LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny. V dengan Diagnosis Asma

Di Ruang Sakura 2 RSI Darus Syifa
Surabaya

Oleh :
Bayuh Mahendro
(NIM. 2021006)
 PROGRAM STUDI D III/S1 KEPERAWATAN
STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 13 Desember 2021 Jam : 20.59 WIB

Tgl MRS : 11 Desember 2021 No Rekam Medik : 27-01-xx
Ruang : Ruang Sakura 2 Diagnosa Medis : Hepatitis

Nama : Ny. V Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Umur : 49 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perampuan
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Menikah
Alamat : Cerme Apsari Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Sesak nafas
utama
Riwayat  Pasien mengeluh sesak sudah 3 hari dan batuk. Keluhan sesak tambah meburuk pada tanggal
penyakit 11 September 2021.
sekarang  Pasien di bawa keluarga ke IGD RSI Darus Syifa tgl 11Desember 2021 dan diharuskan MRS.
 Pasien dicurigai pneumonia covid 19, asma exacerbasi akut.
 Nafas sesak. TB - cm, BB sebelum MRS 59 Kg, setelah MRS 51 Kg. TTV TD. 115/67 mmHg,
N.81 x/mnt, S.36,6 0C, RR. 22 x/mnt.
 Pola irama nafas tidak teratur dyspneu
 Wheezing +/+, Ronchi +/+, Retraksi ICS +, Batuk +, Sputum +.
 Gangguan termoregulasi C
 Laboratorium tanggal 10 September 2021f, hasil : SGOT 305 u/L, SGPT 325 u/L, Albumin 2,0
g/dl ; Hb 7 g/dl

Riwayat Asma
penyakit
dahulu
Riwayat  Ayah pasien meninggal tahun 2011 sakit diabetes melitus dan strok.
penyakit  Ibu pasien meninggal tahun 2015 sakit diabetes melitus, strok dan mempunyai riwayat asma.
keluarga  Kakak pasien meninggal 1997 karena sakit jantung.
Riwayat Alergi Obat anti nyeri dan obat batuk

Keadaan umum : lemah Kesadaran : compos mentis

 Tanda vital :
TD: 115/67 mmHg N: 81x/menit S: 36,60C RR: 22/menit

Nyeri: P: Pasien mengeluh badan lemah, mual dan muntah, nafsu makan
menurun,
Q: Perut terasa sebah dan tidak nyaman

R: Pasien mengatakan jika beraktivitas sebentar cepat lelah

S: Pasien megatakan nyeri pada ulu hati dengan skala 7

T: Nyeri sering muncul hanya saat pasien bergerak atau waktu batuk

Genogram:

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : pasien tidak mengeluh adanya sesak nafas

Inspeksi bentuk dada: normo chest, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan(sternocleidomastoid), trakea di
tengah, tidak ada epistaksis, tidak ada jejas, takipnea

Palpasi : fremitus taktil teraba di semua lapang paru

Perkusi : sonor

Auskultasi : Ronchi -, wheezing -

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : konjungtiva anemis, terdapat pembesaran vena jugularis

Palpasi : ictus cordis: teraba di ICS 4-5 line sinistra , Akral hangat, frekuensi nadi 88 x/menit normal

Auskultasi : S1 S2 tunggal

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : Sklera ikterus dan kulit joundice, konjungtiva anemis pucat

Palpasi & perkusi: nyeri tekan pada ulu hati dan abdmen kanan atas

Reflek fisiologi: pemeriksaan dengan reflek hammer baik

 Reflek patologi: klien tidak mengalami kaku kuduk

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara : Klien mengatakan tidak ada nyeri saat BAK

Inspeksi : warna urin coklat keruh seperti teh

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih

Perkusi : kandung kemih terdengar kosong

intake output/ Balance cairan: Intake ± 1500 ML/12 jam, output BAK ±1000 Ml/12 jam

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : pasien mengatakan mual tapi tidak muntah, nafsu makan menurun, makan 3 x/hari
Inspeksi : membrane mukosa bibir kering, terdapat gigi palsu

Palpasi & perkusi : terdapat ascites

Auskultasi : bising usus 5x/mnt/

BB sebelum sakit: 59 kg BB saat sakit: 51 Kg IMT:

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : tidak tampak edema ektrimitas atas dan bawah, pergerakan sendi bebas dan kekuatan otot penuh, Lesi (-)

Palpasi : Turgor kulit elastis

Sistem Integumen

kulit tampak pucat, kuku tampak menguning,

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : tidur kurang dari 8jam

Gangguan tidur : insomnia

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : Sklera ikterus dan kulit joundice, konjungtiva anemis pucat.

Sistem pendengaran : telinga bersih

Sistem penciuman : pasien masih mampu mencium bau bauan

Endokrin
Keadaan tiroid :

Terkait diabetes melitus :

Terkait pertumbuhan :

Terkait hormon reproduksi :

Terkait hormon adrenal :

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara :

Payudara :  

Inspeksi :

Personal Hygiene
Mandi: sebelum sakit pasien rajin mandi 2x sehari
Keramas: rajin keramas setiap hari
Ganti pakaian: sehari sekali
Sikat gigi: pagi dan malam
Memotong kuku: setiap hari jumat

Psikososiocultural
Ideal diri : klien ingin cepat sembuh dari sakitnya

Gambaran diri : Klien merasa cemas, dan hanya berpasrah kepada Tuhan

Peran diri : sejak menderita sakit klien dibantu dan dicukupi keluarganya

Harga diri : Klien merasa sedih dengan kondisinya saat ini

Identitas diri : klien seorang ayah yang mempunyai 6 anak

Citra tubuh : Klien merasa sedih dengan kondisinya saat ini

Orang paling dekat : anak nomor 1

Hubungan dgn lingkungan sekitar: klien sebagai jamaah pengajian di kampungnya

Keyakinan dan nilai : Klien rajin rajin berdoa dan selalu melaksanakan ibadah 5 waktu

Koping dan toleransi stres: Klien suka mendengarkan murotal mp3 ayat-ayat alquran dan membaca kitab suci untuk
menghindari stressnya
 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: Laboratorium tanggal 10 September 2021,
hasil :
 SGOT 305 u/L,
 SGPT 325 u/L,
 Albumin 2,0 g/dl ;
 Hb 7 g/d

pemeriksaan USG: pembengkaan pada organ hepar

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi

29-09-2021 1. Tx Oksigen 5 Lpm Canul nasal Mengurangi sesak

2. Infus RL 1000 ml/24 jam Parentral Rehidrasi

3. Curcuma Oral/syrup Suplemen

4. Ceftriaxone 500 mg Parentral/ bolus Anti biotik

1000 mg

5. Paracetamol 1500 mg Parentral/ bolus Analgesic

Oral/syrup antipiretik

Surabaya, (tgl
Surabaya, pengkajian 2021
29 September dan disahkan)
Mahasiswa
Mahasiswa

............................................
Bayuh Mahendro
NIM
NIM. 2021006

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :

ANALISA DATA
No Data / Faktor resiko Etiologi/penyebab Masalah/Problem
1 DS: Pasien mengeluh sesak nafas Hipersekresi jalan nafas, Bersihan Jalan Nafas
 DO: RR: 32xmnt sekresi yg tertahan tidak efektif
Batuk
Sputum tidak keluar (sputum berlebih)
Ronchi +
Pola nafas: takipnea

2 DS: Pasien mengeluh sesak nafas Hambatan upaya nafas Pola nafas tdk efektif
DO: Penggunaan otot bantu nafas
Pola nafas: takipnea
PCH+

DS:- Proses penyakit (tb paru) Hipertermia

3 DO: S: 38C(36-37,5C)
Pola nafas: takipnea

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
P b.d E d.d E
1. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Peningkatan kebutuhan metabolisme ( Hepatitis)
ditandai dengan penurunan berat badan
2. Resiko Infeksi ditandai dengan Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder: penurunan
hemoglobin: 7gr/.dL
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1 Pola nafas tidak efektif 11 sep 2020 -

2 Defisit Nutrisi 10 sep 2020 11 sep 2020

 Rencana Asuhan Keperawatan
N Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
o
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
S:

O:

A:
P:
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif