PENGKAJIAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN JIWA

TRIGER CASE
Ny. J usia 30 tahun di rawta di ruang Arimbi tembat Anda bekerja satu hari yang lalu.
Klien diantar oleh ibunya Ny. M usia 59 tahun karena mengamuk dan berkelahi dengan
tetangganya setelah berebut tempat menjemur pakaiandi halaman samping rumah. 5 bulan
yang lalu Klien sempat bekerja menjadi pembantu rumah tangga namun hanya bertahan 1
bulan dan diberhentikan oleh majikanya karena sering merussak barang-barang. 2 bulan yang
lalu anak klien dibawa oleh mantan suami klien.
Klien merupakan anak ke tiga dari empat bersaudara dan semuanya perempuan.
Kedua orang tua klien masih lengkap dan tinggal serumah dengan klien dan adik klien di
rumah milik pribadi orang tua klien. Pengambil keputusan dikeluarga adalah ayah klien.
Klien pernah tidak naik kelas saat 3 SD sehingga memutuskan untuk berhenti sekolah. Klien
menikah pada usia 17 tahun dan memiliki satu orang putri yang sekarang berusia 2 tahun.
Menurut pengakuan ibu klien, Ny. J pernah dirawat di RSJ 2 tahun yang lalu karena mencoba
bunuh diri setelah bercerai dengan suaminya dan sepulang dari RSJ obat jarang diminum.
Menurut pengakuan klien, selama berumah tangga dirinya sering, mendapatkan perlakuan
kasar jika mengerjakan pekerjaan rumah kurang rapih. Dikeluarga diketahui ada yang
mengalami gangguan jiwa juga yaitu adiknya ibu klien. Ibu klien adalah anak pertama dari 3
bersaudara. Adik ibu klien yang pertama laki-laki dan telah meniggal dunia, sedangkan adik
keduanya perempuan dan mengalami gangguan jiwa ( merasa dirinya Nyi Roro Kidul ) tetapi
tidak diobati.
Hasil pengukuran TTV : TD 120/70 mmHg, N 80 x/menit, R 20 x/menit, S 36 derajat
C. Keluhan fisik saat ini yaitu sering merasa pusing dan sakit gigi.
Klien mengatakan tidak menyukai wajahnya karena merasa jelek dan kusam. Klien
menyadari bahwa dirinya merupakan seorang ibu dan harus mendidik anaknya. Menurut
klien, ibu yang baik adalah ibu yang bisa menyiapkan segala keperluan anaknya dan
membiayai segala kebutuhannya, sementara dirinya tidak bisa melakukan hal tersebut. Klien
mengatakan dirinya tidak memiliki kemampuan apa-apa dan tidak ada gunanya. Klien
mengatakan bahwa anaknya adalah ornag yang paling berarti dalam hidupnya. Selama ini
klien tidak terliabat dalam kegiatan kemasyarakatan. Klien mengalami kesulitan dalam
menjalin hubungan sosial dengan masyarakat sekitar. Klien beragama islam, tetapi klien
mengakui jarang melakukan ibadah.
 Saat ini klien menggunakan pakaina seragam RSJ denga terbalik. Klien berbiacara
cepat dan volume suara keras. Wajah klien tampak tegang dan sesekali menatap lawan bicara
dengan tajam. Klien mengatakan merasa sedih karen berpisah dengan anaknya. Klien tidak
pernah tertawa, walaupun diberikan stimulasi hal-hal secara kuat. Selama wawancar klien
memperihatkan perilaku bermusuhan dan sering membentak lawan bicara. Klien menatakan
mendengar suara-suara yang gemerisik tetapi kurang jelas dan hasil pemeriksaan telinga
menunjukan hasil bahwa telinga klien normal. Saat menjawab pertanyaan, klien sering
berbelit-belit dan tidak sampai pada jawaban yang diharapkan. Klien mengatakan seperti
melayang-melayang anatara sadar dan tidak sadar. Klien sulit mengingat kejadian yang baru
saja terjadi. Perhatiah mudah beralih. Klien sering merasa bingung saat memutuskan sesuatu
dan harus dibantu perawat unruk menentukan pilihan klienmengatakan dirinya tidak sakit.
A. Identitas Klien
Nama : Ny. J
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl. Masuk : 05 Mei 2015

Identitas penanggungjawab :
Nama : Ny M
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

B. Alasan masuk
Mengamuk dan berkelahi

C. Faktor Presipitasi
1. Nature : -
2. Origin : akibat dari perceaian
3. Number: mengamuk dan berkelahi dengan tetangga, kehilangan soerang anak sekitar 2
bulan yang lalu
4. Timing : 2 hari yang lalu
D. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
( * ) Ya ( )Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
( )Berhasil ( * )Kurang Berhasil ( )Tidak Berhasil
3. Trauma
Usia / Tahun Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik - - * -
Aniaya Seksual -
Penolakan -
Kekerasan dalam - - * -
keluarga
Tindakan -
Kriminal

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa : ( * )Ya ( ) Tidak

 Jika ada :
Hubungan keluarga : bibi
Gejala : waham tokoh
Riwayat pengobatan :-
5. Pengalaman masa lalu yang tidak meyenangkan?
Klien mengatakan selama berumah tangga menglami perlakuan kasar jika tidak
mengerjakan pekerjaan rumah dengan rapi.
6. Keterangan lanjutan
2 tahun yang lalu perah dirawat di RSJ karena mencoba bunuh diri setelah
bercerai dengan suaminya. Klien selama berumah tangga dirinya sering, mendapatkan
perlakuan kasar jika mengerjakan pekerjaan rumah kurang rapih.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital : TD : 120 / 70 mmHg
S : 36 °C
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
2. Ukur : BB : - TB : -

3. Keluhan fisik : pusing dan sakit gigi

F. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
: laki-laki : perempuan
 : meninggal : saudara gangguan jiwa

: bercerai : pasien

: tinggal satu rumah

Deskripsi :
a. Pengambil keputusan di keluarga : Ayah klien
b. Pola komunikasi dalam keluarga : -
c. Pola hubungan :-
d. Orang yang biasa merawat : Ibu klien

Konsepsi diri :
a) Citra tubuh : klien mengatakan wajahnya jelek dan kusam
b) Identitas : klien adalah seorang ibu
c) Peran :
Klien mengatakan tidak bisa melakukan apa – apa, tidak memiliki kemampuan apa
– apa, dan tidak ada gunanya
d) Ideal diri :
Klien mengatakan seorang ibu yang baik adalah ibu yang bisa menyiapkan segala
keperluan anaknya dan membiayai segala kebutuhannya
e) Harga diri : Klien mengatakan dirinya tidak berguna
2. Hubungan sosial
a) Orang yang berarti : Anak
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : tidak ikut serta dalam
kegiatan apapun dalam kegiatan masyarakat
c) Hambatan dalam b.d dengan orang lain : mengalami kesulitan
dalam bersosialisasi
3. Spiritual
a) Nilai dan keyakinan : Islam
b) Kegiatan ibadah : Klien mengatakan jarang melakukan ibadah
G. Satus Mental
1. Penampilan
( * ) Tidak rapi
( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Klien menggunakan pakaian seragam RSJ dengan terbalik/
2. Pembicaraan
( * ) Cepat ( ) Apatis ( *) Keras ( ) Lambat
( ) Gagap ( ) Membisu ( ) Inkoherensi
( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Klien berbicara dengan cepat dan volume suara keras

3. Aktivitas Motorik
( ) Lesu ( ) TIK ( * ) Tegang ( ) Grimasem
( ) Gelisah ( ) Tremor ( ) Agitasi ( ) Kompulsif
Jelaskan :
Wajah klien tampak tegang dan sesekali menatap lawan dengan tajam.

4. Alam Perasaan
( *) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir ( ) Gmbira berlebihan
Jelaskan :
Klien mengatakan merasa sedih karena berpisah dengan anaknya.

5. Afek
( *) datar ( )Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan :
Klien tidak pernah tertawa walaupun diberikan stimulus hal – hal lucu secara kuat.

6. Interaksi dalam wawancara

( * ) bermusuhan ( ) tidak kooperatif ( ) defensif
( ) mudah tersinggung ( ) kontak mata kurang ( ) curiga
Jelaskan :
 Klien memperlihatkan perilaku bermusuhan dan sering membntak lawan bicara

7. Persepsi
Halusinasi pendengaran
Jelaskan :
Klien mengatakan mendengar suara yang gemrisik tapi kurang jelas dan hasil
pemeriksaan telinga menunjukkan bahwa telinga klien normal.

8. Isi Pikir
-

9. Tingkat kesadaran : Sedasi

Klien mengatakan seperti melayang – layang antara sadar dan tidak sadar

10. Memori : Saat ini

Jelaskan : Klien mengatakan sulit mengingat kejadian yang baru saja terjadi.

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung : mudah dialihkan

Jelaskan : -

12. Kemampuan penilaian : Gangguan penilaian ringan

Jelasskan : Klien sering merass bingung saat memutuskan sesuatu dan harus dibantu
perawat untuk menentukan pilihan.

13. Daya tilik Diri : mengingkari penyakit yang diderita

Jelaskan : Klien mengatakan dirinya tidak sakit
 ANALISA DATA

Nama : Ny. J
Umur : 30 thn
No.Rem :-
Ruang : Arimbi

Tgl/jam Data fokus Diagnosa Paraf

Keperawatan
20/05/201 DS : Harga Diri
5 - Klien mengatakan dirinya Rendah
tidak memiliki kemampuan
apa – apa dan tidak berguna
- Klien mengatakan tidak
menyukai wajahnya krn
merasa jelek dan kusam
DO :
- Perhatian mudah beralih /
konsentrasi berkurang
DS : - Resiko Perilaku
Kekerasan
DO :
- Klien berbicara cepat dan
volume suara keras
- Wajah klien tampak tegang
dan sesekali menatap lawan
bicara dengan tajam
- Perilaku bermusuhan dan
sering membentak lawan
bicara

DS : Halusinasi
- Klien mengatakan mendengar
suara – suara gemrisik tetapi
kurang jelas.
- Klien mengatakan seperti
melayang-layang antara sadar
dan tidak sadar

DO :
- Perhatian mudah beralih /
konsentrasi berkurang
- Klien sering berbelit – belit
 dan tidak sampai pada
jawaban yang diharapkan
- Klien sering merasa bingung
saat memutuskan sesuatu
- Wajah klien tampak tegang

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Harga Diri Rendah
2. Halusinasi
3. Resiko Perilaku Kekerasan

INTERVENSI
Tgl / jam Diagnosa Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
20/05/201 Harga 1. Ps dapat - Diskusikan tentang - Untuk
5 Diri mengidentifi sejumlah mengetahui
Rendah kasi kemampuan dan kemampuan
kemampuan aspek positif yang positif yang
dan aspek dimiliki ps spt dimiliki oleh
positif yang kegiatan ps ps.
dimiliki. dirumah sakit, dan
dirumah, adanya
keluarga dan ling.
terdekat ps.

- Beri pujian yang - Untuk

realistik dan meningkatkan
hindarkan penilaian kepercayaan
negatif diri ps

2. Ps dapat - Diskusikan dg ps - Diskusikan

menilai mengenai tingkat
kemampuan kemampuannya kemampun
yang dapat yang masih dapat klien seperti
digunakan digunakan saat ini menilai realitas,
kontrol diri
atau integritas
ego diperlukan
sbg dasar
asuhan
keperawatan

- Bantu ps - Untuk
menyebutkannya mengetahui
dan beri penguatan kemampuan
terhadap diri pasien
kemampuan diri dalam
yang diungkapkan mengungkapka
ps n sesuatu hal.

- Perlihatkan respon - Untuk

yg kondusif dan mengetahui
upayakan menjadi kefokusan ps.
pendengar yang
aktif

3. Ps dapat - Diskusikan dengan - Contoh peran

memilih ps kegiatan yang yang dilihat ps
kegiatan akan dipilih akan
 sebagai kegiatan memotivasi ps
yang akan lakukan untuk
sehari – hari melaksanakan
kegiatan

- Bantu ps untuk - Meningkatkan

memilih kegiatan kemandirian ps
yang ps dapat
lakukan dg mandiri
atau dg bantuan
minimal

4. Ps dapat - Diskusikan dengan - Memudahkan

melatih ps langkah – ps untuk
kegiatan langkah meningkatkan
yang dipilih pelaksanaan kemampuan
sesuai kegiatan jenis kegiatan.
kemampuan
- Bersama ps, - bantu kegiatan
peragakan kegiatan untuk
yang ditetapkan meningkatkan
harga diri ps

- Berikan dukungan - untuk

dan pujian pada meningkatkan
setiap kegiatan harga diri ps
yang dapat
dilakukan ps

5. Ps dapat - Beri kesempatan pd - untuk

melakukan ps untuk mencoba meningkatkan
kegiatan kegiatan yang telah kemandirian
yang sudah dilatihkan dan harga diri
dilatih sesuai ps
jadwal - Beri pujian atas - untuk
kegiatan yang meningkatkan
dapat dilakukan ps harga diri ps.
setiap hari

- Tingkatkan - Meningkatkan
kegiatan sesuai dg kegiatan positif
tingkat toleransi
dan perubahan stp
kegiatan

- Susun jadwal untuk - Ps dapat

 melaksanakan bertindak
kegiatan yang telah secara realistis
dilatih dalam
kegiatanya
- Berikan ps - Untuk
kesempatan mengtahui
mengungkapkan bagaimana
perasaan ya setelah perasaan ps
pelaksanaan setelah dapat
kegiatan melakuan
kegiatan yang
telah dilatih
Halusinasi 1. Ps dapat - Bantu ps mengenali - Untuk dapat
mengenali halusinasi mengenal
halusinansi halusinasi
yang
dialaminya

2. Ps dapat - Menghardik - Untuk

mengontrol halusinasi menghiraukan
halusinasinya - Bercakap-cakap suara yang
dengan orang lain tidak realistis

- Melakukan - Untuk
aktivitas yang memfokuskan
terjadwal sesuatu hal
yang realistis

3. Ps mengikuti - Minum obat secara - Untuk

program teratur mengurangi
pengobatan
tingkat
secara optimal
halusinasi
Resiko 1. Ps dapat - Bina hubungan - Hubungan
perilaku mengidentifi saling percaya saling percaya
kekerasan kasi merupakan
penyebab dasar hubungan
perilaku untuk
kekerasan kelancaran
interaksinya
2. Ps dapat - Diskusikan bersam - Mendorong ps
mengidentifi ps penyebab untuk
kasi tanda perilaku kekerasan mengungkapka
perilaku sekarang dan yang n penyebab
kekerasan lalu terjadinya
perilaku
kekerasan
3. Ps dapat - Diskusikan - Untuk
menyebutkan bersama ps akibat mengetahui
akibat dari perilaku kekerasan resiko perilaku
perilaku yang ia lakukan kekerasan
kekerasan
yang
dilakukanya

4. Ps dapat - Bantu ps latihan - Untuk

menyebutkan mengendalikan mengurangi
cara perilaku kekerasan perilaku
mencegah secara fisik kekerasan
atau
mengendalik - Bantu ps - Untuk
an perilaku mengendalikan mengurangi
kekerasanya perilaku kekerasan perilaku
scr sosial atau kekerasan
verbal secara sosial
dan verbal

- Bantu ps - Untuk
mengendalikan mengurangi
perilaku kekerasan perilaku
scr spiritual kekerasan
secara spiritual

- Dengan patuh - Untuk

minum obat mengendaikan,
mengurangi
perilaku
kekerasan