A. DATA KELUARGA (yang hidup dan tinggal serumah menetap)
Jenis Hubungan Pekerjaan Pendidi NAMA Kelamin Umur Agama dengan Status No (4) kan (1) (2) (3) (5) keluarga (8) (6) L P (7) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pengelompokan berdasarkan umur Agama Pendidikan Penghasilan Pekerjaan
: 1. 0 – 1 tahun: Bayi 1. Islam 1. Belum Sekolah 1. <500.000 1. Belum Bekerja 2. >1 – 5 tahun : Balita 2. Kristen 2. TK 2. >500.000-1jt 2. ASN 3. >5- 12 tahun: Anak-anak 3. Budha 3. Tidak Tamat SD 3. >1jt-3jt 3. TNI/Polri 4. >12 -19 tahun: Remaja 4. Hindu 4. SD 4. >3jt 4. Swasta 5. >19 – 35 tahun: Dewasa Muda 5. SMP 5. Wiraswasta 6. >35 – 59 tahun: Dewasa Tua 6. SMA 6. Petani 7. >59 ke atas : Tua/Lansia 7. PT 7. Buruh 8.Tidak Pernah Sekolah 8. Pelajar 9. Tidak bekerja Kolom 2, 3,4,5,6 jumlahnya harus sama
19. Masalah-masalah yang sering dikeluhkan oleh anggota keluarga (boleh di √ lebih dari 1):
1 Nyeri pada lutut 4 Sakit pada leher dan bahu
2 Sakit Pinggang 5 Nyeri pada pergelangan kaki dan telapak kaki 3 Tangan Kesemutan 6 Lain-lain, ..................................(Sebutkan)
27. Penyakit yang timbul dalam 3 bulan terakhir pada anggota keluarga boleh di √ lebih dari 1):
1 Maag 5 Batuk Pilek 9 TB Paru
2 Darah Tinggi 6 Reumatik 10 Demam Berdarah 3 Penyakit Kulit 7 Diare 11 Stroke 4 Asma 8 Sariawan