ASUHAN KEPERAWATAN NY. S USIA 27 TAHUN P2A0 POST SC + IUD A.

I
PERDARAHAN ANTEPARTUM DI RUANG FLAMBOYAN
RSUD.PROF.MARGONO SOEKARJO

DISUSUN OLEH:
PUJEN TRI RAHAYU
2111040025

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2021/2022
Nama Mahasiswa : Pujen Tri Rahayu
NIM : 2111040025
Tanggal Pengkajian : 24 November 2021
Ruangan : Flamboyan

I. BIODATA KLIEN
Inisial klien : Ny. I
Usia :27 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : S1
No.RM :
Inisal Suami : Tn. E
Usia : 30 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMP

Keluhan Utama :
Paien mengatakan payudara kenceng dan keras,pasien merasa tidak nyaman, nyeri
pada bagian luka post sc
- P : luka post sc
- Q :nyeri seperti disayat-sayat
- R : Abdomen
- S : Skala 5
- T : Hilang timbul saat bergerak
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Kehamilan dan persalinan yang lalu :
Pasien mengatakan dulu melahirkan di sc karena bayinya besar, bayi terlilit tali pusar
dan jalan lahirnya sempit
Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama : 2 tahun
Riwayat Kehamilan saat ini :
Beberapa kali periksa kehamilan : 8 kali periksa kehamilan
Masalah Kehamilan : mual di awal trimester pertama
Riwayat Persalinan :
1. Jenis persalinan :spontan(letkep/letsu Tindakan (EF/EV)
SC a/i perdarahan antepartumTgl/Jam : 26 mei 2018/jam : 02.15
2. Jenis kelamin bayi :P/L, BB/PB : 3.400 gram/ 48 cm,A/S
Perdarahan
Riwayat Ginekologi
Masalah Ginekologi : tidak ada masalah organ reproduksi
 Riwayat KB : IUD
II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstetri : P2A0 bayi rawat gabung : ya/tidak
Jika tidak alasannya : bayi terlahir prematur
Keadaan Umum : Baik, bisa berkomunikasi dengan baik
Kesadaran : Composmentis
BB : 67 kg TB : 158 cm
Tanda Vital : Tekanan Darah :116/72 mmHg, Nadi : 72 x/menit , Suhu : 36,40C ,
Pernafasan : 19 x/menit

Kepala-Leher
Kepala :
Warna rambut hitam, tidak ada ketombe, rambut panjang
Bentuk kepala normal, tidak ada benjolan dikepala
Mata :
Sklera ikterik
Konjungtiva anemis
Pasien bisa melihat dengan jelas
Hidung :
Hidung simetris
Tidak ada sinus
Tidak ada benjolan pada hidung
Mulut :
Mulut bersih ,tidak ada sariawan
Telinga :
Simetris, tidak terdapat serumen
Fungsi pendengaran baik
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Dada :
Jantung
Bentuk dada simetris
Suaran jantung pekak terdengah suara lupdup
Paru
Suara paru-paru vesikuler
Saat di perkusi sonor
RR :19 x/menit
Payudara : Tidak ada benjolan pada payudara, belum ada pengeluaran ASI
Putting susu : putting susu berwarna hitam, verted
Penyaluran ASI : pengeluaran ASI belum efektif ( bayi tidak rawat gabung)
Kemampuan menyusui : kesiapan menyusui ibu belum efektif
Masalah Keperawatan : Menyusui tidak efektif
Abdomen :
Strie Gravidarum : terdapat strie Gravidarum pada abdomen pasien
Linea Nigra : terlihat linea Nigra dari pusar hingga tulang kemaluan dengan warna
yang hitam
Involusi uterus : Fundus uteri dapat dipalpasi dan berada pada pertengahan pusat
dan symphisis pubis atau sedikit lebih tinggi
Fundus uterus : 1 cm dibawah dibawah pusat
Kandung kemih : tidak teraba penuh
Diastatis rektus abdominis : 1 jari
Peristaltik usus : 16 x/menit
Kondisi Luka SC :
Dolor (nyeri) : rasa nyeri pada bagian luka post sc
Kalor (panas) : tidak ada rasa panas pada luka
Tumor( bengkak) : tidak ada pembekakan pada luka sc
Rubor (kemerahan) : tidak ada kemeran pada daerah sc
Fungdio laesa : tidak ada
Panjang luka sc 14 cm
- P : luka post sc
- Q :nyeri seperti disayat-sayat
- R : Abdomen
- S : Skala 5
- T : Hilang timbul saat bergerak
Masalah Keperawatan : Nyeri Melahirkan
Perinium dan Genital
Vagina : Intregitas kulit lembat tidak ada edema tidak ada memar
Hematom : Tidak ada hematom
Perinium : Utuh/episiotomi/ruptur
Pengkajian REEDA :
Points Redness Odema Ecchymosis Discharge Approximation
0 Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak ada Tertutup
ada
1 Sekitar Kurang Sekitar 0,25 Serum Jarak kulit 3
0,25 cm dari 1 cm mm atau kurang
pada cm dari bilateral/0,5
kedua sisi insisi cm unilateral
insisi
2 Sekitar 0,5 Sekitar Sekitar 0,5-1 serosanguinous Terdapat jarak
cm pada 1-2 cm cm antara kulit dan
kedua dari bilateral/0,5- lemak subkutan
insisi insisi 2 cm
unilateral
3 Lebih dari Lebih Lebih dari 1 Darah, purulen Terdapat jarak
0,5 cm dari 2 cm antara kulit ,
pada cm dari bilateral/2 lemak,
kedua sisi insisi cm unilateral subkutan dan
insisi fasia

Total Skala REEDA

Kebersihan Perinium : Perinium terlihat bersih
Lochea :
Jumlah : dalam waktu 24 jam mencapai 500 ml
Konsistensi : cair, ada sedikit yang kental
Jenis warna : merah segar
Bau : khas
Hemorhoid : ada/tidak
Derajat :-
Brapa lama :-
Lokasi :-
Nyeri :-
Ekstremitas :
Homan Sign : +/- tidak ada nyeri
Ekstremitas atas : edema : ya/tidak , kesemutan/baal : ya/tidak
Ekstremitas bawah : edema : ya/tidak,
 Varises :ya/tidak, lokasi
Reflek patela :+/- ada reflek patella
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan pada ekstremitas
Eliminasi :
Urine : Kebiasaan BAK saat hamil > 8x dalam sehari
BAK 5 kali sehari .nyeri: ya/tidak
BAB : Kebiasaan BAB saat hamil 2x sehari pagi dan malam
Kebiasaan saat ini sudah bisa BAB setelah sc konstipasi :ya/tidak
Masalah khusus : Tidak terdapat masalah pada eliminasi

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama 7 jam,frekuensi pada malam hari
Pola tidur saat ini sulit tidur kaeran masih terasa nyeri pada bekas sc
Keluhan ketidak nyamanan : ya/tidak, lokasi bagian abdomen dan payudara
Sifatseperti di tusuk-tusuk Intensitas hilang timbul saat melakukan kegiatan
Masalah khusus : ketidaknyamanan pasca partum
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : pasien mengatakan sudah bisa melakukan mobilisasi,
bepindah tempat, sudah bisa berjalan ke toilet.
Latihan/senam :-
Masalah Khusus :-
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : pasien mengatakan lapar dan ingin makan setelah operasi
nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : asupan cairan baik
Masalah Khusus : tidak ada masalah nutrisi dan cairan
Keadaan mental
Adaptasi psokologis : taking in
Penerimaan terhadap bayi : pasien sangat menantikan kelahiran anak perempuan
Masalah khusus : tidak ada masalah keadaan mental
 Obat-obatan yang digunakan :
No Hari/Tanggal Nama Obat Dosis Instruksi Waktu Pemberian
1 Rabu, 24-11/2021 Cefriaxon 2x1 07.00 , 21.00
Ketorolac 2x1 07.00, 21.00
Sefadroxil 2x1 07.00, 21.00
Asam efenamat 3x1 07.00, 14.00,
21.00
Paracetamol 3x1 07.00, 14.00,
21.00

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

No Tanggal Periksa Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
23-11/2021 Darah Lengkap
1 Hemoglobin 10.8 g/dL 11.7-15.5 g/dL
2 Hematokrit 31% 35-47 %
3 Eritrosit 3.57 10^6/uL 3.80-
5.20n10^6/uL
4 MPV 9.0 fL 9.4-12.3 fL
5 Eosinofil 1.5% 2-4%
6 Batang 5.9% 3-5%
7 Segmen 71.7% 50-70%
8 Limfosit 14.6% 25-40%
9 Neutrofil 77.6% 50.0-70.0%
10 PT 9.8 detik 9.9-11.8 detik

III. RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

- Masalah :
Masalah yang muncul pada pengkajian yang telah dilakukan yaitu menyusui tidak
efektif dikarenakan bayi belum rawat gabung dengan ibunya dan produksi ASI
pada ibunya belum adekuat, masalah yang muncul lagi ketidaknyamanan pasca
partum kemudian masalah lainnya yaitu adanya nyeri melahirkan pada ibu post sc.
- P : luka post sc
- Q :nyeri seperti disayat-sayat
- R : Abdomen
- S : Skala 5
- T : Hilang timbul saat bergerak

Perencanaaan Pulang :
IV. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : Tidak rawat Menyusui tidak
- Pasien mengatakan gabung efektif
payudaranya keras dan
kenceng
DO:
- Bayi tidak rawat gabung
- ASI yang diproduksi belum
adekuat
- Payudara teraba kenceng
dan dan keras
2 DS : Ketidaktepatan Ketidaknyamanan
- Pasien mengatakan tidak posisi duduk pasca partum
nyaman dengan kondisi
luka post sc dan
payudaranya yang
mengencang
DO :
- Terdapat luka post sc
- Pasien terlihat meringis
- Payudara keras
3 DS: Pengeluaran janin Nyeri melahirkan
- Pasien mengatakan nyeri
pada bagian abdomen
- P : luka post sc
- Q :nyeri seperti disayat-
sayat
- R : Abdomen
- S : Skala 5
- T : Hilang timbul saat
bergerak

DO :
- Pasien terlihat meringis
menahan nyeri
- Pasien terlihat duduk di
tempat tidur
V. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan tidak rawat gabung
2. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan ketidaktepatan posisi duduk
3. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin

INTERVENSI KEPERAWATAN
No.DX Hari/Tanggal SLKI SIKI
1 Kamis,24- Setelah dilakukan Observasi
11/2021 tindakan 2x24 jam
- Mengkaji kesiapan dan
diharapkan Menyusui
tidak efektif berkurang kemampuan menerima
dengan kriteria hasil :
informasi
Indikator A T
Tetasan/panc 4 1 Terapeutik
aran ASI - Sediakan materi dan
Suplai ASI 4 1
adekuat media pendidikan
Kepercayaan 4 1 kesehatan
diri
1. Meningkat - Jadwalkan pendidikan
2. Cukup meningkat kesehatan sesuai
3. Sedang
4. Cukup menurun kesepakatan
5. Menurun - Dukung ibu
meningkatkan
kepercayaan diri dalam
menyusui
- Libatkan suami dalam
dukungan menyusui
Edukasi
- Berikan konseling
menyusui
- Jelaskan manfaat
menyusui
- Ajarkan perawatan
payudara antepartum
 dengan mengkompres
dengan kpas yang telah
diberikan minyak kelapa
- Ajarkan perawatan
payudara pijat payudara
dan pijat oksitosin.
2 Kamis, 24- Setelah dilakukan Observasi
11/2021 tindakan 2x24 jam
- Identifikasi gejala yang
diharapkan
Ketidaknyamanan pasca tidak menyenangkan
partum berkurang
(nyeri akibat payudara
dengan kriteria hasil :
Indikator A T kenceng dan keras, dan
Keluhan 2 5 nyeri post sc)
tidak
nyaman Terapeutik
Meringis 2 5 - Berikan posisi nyaman
Payudara 2 5
bengkak (duduk atau berbaring
1. Meningkat ditempat tidur)
2. Cukup meningkat
3. Sedang - Berikan kompres hangat
4. Cukup menurun pada payudara
5. Menurun
- Dukung keluarga daam
terapi
Edukasi
- Jelaskan mengenai
kondisi dan pilihan terapi
- Ajarkan terapi relaksasi
- Ajarkan terapi
pernapasan
3 Kamis, 24- Setelah dilakukan Observasi
11/2021 tindakan 2x24 jam
- Identifikasi
diharapkan nyeri
melahirkan berkurang lokasi,kerakteristik,duras
dengan kriteria hasil :
i,frekuensi,kualitasintensi
Indikator A T
Keluhan 2 5 tas nyeri
nyeri - Idetifikasi faktoryang
Meringis 2 5
Kesulitan 2 5 memperberat dan
tidur memperingan nyeri
1. Meningkat Terapeutik
2. Cukup meningkat
- Control lingkungan yang
3. Sedang
4. Cukup menurun memperberat rasa nyeri
5. Menurun
- Fasilitasi istirahat tidur

Edukasi
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik napas
dalam untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
- Memberikan obat
ketorolac injeksi 10 mg
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No.D Tgl/Ja IMPLEMENTASI EVALUASI
X m
1 24- - Memberikan konseling menyusui S:
11/202 - Pasien mengatakan
- Menjelaskan manfaat menyusui
1 payudaranya keras dan
12.00 - Mengajarkan perawatan payudara kenceng
O:
antepartum dengan mengkompres
- ASI yang diproduksi belum
dengan kpas yang telah diberikan adekuat
- Payudara teraba kenceng
minyak kelapa
dan dan keras
- Mengajarkan perawatan payudara TTV :
A :Masalah teratasi sebagian
pijat payudara dan pijat oksitosin.
Indikator A T H
Tetasan/pancar 4 1 4
an ASI
Suplai ASI 4 1 4
adekuat
Kepercayaan 4 1 3
diri

P : Lanjutkan intervensi
- Mengevaluasi ibu dalam
perawatan payudara antepartum
dengan mengkompres dengan
kpas yang telah diberikan
minyak kelapa
- Mengajarkan dan mengevaluasi
perawatan payudara pijat
payudara dan pijat oksitosin
2 24- - Memposisikan nyaman (duduk S :
11/202 - Pasien mengatakan tidak
atau berbaring ditempat tidur)
1 nyaman dengan kondisi
14.00 - meberikan kompres hangat pada luka post sc dan
payudaranya yang
payudara
mengencang
- Mengajarkan terapi relaksasi
O:
- Mengajarkan terapi pernapasan
- Terdapat luka post sc
- Pasien terlihat meringis
Payudara keras
 A :Masalah teratasi sebagian
Indikator A T H
Keluhan tidak 2 5 2
nyaman
Meringis 2 5 3
Payudara 2 5 2
bengkak

P : Lanjutkan intervensi
- Memposisikan nyaman (duduk
atau berbaring ditempat tidur)
- meberikan kompres hangat pada
payudara
- Mengevaluasi terapi pernapasan

3 24- - Mengidentifikasi S:
11/202 - Pasien mengatakan nyeri
lokasi,kerakteristik,durasi,frekuens
1 pada bagian abdomen
i,kualitasintensitas nyeri - P : luka post sc
15.00 - Q :nyeri seperti disayat-
- Mengidentifikasi factor yang
sayat
memperberat dan memperingan - R : Abdomen
- S : Skala 5
nyeri
- T : Hilang timbul saat
- Mengontrol lingkungan yang bergerak
O:
memperberat rasa nyeri
-
Pasien terlihat meringis
- Memfasilitasi istirahat tidur menahan nyeri
- Pasien terlihat duduk di
- Menjelaskan strategi meredakan
tempat tidur
nyeri A :Masalah teratasi sebagian
Indikator A T H
- Menganjurkan memonitor nyeri
Keluhan nyeri 2 5 2
secara mandiri Meringis 2 5 3
- Mengajarkan teknik napas dalam Kesulitan tidur 2 5 2

untuk mengurangi nyeri P : Lanjutkan intervensi

- Injeksi ketorolac 3x1 - Mengevaluasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Mengevaluasi nyeri secara
mandiri
- Mengevaluasi teknik napas
dalam untuk mengurangi
nyeri
1 25- - Mengevaluasi ibu dalam S :
11/202 - Ibu mengatakan ASI sudah
perawatan payudara antepartum
1 keluar.
dengan mengkompres dengan kpas - Ibu mengatakan ingin
16.00 langsung menyusui anaknya
yang telah diberikan minyak
O:
kelapa - Saat dilakukan perawatan
payudara mengeluarkan ASI
- Mengajarkan dan mengevaluasi
- Saat dilakukan pemijatan
perawatan payudara pijat payudara payudara sudah tidak ada
bendungan ASI.
dan pijat oksitosin
- Setelah pemijatan pasien
menemui bayinya diruangan
melati untuk memberikan
ASI

A :Masalah teratasi
Indikator A T H
Tetasan/pancar 4 1 1
an ASI
Suplai ASI 4 1 1
adekuat
Kepercayaan 4 1 1
diri

P : Hentikan intervensi
2 25- - Memposisikan nyaman (duduk S :
11/202 - Pasien mengatakan sudah
atau berbaring ditempat tidur)
1 merasa nyaman dengan
- meberikan kompres hangat pada posisi duduk ataupun berdiri
payudara
O:
- Mengevaluasi terapi pernapasan - Terdapat luka post sc
- Pasien terlihat sedang
berjan-jalan
- Payudara sudah tidak
tegang
A :Masalah teratasi sebagian
Indikator A T H
Keluhan tidak 2 5 5
nyaman
Meringis 2 5 5
Payudara 2 5 5
bengkak

P : Hentikan intervensi

3 25- - Mengevaluasi faktor yang S:

11/202 memperberat dan memperingan - Pasien mengatakan nyeri
1 nyeri pada bagian abdomen sudah
- Mengevaluasi nyeri secara mandiri berkurang
- Mengevaluasi teknik napas dalam - Pasien mengatakan sudah
untuk mengurangi nyeri bisa tidur nyenyak
- Memberikan obat oral - P : luka post sc
- Q :nyeri seperti disayat-
sayat
- R : Abdomen
- S : Skala2
- T : Hilang timbul saat
bergerak
O:
- Pasien terlihat tenang
- Pasien sedang berjalan-jalan
A :Masalah teratasi sebagian
Indikator A T H
Keluhan nyeri 2 5 5
Meringis 2 5 5
Kesulitan tidur 2 5 5

P : Hentikan intervensi