REFERAT

HEMMOROID

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu
Bedah

Pembimbing:
dr. Dini Sapardini Sp.B

Disusun Oleh:
Jasmine Medisa Rimadhiani
116170034

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI CIREBON
RSUD WALED KAB. CIREBON
CIREBON
2021
 BAB I
PENDAHULUAN

Penyakit hemoroid merupakan gangguan anorektal yang sering ditemukan.

Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus arteri-vena di saluran anus
yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan.
Hemoroid, dikenal di masyarakat sebagai penyakit wasir atau ambeien,
merupakan penyakit yang sering dijumpai dan telah ada sejak zaman dahulu.
Hemoroid atau lebih dikenal dengan nama wasir atau ambeien, bukan
merupakan suatu keadaan yang patologis, namun bila sudah mulai menimbulkan
keluhan harus segera dilakukan tindakan untuk mengatasinya. Hemoroid berasal
dari kata ''haima'' dan ''rheo'', yang dalam medis berarti pelebaran pembuluh darah.
Hemorrhoid merupakan gangguan sirkulasi darah yang berupa pelebaran
pembuluh (dilatasi) vena. Pelebaran pembuluh vena yang terjadi di daerah anus
sering terjadi. Pelebaran tersebut disebut venecsia atau varises daerah anus dan
perianus. Pelebaran tersebut disebabkan oleh bendungan darah dalam susunan
pembuluh vena. Pelebaran pembuluh vena di daerah anus sering disebut wasir,
ambeien atau hemorrhoid. Hemorrhoid dapat dibagi atas hemorrhoid interna dan
hemorrhoid eksterna. Hemorrhoid dapat disebabkan karena bendungan sentral
seperti bendungan susunan portal pada sirosis hepatic, herediter atau penyakit
jantung koroner, serta pembesaran kelenjar prostate pada pria tua, atau tumor pada
rektum.
Kejadian hemoroid cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya
usia seseorang, dimana usia puncaknya adalah 45-65 tahun. Sekitar setengah dari
orang-orang yang berumur 50 tahun pernah mengalami hemoroid. Hal tersebut
terjadi karena orang lanjut usia sering mengalami konstipasi, sehingga terjadi
penekanan berlebihan pada pleksus hemoroidalis karena proses mengejan.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Hemorrhoid atau lebih dikenal dengan nama wasir atau ambeien, bukan
merupakan suatu keadaan yang patologis (tidak normal), namun bila sudah mulai
menimbulkan keluhan, harus segera dilakukan tindakan untuk mengatasinya.
Hemorrhoid dari kata ''haima'' dan ''rheo''. Dalam medis, berarti pelebaran
pembuluh darah vena (pembuluh darah balik) di dalam pleksus hemorrhoidalis
yang ada di daerah anus. Dibedakan menjadi 2, yaitu hemorrhoid interna dan
hemorrhoid eksterna yang pembagiannya berdasarkan letak pleksus
hemorrhoidalis yang terkena.1
Hemoroid disebabkan oleh obstipasi yang menahun dan uterus gravidus.
Selain itu terjadi bendungan sentral seperti bendungan susunan portal pada
cirrhosis hati, herediter atau penyakit jantung kongestif, pembesaran prostat, atau
tumor rectum.2

2.2 Faktor Resiko

Faktor resiko terjadinya hemmoroid adalah:
a. Keturunan: dinding pembuluh darah yang tipis dan lemah.1
b. Anatomi: vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan otot atau fasi sekitarnya.2
c. Pekerjaan: orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemorrhoid.2
d. Umur: pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, otot
sfingter menjadi tipis dan atonis.2
e. Endokrin: misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas anus
(sekresi hormone relaksin).1
f. Mekanis: semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan
meninggi dalam rongga perut, misalnya pada penderita hipertrofi prostate.
g. Fisiologis: bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada derita
dekompensasio kordis atau sirosis hepatic.1

2
 3

h. Radang adalah factor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di

daerah berkurang.2

2.3 Klasifikasi

Gambar 1.1 Tipe hemmoroid2

Secara klinis, hemoroid interna dibagi atas 4 derajat:

1. Hemoroid interna derajat I. Merupakan hemoroid stadium awal.
Hemoroid hanya berupa benjolan kecil didalam kanalis anal pada saat
vena-vena mengalami distensi ketika defekasi.3
2. Hemoroid interna derajat II. Hemoroid berupa benjolan yang lebih
besar, yang tidak hanya menonjol ke dalam kanalis anal, tapi juga
turun kearah lubang anus. Benjolan ini muncul keluar ketika penderita
mengejan, tapi secara spontan masuk kembali kedalam kanalis anal
bila proses defekasi telah selesai.3
3. Hemoroid interna derajat III. Benjolan hemoroid tidak dapat masuk
kembali secara spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah
dikembalikan dengan tangan ke dalam anus.3
4. Hemoroid interna derajat IV. Hemoroid yang telah berlangsung sangat
lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak
dapat dikembalikan dengan baik ke dalam kanalis anal.3

Tabel 1. Pembagian derajat hemoroid interna3

Hemoroid Interna
 4

Derajat Berdarah Menonjol Reposisi

I (+) (-) (-)
II (+) (+) Spontan
III (+) (+) Manual
IV (+) Tetap Tidak dapat

Gambar 1.2 Stadium hemoroid3

Sedangkan hemoroid eksterna merupakan pelebaran pleksus hemoroidalis
inferior, terletak di sebelah bawah linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh
kulit. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.3
1. Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat
kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Bentuk
ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit
merupakan reseptor nyeri.3
 5

2. Hemoroid eksterna kronik. Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih
lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit
pembuluh darah.3

2.4 Patofisiologi & Gejala klinis

Bagan 1. Patofisiologi Hemmoroid. 4

Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan

salah satu risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran
anus sewaktu beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena
membesar dan merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga
berhubungan dengan faktor endokrin dan usia. 4
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang
mengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan
kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan
kejadian hemmorhoid masih belum jelas hubungannya. 4
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v.
rectalis superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena
yang terletak pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat
 6

pasien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab

hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena sering
ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior
merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak
berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang
terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar
submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya
aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding
rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan
mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan
sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid.
Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid.
Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior. 4
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis
(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir
anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid
interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura
cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan,
disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus.
Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal. 4
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling
berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang
kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid
intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya ke vena
porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran
sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka.
Benjolan atau prolaps terjadi pada grade 2-4. 4

2.5 Diagnosis
Diagnosis hemorrhoid tidak sulit, dapat dilakukan pemeriksaan
colok dubur termasuk anorektoskopi (alat untuk melihat kelainan di daerah
anus dan rektum). Pada pemeriksaan anorektoskopi dapat ditentukan
 7

derajat hemoroid. Lokasi hemoroid pada posisi tengkurap umumnya

adalah pada jam 12, jam 3, jam 6 dan jam 9. Permukaannya berwarna
sama dengan mukosa sekitarnya, bila bekas berdarah akan tampak bercak-
bercak kemerahan. Perdarahan rectum merupakan manifestasi utama
hemorrhoid interna. Lipatan kulit luar yang lunak sebagai akibat dari
trombosis hemorrhoid eksterna. Diagnosis hemorrhoid dapat terlihat dari
gejala klinis hemorrhoid, yaitu; darah di anus, prolaps, perasaan tidak
nyaman pada anus (mungkin pruritus anus), pengeluaran lendir, anemia
sekunder (mungkin), tampak kelainan khas pada inspeksi, gambaran khas
pada anoskopi ata rektoskopi.4

Gambar 1.3 Anoskopi.4

2.6 Tatalaksana Hemoroid

Penatalaksanaan hemoroid pada umumnya meliputi modifikasi
gaya hidup, perbaikan pola makan dan minum dan perbaikan cara
defekasi. Diet seperti minum 30–40 ml/kgBB/hari dan makanan tinggi
serat 20-30 g/hari. Perbaikan pola defekasi dapat dilakukan dengan
berubah ke jongkok pada saat defekasi. Penanganan lain seperti
melakukan warm sits baths dengan merendam area rektal pada air hangat
selama 10- 15 menit 2-3 kali sehari. Penatalaksanaan farmakologi untuk
hemoroid adalah:
 8

a. Obat-obatan yang dapat memperbaiki defekasi. Serat bersifat laksatif

memperbesar volume tinja dan meningkatkan peristaltik.5
b. Obat simptomatik yang mengurangi keluhan rasa gatal dan nyeri. Bentuk
suppositoria untuk hemoroid interna dan ointment untuk hemoroid
eksterna.5
c. Obat untuk menghentikan perdarahan campuran diosmin dan hesperidin.5
d. Obat analgesik dan pelembut tinja mungkin bermanfaat. Terapi topikal
dengan nifedipine dan krim lidokain lebih efektif untuk menghilangkan
rasa sakit daripada lidokain (Xylocaine). Pada pasien hemoroid eksternal
berat, pengobatan dengan eksisi atau insisi dan evakuasi dari trombus
dalam waktu 72 jam dari onset gejala lebih efektif daripada pengobatan
konservatif.5

Ambulatory Treatment
A. Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,
misalnya 5% fenol dalam minyak nabati atau larutan quinine dan urea 5%.
Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar
di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril
yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan
dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang
melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat
maka tidak ada nyeri.Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis
akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat
yang disuntikan. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I yang
disertai perdarahan Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan
inflammatory bowel desease, hipertensi portal, kondisi
immunocomprommise, infeksi anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang
prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat penyuntikan cairan
yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat. Komplikasi yang
paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan
abses.
 9

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan

merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II,
tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps. 6

B. Ligasi dengan gelang karet

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang
tidak menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga
dilakukan pada hemorrhoid derajat III. Hemoroid yang besar atau yang
mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut
Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang
menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang
karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling
mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat
satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam
jarak waktu 2 – 4 minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena
terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut
ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat
pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid
mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari. 6
C. Krioterapi / bedah beku
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika
digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid
pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa
dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri.
Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi
proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek
atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang
nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi
paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.6
D. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )
 10

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid

tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan
hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis. 6

E. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan
photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis
pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Sinar koagulator infra merah (IRC)
menembus jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas,
menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Cara ini
baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan. .
Daerah yang akan dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu.
Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada
daerah yang tidak tepat.6

F. Generator galvanis
Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari
baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.6

G. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu
menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang
digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput
mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara
ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.6

Bedah konvensional
Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1. Teknik Milligan – Morgan
 11

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama.

Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun
1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan
hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi
catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah
pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. 6
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu
incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar
pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari
jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila
diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena
dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa
dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.
7

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada
satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi
tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik
mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 6
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu
dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari
submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu.
Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.1
3. Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem.
Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0.
Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan
jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan
karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan
jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. 5
A. Bedah Laser
 12

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan

konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser
memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak
mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.
Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut
terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat
post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan,
serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan
selubungnya mengerut.1
Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf
menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka.
Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah
jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam
waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan
hanya dengan rawat jalan 1 .
B. Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse
Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai
diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang
bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di
Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang
digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti
senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.7
Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di
saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar.
Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan
mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur.
Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan
mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan
hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini
masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang
semua.7
13
 BAB III
KESIMPULAN
Hemorrhoid adalah varikositis akibat pelebaran (dilatasi) pleksus vena
hemorrhoidalis interna. Hemorrhoid dibagi atas hemorrhoid interna bila
pembengkakan vena pada pleksus hemorrhoidalis interna, hemorrhoid eksterna
apabila terjadi pembengkakan di pleksus hemorrhoidalis ekterna. Hemorrhoid
interna jika varises yang terletak pada submukosa terjadi proksimal terhadap otot
sphincter anus. Letaknya distal dari linea pectinea dan diliputi oleh kulit biasa di
dalam jaringan di bawah epitel anus, yang berupa benjolan karena dilatasi vena
hemorrhoidalis. Faktor risiko hemorrhoid, yaitu; keturunan, anatomic, pekerjaan,
umur, endokrin, mekanis, fisiologis, dan radang.
Gejala klinis hemorrhoid, yaitu; darah di anus, prolaps, perasaan tidak
nyaman pada anus (mungkin pruritus anus), pengeluaran lendir, anemia sekunder
(mungkin), tampak kelainan khas pada inspeksi, gambaran khas pada anoskopi,
atau rektoskopi. Terapi hemorrhoid derajat I dan II terapi yang diberikan berupa
terapi lokal dan himbauan tentang perubahan pola makan. Dianjurkan untuk
banyak mengonsumsi sayur-sayuran dan buah yang banyak mengandung air.
derajat III dan IV, terapi yang dipilih adalah terapi bedah yaitu dengan
hemoroidektomi. Terapi ini bisa juga dilakukan untuk pasien yang sering
mengalami perdarahan berulang, sehingga dapat sebabkan anemia, ataupun untuk
pasien yang sudah mengalami keluhan-keluhan tersebut bertahun-tahun.
Pencegahan dapat dilakukan dengan mencegah faktor yang dapat menyebabkan
terjadinya hemorrhoid dengan minum yang cukup, makan cukup sayuran, dan
buah buahan, sehingga kotoran kita tidak mengeras.

14
 15

Daftar Pustaka

1. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu

Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675
2. Grace PA, Borley NR. At A Glance Ilmu Bedah Edisi Ketiga. Jakarta:
Penerbit Erlangga; 2007. Hal 114-5.
3. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book
of Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001
4. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56
– 59
5. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep – konsep
Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Hal: 467
6. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi
Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia
Alat – Alat Dalam,Hal: 232
7. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi
H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001.