Departemen Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN
ULKUS DIABETIK DI LONTARA 1 BAWAH BELAKANG
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh:

AINURRAFIQ, S.Kep
70900118017

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIV

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN Ny “N”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ULKUS DIABETIK
RUANGAN LONTARA 1 BAWAH BELAKANG
RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

A. Identitas
Nama : Ny.N
Umur : 59 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Bugis Makassar
Agama : islam
Status Perkawinan : Janda
Alamat : Pacinongan pangkep
Ruang Rawat : Lontara 1 Bawah Balakang
No. Rekam Medik : 863597
Tanggal/Jam Masuk : 22 November 2018
Tanggal/Jam Pengkajian : 27 November 2018
Diagnosa Masuk : Ulkus Diabetik
Pindahan Dari : UGD
B. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Nyeri
Keluhan Saat Ini :Pasein mengeluh nyeri disertai dengan luka pada

bagian leher dialaminya sejak 1 bulan yang lalu yang

pada awalnya merupakan benjolan kecil kemudian

perlahan membesar dan pecah

Riwayat Penyakit : Klien mempunyai riwayat penyakit diabetes militus

tipe 2 dan kolesterol Tinggi

BB sebelum sakit : 55 kg
C. Keadaan Umum
Kesadaran :Composmentis
GCS : E4V6M5
Pasien mengerti penyakitnya : Ya, pasein mengerti tentang penyakitnya
TTV : TD : 100/ 60 mmHg
Suhu : 36,5 0C
RR : 22 x/i
Nadi : 64 x/i
D. Kebutuhan Dasar
1. Rasa nyaman nyeri
Suhu : 36,5 0C
Gambaran Nyeri :
Pasien mengatakan nyeri pada pada luka bagian leher
P : Nyeri disebabkan ulkus diabetic pada bagian leher
Q : Nyeri seperti tertusuk - tusuk
R : Nyeri pada bagian leher bagian belakang
S : skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul
Respon Emosional : pasien tampak meringis
Cara mengatasi nyeri : beristirahat
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
2. Nutrisi
TB : 163 Cm
BB : 55 Kg ( BB sebelum sakit )
IMT : 20 Kg
Kebiasaan Makan : Ny. N Makan 3x Sehari Sebelum Sakit
Keluhan saat ini : Tidak nafsu makan, Klien tidak menghabiskan

porsi makanan yang disediakan oleh instalasi

gizi, Klien hanya makan 3-4 sendok dari porsi

yang disediakan.
3. Kebersihan Perorangan
Kebiasaan mandi :Selama dirumah sakit klien jarang mandi,

pasien hanya membersikannya dengan

menggunakan tissue basah dengan cara dilap –

lap saja.
Cuci rambut : Pasien juga jarang melakukan perawatan atau

keramas terhadap rambutnya selama sakit,

Kebiasaan gosok gigi : Klien mengatakan selama masuk dirumah sakit
pasien belum pernah gosok gigi
Kebersihan badan : Kurang Bersih
Keadaan rambut : tampak kering
Keadaan kulit kepala : tampak kotor
Keluhan saat ini : tidak ada
Luka bakar : tidak ada
4. Cairan
Kebiasaan Minum : 3-6 cc/hari
Jenis : Air putih
Turgor kulit : Elastis
Punggung Kuku : kering
Warna : pink
Mata Cekung : iya kanan dan kiri
Konjungtiva : anemis
Sklera : Isokor
Edema : Tidak ada
Terpasang Infuse : Ya, pasien terpasang infus
5. Aktivitas dan Latihan
Aktivitas waktu luang : Istirahat ditempat tidur
Kesulitan bergerak : Ya, Klien terbatas dalam aktivitas disebabkan

oleh ulkus pada bagian lehernya

Kekuatan otot :
5 5
Tonus otot 5 5 : Lemah
Postur : Tegap
Tremor : tidak ada
Keluhan saat ini :
Pelaksanaan aktivitas : Parsial
6. Eliminasi
Kebiasaan BAB : 1 x sehari
BAK : 3-4 kali/hari
Keluhan BAK saat ini : tidak
Terpasang kateter urine : Ya, pasien terpasang kateter urin
7. Oksigenasi
Frekuensi nadi : 97 x/i
Frekuensi napas : 22 x/i
TD : 100/60 mmHg
Bunyi nafas : vesikuler
Sputum : tidak ada
Sirkulasi oksigenasi : pusing
Riwayat penyakit : Diabetes Militus

8. Tidur dan istirahat

Kebiasaan tidur : Malam
Lama tidur :sebelum masuk RS 7-8 jam, tidur jam 10.

setelah masuk RS tidur 3 jam

 Kebiasaan tidur : sulit untuk tiidur karena nyeri dan merasa

gelisah
9. Pencegahan terhadap bahaya
Penglihatan : tidak ada masalah penglihatan
Pendengaran : Telinga simetris, pasien sulit mendengar

Penciuman : Lubang hidung simetris, tidak ada secret

Perabaan : Klien masih mampu merasakan sentuhan pada

kulit

10. Neurosensoris
Rasa ingin pingsan/pusing: Pasein tidak merasa ingin pingsan/pusing
Stroke : Tidak ada riwayat stroke
Kejang : Tidak ada kejang
Status mental : Terorientasi
Kesadaran : Composmentis
Memori saat ini : Pasien masih bisa mengingat memori saat ini
Facial drop : Gelisah
Genggaman tangan : Kuat

11. Keamanan
Perubahan sistem imun : tidak
Transfusi darah : Ya, pasien pernah melakukan transfusi darah
Arthritis/sendi tidak stabil: -
Kekuatan umum :-
Cara berjalan : pasien hanya berbaring ditempat tidur
ROM : Aktif
12. Keseimbangan dan peningkatan Hubungan resiko serta interaksi sosial
Lama Perkawinan : Pasien Sudah Bercerai dengan suaminya
Orang pendukung lain : keluarga
Peran dalam struktur :-
Pskologis : Gelisah, tampak meringis, lemah
Keputusasaan : Pasrah
Sosiologis : Pasien terkadang susah diajak berinteraksi

disebabkan keluhan yang dirasakan

Spiritual : Dibantu
Kegiataan keagamaan : sholat dan berdzikir
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan : Bahasa Indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan
a. Pengaturan jam besuk
b. Tim/petugas yang merawat
c. Hak dan kewajiban pasien
3. Masalah yang telah dijelaskan
a. Perawatan diri dirumah sakit
b. Obat-obatan yang diberikan

Obat Dosis Waktu Rute pemberian

Metronidazol 500 mg 24 jam Intravena
Ceftriaxone 28 r 8 jam Intravena
Novorapid
cefotaxime 2 gr 24 jam Intavena
Levermir
Neuropati
Nacl 3 %
F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan imunoserologi

IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (Elisa) 0.00 ng/ml < 0.31
2. Pemeriksaan kimia darah

Pemeriksaan hasil nilai rujukan satuan

Kimia Darah
Natrium 134 136-145 mmol / I
Kalium 3,4 3,4-5,1 mmol /I
Klorida 103 97-111 mmol/ I
GDP 287 113 mg/ dl
GD2PP 379 mg/ dl
HbA 1c 14,7 %
3. Pemeriksaan urinalisa tgl

URINALISA
Urinalysa
SG <=1.005 1.005 – 1.035
Warna Kuning keruh
Pro 3+ Clear yellow
Glu 4+ Negative
Negative

4. Pemeriksaan laboratorium
Glukosa
GDS 668 mg/dl 140
Fungsi ginjal
Ureum 29 10-50
Kreatinin 0,98 L(<1.3);P (<1.1)

5. Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan hasil nilai rujukan satuan
WBC 8,42 4,00-10,00 [103/uL]
RBC 2,48 4,00-6,00 [106/uL]
HGB 6,7 12,0-16,0 [106/uL]
HCT 21,0 37,0-48,0 [%]
MCH 27,0 26,5-33,5 [pg]
MCHC 31,9 31,5-35,0 [g/dL]
PLT 416 150-400 [103/uL]
PDW 8,6 10,0-18,0 [fL]
Anemia
Eritrosit Normosotik normokron,anisitosis,ovalosit
(+),benda inklusi(-),normoblast (-)
Leukosit Jumlah cukup, PMN > Limfosit, granulasi
Toksit (+), Sel muda (-)
Trombosit Jumlah cukup, morfologi Normal
Kesan / saran Anemia normositik normokrom suspek kausa
penyakit kronik disertai leukosit dengan tanda
infeksi
 PENYIMPANGAN KDM ULKUS DIABETIKUM
Penyakit Diabetes Mellitus (DM) Neuropati sensori perifer

Faktor tekanan, toleransi, durasi & Tekanan eksterna > tekanan dasar
besar tekanan

Hipoksia Aliran darah menurun atau menghilang

Tidak mendapat suplai nutrisi dan Resiko infeksi

leukosit yang cukup

Iskemik jaringan dan infeksi Kematian jaringan

Perubahan temperatur kulit Ulkus diabetikum

Kerusakan integritas kulit Hilang sebagian lapisan kulit, terjadi

luka

Nyeri akut

Lapisan kulit hilang secara lengkap, Kerusakan integritas jaringan

Keterbatasan gerak meluas & luka dalam (gangren)

Gangguan citra tubuh Tingkat kesakitan tinggi

Gangguan Penurunan peristaltik usus Gangguan rasa nyaman

mobilitas fisik Anoreksia Ketidakseimbanagan nutrisi kurang

dari kebutuhan
 KATEGORI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN

OBJEKTIF

RESPIRASI
TD : 100/ 60 mmHg

SIRKULASI Frekuensi Nadi : 64x/i,

Frekuensi Napas : 22 x/i,

S : 36,5oC

Terpasang infus

NUTRISI DAN GDS : 668 mg/dl

CAIRAN Tampak anemis

Terpasa
ELIMINASI
ng kateter urin,

AKTIVITAS DAN
Pasien mengeluh susah untuk tidur
ISTIRAHAT
ketika merasakan nyeri

NEUROSENSORY
REPRODUKSI DAN
FISIOLOGI
SEKSUALITAS
 P : nyeri disebabkan oleh ulkus
NYERI DAN diabetik

PSIKOLOGIS KENYAMAN
Q : nyeri tertusuk-tusuk

R : nyeri pada bagian leher

S : skala nyeri 3

T : nyeri dirasakan hilang timbul

INTEGRITAS EGO

PERTUMBUHAN DAN Umur 59 tahun

PERKEMBANGAN

KEBERSIHAN DIRI
PENYULUHAN DAN Informasi yang telah disampaikan
a. Pengaturan jam besuk
PERILAKU PEMBELAJARAN b. Tim/petugas yang merawat
c. Hak dan kewajiban pasien
Masalah yang telah dijelaskan
a. Perawatan diri dirumah sakit
b. Obat-obatan yang diberikan

a. Saat berbicara dengan pasien

RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL harus dengan berbicara dengan

keras

b. Pasien tidak menarik diri

c. Mampu di ajak berkomunikasi

 KEAMAN DAN Resiko jatuh

LINGKUNGAN PROTEKSI

ANALISIS DATA

Data Analisis Data Masalah Keperawatan

kematian jaringan
DS: Nyeri Akut

- Pasien Mengeluh Nyeri Ulkus diabetikum

pada bagian leher

- pasien mengatakan ada Hilang sebagian lapisan

Kulit ( Luka)
 ulkus pada bagian

leher Nyeri Akut

DO:

- Pasien tampak gelisah

- meringis

- Skala nyeri 2
Penurunan Peristalik Usus
DS: Pasien mengatakan Defisit Nutrisi

tidak nafsu makan

Anoreksia
DO:

- Porsi Makanan
Defisit Nutrisi
Tidak Dihabiskan

- Pasien hanya makan

2-3 sendok makan,

dari porsi makanan

yang di sediakan

- Tampak lemas
DO : Nyeri Akut Intoleransi aktivitas

- Pasien mengatakan

sulit untuk
Keterbatasan gerak
beraktivitas

- Pasien mengatakan
Gangguan mobilitas fisik
Merasa lemah

DS :

- Tampak pasien

hanya bisa

berbaring ditempat

tidur

- Tampak lemah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Tn “N”

Ruangan : Lontara 1 bawah Belakang

No. RM : 846227
Rencana keperawatan
No Diagnosis Keperawatan Luaran
Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan

1 Nyeri akut b/d iskemia Nyeri menurun 1. Observasi nyeri secara

1. memberikan informasi
DS: komprehensif termasuk
yang diperlukan untuk
a. Pasien mengeluh nyeri lokasi, karakteristik,
merencanakan asuhan
b. Pasien mengatakan ada durasi, frekuensi, kualitas
keperawatan.
ulkus pada bagian leher dan ontro presipitasi
DO:
a. Skala : 3 2. Ajarkan teknik non
2. teknik non-farmakologi
farmakologis (relaksasi,
b. Pasien tampak meringis dapat membantu pasien
distraksi dll) untuk mengetasi
untuk mengurangi nyeri
nyeri
3. Berikan analgetik untuk yang dirasakan

mengurangi nyeri
3. pemberian obat analgetik
 4. Berikan informasi tentang dapat mengurangi nyeri

nyeri seperti penyebab nyeri,

4. menambah pengetahuan
berapa lama nyeri akan
klien dan keluarga
berkurang
tentang penyakit yang
dialami

2 Resiko Deficit nutrisi b/d nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi dan 1. Untuk mengetahui
ketidakmampuan menelan meningkat tentang keadaan dan
kebiasaan makan.
makanan kebutuhan nutrisi pasien
2. Timbang berat badan setiap
DS : sehingga dapat diberikan
- Pasien mengatakan seminggu sekali tindakan dan pengaturan
tidak nafsu makan diet yang adekuat
3. Anjurkan pasien untuk
2. Berat badan merupakan
DO:
mematuhi diet yang telah salah satu indikasi untuk
- Tampak porsi makan menentukan diet
diprogramkan
yang disiapkan tidak 3. Kepatuhan terhadap diet

dihabiskan 4. Kolaborasi untuk pemberian dapat mencegah

- Pasien hanya makan komplikasi terjadinya
diet
 2-3 sendok makan, penyakit.
4. pemberian diet yang
dari porsi makanan
sesuai dapat
yang di sediakan
meningkatkan nutrisi
- Tampak lemas

3 Gangguan mobilitas fisik b/d 1. Identifikasi tingkat kekuatan 1. Untuk mengetahui derajat
tirah baring kekuatan otot-otot kaki
otot pada kaki pasien
2. Bantu pasien dalam memenuhi pasien
DO : 2. Agar kebutuhan pasien
- Pasien mengatakan kebutuhannya
tetap dapat terpenuhi.
3. Anjurkan pasien untuk
3. Untuk melatih otot – otot
sulit untuk
mengangkat ekstrimitas bawah kaki sehingg berfungsi
beraktivitas
dengan baik
sesui kemampuan
- Pasien mengatakan

Merasa lemah

DS :

- Tampak pasien hanya

bisa berbaring
 ditempat tidur

- Tampak lemah

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisal Pasien : Tn. “N” Ruangan : Lontara 1 Bawah Belakang

No. RM : 863597 Dx Medis : Ulkus Dekubitus
No Diagnosis Hai/Tanggal dan Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Keperawatan waktu
1 Nyeri akut Selasa, 27 1. Mengobservasi nyeri secara komprehensif
berhubungan November 2018 termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
dengan iskemia 21.00 wita frekuensi, kualitas dan ontro presipitasi
Hasil :
P : Nyeri Diakibatkan Ulkus
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri pada leher bagian belakang
S : Skala nyeri 3 (NRS)
T : Nyeri di rasakan hilang timbul
21.5 wita
2. mengajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi nyeri

Hasil :
Pasien merasa nyaman setelah melakukan teknik
distraksi
3. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Hasil :
22.55 wita pemberian obat analgetik dapat mengurangi nyeri
4. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
 nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
Hasil :
menambah pengetahuan klien dan keluarga
tentang penyakit yang dialami
22.58 wita
2 Resiko Defisit Selasa 27 1. mengidentifikasi status nutrisi dan kebiasaan
nutrisi b/d November 2018
makan.
ketidakmampuan 21.05 wita
Hasil :Makanan yang disiapkan tidak di habiskan
menelan
makanan 2. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali
21.07 wita
Hasil :

BB : 5 kg

3. menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang

22.04 wita
telah diprogramkan

Hasil :

Pasien mengerti dengan apa yang telah di anjurkan

4. Kolaborasi untuk pemberian diet

22.10 wita
 Hasil :
Makanan yang disiapkan sesuai porsi dengan kondisi
pasien

Gangguan Selasa, 27 1 mengidentifikasi tingkat kekuatan otot pada pasien

Hasil :
mobilitas fisik November 2018
Pasien mampu menggerakkan kaki dan tangan
3 b/d tirah baring 22.05 wita 2. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya
Hasil :
Pasien mengatakan tidak mampu beraktivitas
22.06 wita 3. menganjurkan pasien untuk

menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah

sesuai kemampuan
Hasil :
22.10 wita Pasien mampu menggerakkan ekstremitas tapi

kondisi masih lemah

1 Nyeri akut Rabu, 28 1. Mengobservasi nyeri secara komprehensif

berhubungan November 2018
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
dengan iskemia
frekuensi, kualitas dan ontro presipitasi
 Hasil :

P : Nyeri diSebabkan oleh ulkus

Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk

R : Nyeri pada leher bagian belakang

S : Skala nyeri 3

T : Nyeri di rasakan hilang timbul

14.13 wita
2. Mengajarkan teknik non farmakologis

(relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri

Hasil :

Pasien merasa nyaman setelah melakukan

teknik relaksasi

3. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

14.15 wita
Hasil :

pemberian obat analgetik dapat mengurangi

nyeri
 4. Berikan informasi tentang nyeri seperti
14.20 wita
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan

berkurang

Hasil :

menambah pengetahuan klien dan keluarga

tentang penyakit yang dialami

2 Resiko Defisit Rabu, 28 1. mengidentifikasi status nutrisi dan kebiasaan

nutrisi b/d November 2018
makan.
ketidakmampuan 14.00 wita Hasil :
Makanan yang disiapkan tidak di habiskan
menelan
2. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali
makanan Hasil :
BB : 58 kg
14.05 wita 3. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang

telah diprogramkan
Hasil :
Pasien mengerti dengan apa yang telah di anjurkan
4. penatalaksanaan untuk pemberian diet
14.56 wita Hasil :
Makanan yang disiapkan sesuai porsi dengan
 kondisi pasien

14.06 wita

3 Gangguan Rabu, 28 1. mengidentifikasi tingkat kekuatan otot pada

mobilitas fisik November 2018
pasien
b/d tirah baring WITA Hasil :
Pasien mampu menggerakkan kaki dan tangan
21.01 wita 2. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya
Hasil :
Pasien mengatakan tidak mampu beraktivitas
3. menganjurkan pasien untuk Menggerakkan
21.05 wita /mengangkat ekstrimitas bawah sesuai kemampuan
Hasil :
Pasien mampu menggerakkan ekstremitas tapi

kondisi masih lemah

4. Penatalaksanaan pemberian makanan dengan ahli
21.15 wita
gizi
Hasil :
Tampak makanan tidak dihabiskan sesuai porsi

yang disiapkan
07.10 wita
 EVALUASI
KEPERAWATAN
No Hari /Tanggal Evaluasi (SOAP/ SOAPIER)
S: Pasien mengatakan Nyeri pada bagian leher

O: Pasien tampak meringis

A: Nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. observasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

Rabu, 28 November 2018
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan ontro presipitasi
1
14.00
2. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk

mengetasi nyeri
3. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

4. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa

lama nyeri akan berkurang

 S: Pasien masih mengatakan kurang nafsu makan

O: Tampak porsi makanan yang disiapkan tidak dihabiskan

A: resiko defisit nutrisi masih belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
Rabu, 28 November 2018
2 1. Identifikasi status nutrisi dan kebiasaan makan.
14.00
2. Timbang berat badan setiap seminggu sekali

3. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan

4. Kolaborasi untuk pemberian diet

3 Rabu, 28 November 2018 S: Pasien masih mengatakan sulit untuk beraktivitas

14.00 O: Pasien tampak lemah

A: intoleransi aktivitas belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

1. Identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien

2. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya
3. Anjurkan pasien untuk mengangkat ekstrimitas bawah sesui
 kemampuan

S: Pasien mengatakan nyeri pada bagian leher bagian belakang sedikit

berkurang

O: Pasien tampak meringai

A: nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Kamis, 29 November 2018
1 1. Observasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
14.00
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan ontro presipitasi

2. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk

mengetasi nyeri
3. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
4. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa

lama nyeri akan berkuran

 S: Pasien masih mengatakan kurang nafsu makan

O: tampak porsi makanan yang disiapkan tidak dihabiskan

A: resiko deficit nutrisi masih belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
Kamis, 29 November 2018
2 1. Identifikasi status nutrisi dan kebiasaan makan.
14.00
2. Timbang berat badan setiap seminggu sekali

3. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan

4. Kolaborasi untuk pemberian diet

3 Kamis, 29 November 2018 S: Pasien mengatakan mengatakan sulit untuk beraktivitas

14.00 O: Pasien tampak lemah

A: intoleransi aktivitas belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

1. Identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien

2. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya
3. Anjurkan pasien untuk mengangkat ekstrimitas bawah sesui
kemampuan