Asuhan Keperawatan Gerontik

Pada Lansia Tn.A dengan Hipertensi

Iffah Khairunnisa
2011040161
Identitas Klien

Nama : Tn. A

Umur : 78 Tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Agama : Islam
Orang terdekat : Istri

Alamat : Desa Saangan Wetan

 REVIEW KASUS

Status Kesehatan Saat Ini Pasien mengatakan sejak tahun 2016 menderita tekanan darah tinggi, Pasien pernah mengalami tensi
sampai 200/110 mmHg, Pasien mengatakan sejak terkena tekanan darah tinggi ia tidak pernah
Keluhan Utama : mengkonsumsi obat tekanan darah tinggi, pasien mengatakan dengan istirahat yang cukup ia akan pulih
kembali. Pasien mengatakan pusing dan tengkuknya terasa sangat kaku dan nyeri.
Pusing dan tengkuknya terasa
Kaku dan nyeri
Provocative
Quality
Tn.A mengeluh nyeri
Nyeri seperti uleg-uleg

Region Severity
Nyeri di bagian kepala dan tengkuk kepala Skala 4/10

Time
Nyeri timbul saat klien setelah melakukan Riwayat Kesehatan Dahulu
kegiatan dan banyak pikiran, terutama pada
malam hari Pasien tidak mempunyai riwayat kesehatan selain hipertensi
 KOMPLIKASI
• Stroke terjadi akibat hemoragi disebabkan oleh tekanan darah tinggi di
otak dan akibat embolus yang terlepas dari pembuluh selain otak yang terpajan tekanan darah tinggi.
• Ginjal tekanan darah tinggi bisa menyebabkan kerusakan ginjal. Merusak sistem penyaringan dalam
ginjal akibat ginjal
tidak dapat membuat zat-zat yang tidak dibutuhkan tubuh yang masuk melalui
aliran darah dan terjadi penumpukan dalam tubuh.
• Gagal jantung dapat disebabkan oleh peningkatan darah tinggi. Penderita hipertensi, beban kerja
jantung akan meningkat, otot jantung akan mengendor dan berkurang elastisitasnya, disebut
dekompensasi. Akibatnya jantung tidak mampu lagi memompa, banyak cairan tertahan diparu yang
dapat menyebabkan sesak nafas (eudema) kondisi ini disebut gagal jantung.
Pemeriksaan fisik Sistem hemopoitik

Keadaan umum •Perdarahan : klien tidak terdapat perdarahan

dihidung atau mulut
TTV : •Pembengkakan kelenjar limfe : klien tidak
TD : 170/100 mmHg terdapat pembengkakan kelenjar limfe
N : 92x/mnt •Conjungtiva : anemis
S : 36,6 •Muka terlihat segar
RR : 22x/mnt
BB : 67 KG
TB : 170
Sistem Integumen :

Tidak terdapat luka atau lesi, kulit coklat (sawo matang ) ,

tidak gatal-gatal, tidak ada kelainan pada kuku dan
jari, rambutnya berwarna putih agak kehitaman , tidak ada
penurunan respon, tidak ada penurunan sensitivitas
sentuhan, suhu nornal .
 Sistem pengindraan
Mata : Letak mata simetris, pupil isokor , klien mengtakan
penglihatannya sudah tidak jelas dan kabur apabila
melihat dalam kejauhan
Hidung : tidak mengalami mimisan , tidak terdapat iritasi
pada mukosa hidung , masih dapat mencium bau dengan
jelas , klien masih mampu membedakan hidung
Lidah /perasa: klien mengatakan masih mampu
membedakan rasa manis, asin dan pahit
Telinga : Bentuk simetris, tidak terdapat serumen,
pendengaran sudah berkurang
Pemeriksaan status fungsional
Dari hasil pengkajian fungsional (barthel indeks)
di dapat interprestasi dengan hasil skor 130 , dimana klien
memiliki mandiri
Pengkajian Status mental
Hasil: Dari hasil pengkajian status mental didapatkan
interprestasi dengan hasil penilaian salah 0 dimana
termasuk kategori fungsi intelektual utuh
Sistem perkemihan
Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak
terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada
nyeri tekan Klien mengatakan BAK sehari bisa
8x
Pengkajian spiritual
Klien mengatakan beragama islam, Klien mengatakan
menjalankan shalat 5 waktu dan shalat sunah setiap
harinya, pasien setiap harinya menjadi imam di Masjid
terdekat dirumahnya.
Pengkajian Kognitif dan Mental
Mini Mental State Exam (MMSE).
Hasil : dari hasil pengkajian fungsi kognitif MMSE
didapatkan hasil interprestasi dengan
hasil skor 29 ,dimana termasuk dalam ketegori
tidak ada gangguan kognitif.
 N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
DS1: Agen Cedera Biologis Nyeri kronis
.
-Pasien mengatakan sejak tahun 2016 menderita tekanan darah tinggi.

-Pasien mengatakan pusing kepala dibagian tengkuk belkang terasa kaku dan nyeri

-Pengkajian PQRST

P : Pasien mengatakan nyeri bertambah ketika kelelahan dan banyak pikiran

Q : Pasien mengatakan pusingnya terasa seperti di uleg-uleg

R : Pasien mengatakan lokasi nyeri berada di tengkuk kepala

S : Skala nyeri 4

T : Pasien mengatakan nyeri berlangsung ketika malam hari dan nyeri muncul
kandang-kadang.

DO :

-Skala nyeri 4

TD : 170/90 mmHg
N : 92x/mnt, S : 36,5, RR : 22X/mnt
DS :
-Pasien mengatakan tidak bisa tidur saat merasa pusing dan sering terbangun Ketidaknyaman Insomnia
pada malam hari
-Pasien mengatakan slalu mengganti bantalnya yang lebih empuk untuk an fisik
mengurangi rasa sakinya di kepalanya
DO :
-Klien tampak lemas
-Klien slalu tertidur setelah subuhan
Skala nyeri 4
TD : 170/90 mmHg
N : 92x/mnt, S : 36,5, RR : 22X/mnt

DS : Gejala penyakit
-Pasien mengatakan rasa nyeri dikepala sangat menggangu aktivitasnya Gangguan
sebagai pedagang.
-Pasien mengatakan jika sedang sakit kepala dan tekanan darahnya naik sehari rasa nyaman
pasien tidak membuka warungnya.

DS :
-Pasien terlihat lemas
Skala nyeri 4
TD : 170/90 mmHg, N : 92x/mnt, S : 36,5, RR : 22X/mnt
 Rencana Keperawatan
O:
-Kaji dan observasi nyeri secara komprehensif
-Kaji pasien tentang kondisi ketidaknyamanan
Diagnosa : -Monitor TTV
Nyeri kronis berhubungan dengan
N:
Agen Cedera Biologis
-Bantu klien dalam mengidentifikasi factor pencetus
-Jelaskan dan bantu klien terkait dengan tindakan
pereda nyeri non farmakologi
-Anjurkan klien untuk mengurangi garam dalam
masaknya .
NOC
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam nyeri
E:
berkurang dengan kriteria hasil :
Ajarkan teknik relaksasi untuk mengontrol nyeri
Indikator A T -Ajarkan terapi otot progresif

Ketidaknyamanan 2 5

Nyeri yg dilaporkan 2 5

Tidak bisa beristirahat 2 5

Tekanan darah 2 5 C:
Kolaborasikan untuk memilih mengimplementasikan tindakan
Gangguan aktifitas fisik 2 5 penurunan nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Rencana Keperawatan O:
- Observasi gejala yang tidak menyenangkan ( mis : Mual, Nyeri, Gatal
dan sesak )
Diagnosa :
- Observasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaanya.
Gangguan rasa nyaman b.d Gejala
penyakit
N:

Menciptakan lingkungan yang nyaman

NOC
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam
diharapkan : tingkat kelelahan berkurang , dengan E:
kriteria hasil :
Indikator A T
-Ajarkan Teknik distraksi dan imajinas terbimbing
ketidaknyamanan 2 5
Gangguan dalam berutinitas 2 5
Gangguan pergerakan fisik 2 5
C:
Gangguan hidup aktivitas 2 5
sehari-hari

Gangguan aktivitas fisik 2 5 Menkolabolasikan dengan keluarga menciptakan

lingkungan Yang nyaman
 Rencana Keperawatan O:

Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi fisik (nyeri/ketidaknyamanan)

Diagnosa :
Insomnia berhubungan dengan N:
ketidaknyamanan fisik
-terapkan langkah-langkah kenyamanan seperti pijat : Circulo
massage (Nugroho, 2017), pemberian posisi, dan sentuhan aktif

NOC
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan insomnia E:
pada pasien dapat terarasi, dengan kriteria hasil:
-Ajarkan pasien bagaimana melakukan relaksasi otot
non farmakologi untuk memancing tidur : Relaksasi
Indikator A T genggam jari (Modesta, 2018)

Jam tidur 3 5
C:
Pola tidur 3 5
Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai Teknik
Perasaan segar setelah tidur 3 5
untuk meningkatkan tidur
 Implementasi Keperawatan
Tgl/jam DX Implementasi Respon
14-01- 1 Manajemen nyeri (1400) DS:
2021 - Pasin mengatakan sejak tahun 2016menderita
10.00
- Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
tekanan darah tinggi
- Mengobservasi adanya petunjuk non verbal mengenai
- Pasien mengatakan pusing dan tengkuknya kaku
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat
nyeri
berkomunikasi secara efektif DO:
- Melatih relaksasi nafas dalam dan teknik otot progresif P: Hilang timbul
- mengkolaborasi dengan pasien ,orang terdekat untuk memilih Q: Nyeri seperti diuleg-uleg
dan mengimplementasikan tindakan penurun nyeri R: Nyeri pada tengkuk kepala
nonfarmakologi sesuai kebutuhan S: skala nyeri 4

- Mengevaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya, T: nyeri sering muncul hilang timbul terutamapada
malam hari
mengenai efektifitas tindakan pengontrolan nyeri yang pernah di
 
gunakan sebelumnya
15-01-2021 1. - Mengobservasi adanya petunjuk non verbal DS:
09.00 mengenai ketidaknyamanan terutama pada - Pasien mengatakan sakit pada tengkuk akibat
mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara darah tingginya naik
efektif - Pasien mengatakan Darah tingginya naik
- Mengajarkan relaksasi nafas dalam dan teknik apabila sedang merasa kecapen dan banyak
otot progresif pikira
- mengkolaborasi dengan pasien ,orang terdekat - Pasien mengtakan mau melakukan teknik2
untuk memilih dan mengimplementasikan yang di ajarinya
tindakan penurun nyeri nonfarmakologi sesuai
kebutuhan DO:
Pasien kooperatif
- Mengevaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
Pasien Mau melakukan teknik nafas dalam
lainnya, mengenai efektifitas tindakan bersama sama
pengontrolan nyeri yang pernah di gunakan Skala nyeri 3
TD : 170/90 mmHg
sebelumnya N : 90x/mnt
S : 37
RR : 22X/mnt
 DS :
16-01-2021 1. - Memonitor TTV Pasien mengatakan sakit kepala dan tengkuk terasa
  - Melakukan pengkajian nyeri komprehensif kaku
Pasien mengataka ketika sedang sakit kepala dan
yang meliputi lokasi karakteristik , tengkuk terasa kaku , pasien melakukan teknik nafas
dalam dan terapi otot progresif
frekuensi, beratnya nyeri, dan faktor Pasien mengatakan lebih gampang melakukan teknik
pencetus nafas dalam
DO :
- Mengajarkan relaksasi nafas dalam dan Pasien tampak kooperatif
Skala nyeri 1 (VAS)
teknik otot progresif TD : 160/90 mmHg
N : 90x/mnt
S : 36,5
RR : 20X/mnt
Evaluasi Keperawatan S -Pasien mengatakan pusing kepala dibagian tengkuk belkang terasa
14-01-2021 kaku dan Merasa nyeri
- P : Pasien mengatakan nyeri bertambah ketika kelelahan dan banyak
Diagnosa
pikiran
Q : Pasien mengatakan pusingnya terasa seperti di uleg-uleg
Nyeri kronis berhubungan R : Pasien mengatakan lokasi nyeri berada di tengkuk kepala
dengan Agen cedera biologis S : Skala nyeri 6 (VAS)
T : Pasien mengatakan nyeri berlangsung ketika malam hari dan nyeri
muncul kandang-kadang.
-Skala nyeri 4 (VAS)
O TD : 170/90 mmHg
N : 92x/mnt
S : 36,5
NOC
RR : 22X/mnt
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama -Pasien tampak meringis kesakitan Tetapi masih
1x24 jam diharapkan : nyeri efek yang bisa di tahan
mengganggu berkurang , dengan kriteria hasil
masalah belum teratasi
Indikator A T
A
Ketidaknyamanan 3 5
P
Gangguan dalam rutinitas 3 5
Gangguan pergerakan fisik 3 5
Lanjut intervensi
Gangguan pada aktifitas hidup 3 5
sehari-hari

Gangguan aktifitas fisik 3 5

Evaluasi Keperawatan S
15-01-2021 S:
Diagnosa - Pasien mengatakan pusing kepala dibagian tengkuk belkang terasa kaku
- Pasien mengatakan Darah tingginya naik apa bila pasien merasa lelah dan
Nyeri kronis berhubungan banyak pikiran
dengan Agen cedera biologis - pasien mengatakan mau melakukan teknik nafas dan teknik progresif dalam
untuk mengurangi nyeri

O
Klien tampak kooperatif saat diajak berbicara
Skala nyeri 3
TD : 170/90 mmHg
NOC N : 92x/mnt
S : 37
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama RR : 22X/mnt
2x24 jam diharapkan : nyeri efek yang
mengganggu berkurang , dengan kriteria hasil A

Indikator A T Masalah teratasi sebagian

Ketidaknyamanan 4 5
Gangguan dalam rutinitas 4 5 P
Gangguan pergerakan fisik 4 5
lanjut intervensi
Gangguan pada aktifitas hidup sehari- 4 5
Mengajarkan teknik nafas dalam dan otot
progresif
hari

Gangguan aktifitas fisik 4 5

Evaluasi Keperawatan
S
Diagnosa - Pasien mengatakan setelah melakukan yang sudah di ajarkan merasa
lebih sedikit berkurang
Nyeri kronis berhubungan - Pasien mengatakan kemaren malam melakukan teknik otot progresif
dengan gangguan dan membuat pasien merasa tenang
musculoskeletal kronis

O
Klien terlihat tenang dan kooperatif
NOC Skala nyeri 1
TD : 160/90 mmHg
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan : nyeri efek yang A
mengganggu berkurang , dengan kriteria hasil
masalah teratasi
Indikator A T

Ketidaknyamanan 5 5
P
Gangguan dalam rutinitas 5 5
Gangguan pergerakan fisik 5 5 Hentikan interfensi
Gangguan pada aktifitas hidup 5 5
Memotivasi pasien melakukan teknik otot progresif dan teknik
sehari-hari distraksi atau nafas dalam
Gangguan aktifitas fisik 5 5
Terima Kasih