Contoh:

PERIHAL : SURAT PERMOHONAN PENURUNAN UKT

Kepada
Yth. Rektor IAIN Palopo
Di
Palopo

Assalamu Alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang tua dari:

Nama :
NIM :
Fakultas / Jurusan :

Melalui surat ini, kami mengajukan permohonan penurunan UKT dengan alasan…..
(sebutkan alasan-alasan yang mendasari, alasan tergantung ybs)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Surat Permohonan Penurunan UKT yang ditujukan kepada Rektor IAIN Palopo;
2. Foto Copy bukti pembayaran UKT sebelumnya;
3. Asli/fotocopy legalisir Bukti Pembayaran Gaji bagi pegawai/karyawan atau surat
keterangan penghasilan orang tua/wali dari kepala desa/lurah; (bukan surat keterangan
tidak mampu);
4. Foto Rumah tampak depan, belakang, dalam, samping kiri dan samping kanan;
5. Foto Copy Tagihan Listrik 3 bulan terakhir/Surat Keterangan dari Pemerintah setempat
bagi yang tidak memiliki listrik;
6. Foto Copy Surat Keterangan Kematian orang tua (jika yatim/piatu)

Demikianlah permohonan ini di buat. Atas perhatiannya diucapkan banyak

terimakasih.Wassalam
Palopo,…/…………/2021
Hormat saya,

(TTD/Nama Terang)
Contoh:
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.....................................................................................................
NIK :.....................................................................................................
Alamat :.....................................................................................................
......................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan

yang saya sampaikan, berikan, Upload, dan/atau isikan untuk keperluan mendaftar Banding
Uang Kuliah Tunggal adalah benar, sah, dan/atau sesuai dengan keadaan dan/atau kenyataan.

Saya bersedia didiskualifikasisebagai pendaftardan menerima sanksi/diproses sesuai prosedur

dan ketentuan hukum yang berlakuapabila dokumen, data, informasi,dan/atau keterangan
tersebut tidak sesuai dengan ketentuan di atas. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenar-benarnyadantanpa paksaan dari pihak manapun.

Palopo./....../............. 2021
Yang menyatakan,

Materai
3000;.

(TTD/Nama Terang)
Contoh:
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : [tulis nama lengkap orang tua]
Tempat, tgl lahir : [tuliskan tempat dan tanggal lahir sesuai KTP]
Alamat : [tulis alamat lengkap sesuai KTP]
NIK : [tulis sesuai KTP]
Pekerjaan : [tulis pekerjaan]

adalah benar orang tua dari,

Nama : [tulis nama lengkap anak]
Tempat, tgl lahir : [tuliskan tempat dan tanggal lahir sesuai KTP]
Alamat : [tulis alamat lengkap sesuai KTP]
Perguruan Tinggi : [tulis nama perguruan tinggi anak]
Fakultas : [tulis nama fakultas]
Jurusan : [tulis nama jurusan anak]
NIM : [tulis nomor induk mahasiswa anak]

dan menerangkan bahwa penghasilan saya per bulan kurang lebih sejumlah Rp [tulis
nominal dan terbilang].
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan pengajuan
[ penurunan uang kuliahtunggal ] anak saya untuk semester [tulis genap atau ganjil] tahun
akademik [tulis tahun ajaran yang akan datang].

[Daerah/Kota], [Tgl, Bln& Tahun]

Yang Menyatakan, Mengetahui
Orang Tua Mahasiswa Kepala Kantor
Kelurahan [tulis nama kelurahan]
meterai
Rp 6.000,-

[ TTD/nama terang ] [ TTD/nama terang ]