak, +
10 detik untuk dewasa)

10) Bilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan pasien

bernafas
 11) Ulangi prosedur tersebut 3-5 kali suctioning

12) Observasi keadaan umum pasien dan status

pernafasannya

13) Observasi secret tentang warna, bau dan volumenya

Bereskan alat

14) Lepaskan handscoen.

15) Rapihkan kembali pasien.

- Memberikan oksigen

2. Rabu/20-10- - Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas

2021
- Memonitor status respirasi dan oksigenasi
- Mempertahankan kepatenan jalan nafas
- Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan

4. Rabu/20-10- - Monitor intake dan output cairan

2021 - Berikan asupan cairan oral
- Kolaborasi pemberian asupan cairan IV isotonis (mis,
NaCl, RL)
- Memberikan susu melalui selang NGT

5. Rabu/20-10- - Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik

2021 - Memberikan perawatan kulit pada bagian luka
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
- Mempertahankan tekhnik aseptic pada pasien
6. Rabu/20-10- - Mengidentifikasi penyebab perubahan sensasi
2021
- Mengidentifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis,
sepatu, dan pakaian
- Memeriksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
- Memonitor perubahan kulit
7. Selasa/12- - Mengkaji keadaan umum klien
10-2021 - Mengobservasi ttv
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengkolaborasi pemberian analgetik

CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tangga Perkembangan Kondisi Pasien Paraf
dx l
1. Rabu/20-10- S:-
2021 O:
- Pola nafas klien ireguler
- Bunyi nafas terdengar ronkhi
- Sputum berwarna putih keruh, konsistensi kental
- Penghisapan lendir dilakukan selama 15 detik, sputum keluar
- Klien terpasang ventilator
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas
- Monitor sputum
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen
2. Rabu/20-10- S :-
2021 O:
- Klien bernafas dibantu seperuhnya oleh alat ventilator
- Saturasi oksigen 99%
- Jalan nafas klien lancar walaupun terpasang alat bantu nafas
- Oksigenasi yang diberikan ventilator mode V.A/C
A : Gangguan ventilasi spontan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

- Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas

- Monitor status respirasi dan oksigenasi
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan

3. Rabu/20-10- S: -
2021 O:
 - Nadi 90x/menit teraba lemah
- TD: 90/60 mmHg
- Frekuensi nafas 19x dengan alat bantu nafas ventilator
- Akral dingin
- Suhu tubuh 36,2
A : gangguan sirkulasi spontan belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

- Monitor status hemodinamik

- Monitr status oksigen
- Monitor output cairan tubuh
- Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
- Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan

4. Rabu/20-10- S :-
2021 O:
- nadi teraba lemah
- TD: 90/60 mmHg
- Volume urine menurun
- Turgor kulit menurun
- Akral dingin
A: masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji keadaan umum klien
- Observasi ttv
- Memberikan asupan cairan oral
- Mengkolaborasi pemberian asupan cairan IV isotonis
(mis, NaCl, RL)

5. Rabu/20-10- S :-
2021 O:
- Adanya luka post op SC
- Adanya kemerahan
- HB 9
A : Resiko infeksi belum terjadi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
- Berikan perawatan kulit pada bagian luka
- Pertahankan tekhnik aseptic pada pasien

6. Rabu/20-10- S:-
2021 O:
-Klien tidak berespon terhadap sensasi
-Tidak ada penggunaat alat pengikat pada klien
-Klien tidak berespon terhadap sensasi
-Klien turgor kulitnya kurang elastis
 A : Perfusi perifer tidak efektif masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi penyebab perubahan sensasi
- Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
- Monitor perubahan kulit

7. Selasa/12- S: -
10-2021
O:

- Nadi 100x teraba lemah

- Post op SC

A : nyeri akut belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan

- Kaji keadaan umum klien

- Observasi ttv
- Identifikasi skala nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik