Kerangka Acuan Kegiatan 1.2.

2:

Lokakarya Analisa Mandiri dan Perumusan Solusi

Penerapan Protokol Kesehatan dan Penanganan
Kejadian untuk Siswa di Sekolah Referensi
( SMP dan SMA Muhammdiyah Pohgading)

Program “UBAH” –Usaha Berubah Perilaku Hadapi Covid-19

Muhammadiyah Disaster Management Center (MDMC)

A. Latar Belakang
Program UBAH ini program perubahan perilaku dalam kerangka pengurangan risiko
bencana akan berfokus pada perubahan perilaku pada sektor pendidikan pada masa
Covid-19 dengan mengusahakan perubahan perilaku pada tingkat sekolah khususnya
terkait komunikasi risiko, penerapan protokol kesehatan dan penanganan kejadian
Covid-19 pada guru dan siswa.

Program ini merupakan bagian dari pengembangan implementasi dari program Satuan
Pendidikan Aman Bencana dalam masa pandemi Covid-19 dengan landasan
Permendikbud no 33 tahun 2019 yang salah satu perimbangannya adalah memberikan
pelindungan dan keselamatan kepada peserta didik, pendidik, dan tenaga kependidikan
dari risiko bencana, dengan perlu meningkatan kesiapsiagaan dan mitigasi bencana di
satuan pendidikan. Dalam upaya untuk mewujudkan pertimbangan tersebut salah satu
kegiatnnya adalah pelatihan perwakilan siswa terkait perbahan perilaku dalam
menghadapi Covid-19. Prinsip pelaksanaannya pada : Perubahan budaya, Berorientasi
pemberdayaan, Kemandirian, Pendekatan berbasis hak, Keberlanjutan, Kearifan lokal,
Kemitraan, dan Inklusivitas.

Sementara kegiatan pelatihan anak sendiri merupakan pelatihan yang berpusat pada
anak yang artinya sangat menekankan pada aspek individualisasi pengalaman belajar
anak, pemberian kesempatan pada anak untuk mengambil keputusan atau memilih
kegiatan yang sesuai dengan minat anak.

Kegiatan yang melibatkan perwakilan siswa ini diharapkan melahirkan agen perubahan
di sekolah dalam menghadapi Covid-19 dari kalangan siswa sehingga perubahan yang
lebih partisipatoris berbasis kesadaran siswa akan terwujud dengan baik.

Halaman | 1
B. Tujuan Kegiatan

1. Siswa yang mengikuti lokakarya mampu melakukan analisa hambatan dan

perumusan solusi untuk penerapan protokol kesehatan di sekolah.
2. Siswa yang mengikuti lokakarya mampu melakukan analisa produksi dan strategi
kampanye KIE di sekolah.

C. Indikator Keberhasilan Kegiatan

1. Siswa yang mengikuti lokakarya mampu menganalisa hambatan dan perumusan

solusi untuk penerapan protokol kesehatan di sekolah.
2. Siswa yang mengikuti lokakarya mampu menyampaikan informasi terkait dengan
kepatuhan dan pelanggaran untuk penerapan protokol kesehatan di sekolah.
3. Siswa yang mengikuti lokakarya menyepakati produksi KIE terkait dengan jenis
dan jumlah kebutuhan di sekolah.
4. Siswa yang mengikuti lokakarya menyepakati strategi kampanye KIE dan
kesepakatan lomba media KIE di sekolah.

D. Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan ini akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : 16 - 18 Desember 2021
Waktu : 08.00 – 12.00 Wita
Lokasi : SD Muhammadiyah Pohgading

Link : Zoom
Meeting ID : 234 0488 266
Passcode : ubah

Halaman | 2
 Kegiatan ini akan dilaksanakan secara daring dan luring dengan susunan acara
sebagai berikut:

No Waktu Kegiatan PIC Peserta

Hari Pertama
Swab antigen
08.00 – 08.30 1. Pembukaan Kepala SMA Siswa-
Sambutan Muhammdiyah Siswi SMP
Pohgading dan SMA
Muhammdi
yah
Pohgading
08.30 – 09.00 1. Safety briefing Panitia Siswa-
2. Penyampaian terkait penerapan Siswi SMP
protokol kesehatan selama dan SMA
kegiatan Muhammdi
3. Penjelasan rundown acara yah
Pohgading
09.15 – 09.45 Materi 1: Kajian Hambatan dan Fasda Siswa-
Perumusan Solusi dalam Penerapan Saddam Siswi SMP
Protokol Kesehatan di Sekolah dan SMA
Materi 2: Eksplore Kepatuhan dan Unwanul Hubby Muhammdi
Pelanggaran dalam penerapan yah
protokol Kesehatan di sekolah Pohgading
09.45 – 11.20 FGD
Presentasi
Pulang
Hari Kedua
08.00 – 08.15 Penyampaian terkait penerapan Siswa-
protokol Kesehatan selama kegiatan Siswi SMP
08.15 – 08.50 Materi 3: Produksi KIE dari siswa Fasda dan SMA
untuk warga sekolah Saddam Muhammdi
08.50 – 10.20 FGD yah
Presentasi Pohgading
RTL: Kesepakatan Jenis dan
Rencana Pembuatan KIE
Pulang
Hari Ketiga
08.00 – 08.15 Penyampaian terkait penerapan Siswa-
protokol Kesehatan selama kegiatan Siswi SMP
08.15 – 08.50 Materi 4: Strategi Kampanye KIE Mulyadi dan SMA
dari siswa untuk warga sekolah Muhammdi
08.50 – 11.20 FGD yah
Presentasi Pohgading
Penutupan

Halaman | 3
 E. Daftar Peserta Kegiatan
NO NAMA KELAS SEKOLAH
1 LEONARD RAGIL MARHADIE XII-IPA SMA Muhammdiyah Pohgading
2 MINA FARIDA XII-IPA SMA Muhammdiyah Pohgading
3 HAERUN NISA RAMDANI XII-IPA SMA Muhammdiyah Pohgading
4 DIA AULIA XII-IPS SMA Muhammdiyah Pohgading
5 DIAN PUSPITA SARI XII-IPS SMA Muhammdiyah Pohgading
6 DISKI JUMADIL AKHIR XII-IPA SMA Muhammdiyah Pohgading
7 HAMDANI ARIFIN XII-IPA SMA Muhammdiyah Pohgading
8 HABIB TAUHID XII-IPS SMA Muhammdiyah Pohgading
9 M. ADAMUL IHSAN XII-IPA SMA Muhammdiyah Pohgading
10 TISKA TRI RIAMI PUTRI XII-IPA SMA Muhammdiyah Pohgading
11 DENA HAPSARI XII-IPA SMA Muhammdiyah Pohgading
12 FELIN AGUSTINA PUTRI XII-IPA SMA Muhammdiyah Pohgading
13 AULIA RAHMATIN XII-IPA SMA Muhammdiyah Pohgading
14 HASNA AFIFA XII-IPA SMA Muhammdiyah Pohgading
15 MIRANDA XII-IPS SMA Muhammdiyah Pohgading
16 RINI ENGGAR S XII-IPS SMA Muhammdiyah Pohgading
17 ARGA VIII_B SMP Muhammdiyah Pohgading
18 ERSA DIVA IX SMP Muhammdiyah Pohgading
19 RIA APRIANI VIII_A SMP Muhammdiyah Pohgading
20 SITI ROSITA VIII_A SMP Muhammdiyah Pohgading
21 DARWIN APRILO SANI VIII_B SMP Muhammdiyah Pohgading
22 MOH. TANDIYAROL IX SMP Muhammdiyah Pohgading
23 EMI YULIANA VII SMP Muhammdiyah Pohgading
24 M. SYAFIQ KHAIR VII SMP Muhammdiyah Pohgading
25 INTAN MAULIDA IX SMP Muhammdiyah Pohgading

Halaman | 4
F. Daftar Nama Narasumber, Fasilitator dan Tim MEAL (Monitoring Evaluation
and Learning)
No Nama Keterangan
1 Agus Widianto Observer
2 Chayanita Sekar Wijaya Observer
3 Saddam Manager Area/Fasilitator Daerah
4 Qonita Administration and Finance Area
5 Mulyadi Guru Pendamping
6 Oktoniman Guru Pendamping
7 Unwanul Hubby Narasumber

G. Penutup
Demikian, kerangka acuan kegiatan ini, kami buat sebagai acuan pelaksanaan kegiatan.

Halaman | 5
Lampiran 1
MEMO Protokol Kesehatan Pandemi Covid-19 terkait Kegiatan Tatap Muka di
Sekolah
1) Turun atau berhenti pada tempat pemberhentian pengantar yang telah diatur
sekolah, dengan jarak aman dan tetap memperhatikan keselamatan serta
pengaturan arus lalu lintas penjemput/pengantar.
2) Peserta didik wajib mencuci tangan pada wastafel/kran air yang disediakan
Sekolah/Madrasah memakai sabun dengan air mengalir, dengan tetap
menjaga jarak aman minimal 2 m dan tidak berkerumun.
3) Peserta didik wajib berbaris dan mengambil antrian untuk pengecekan suhu
tubuh dengan metode pengukuran suhu di dahi, dan dengan tetap menjaga
jarak aman minimal 2 m dan tidak berkerumun.
4) Peserta didik harus langsung masuk kelas dengan tetap menjaga jarak aman
minimal 2 m, tidak berkerumun, duduk dan diam menunggu proses
pembelajaran dimulai.
5) Proses pembelajaran diatur sedemikian sehingga maksimal 4 jam pelajaran
tanpa istirahat dan peserta didik wajib langsung pulang dengan mekanisme
yang sama, untuk menjaga jarak aman 2 m, tidak berkerumun dan mencuci
tangan sebelum pulang.
6) Ketika proses pembelajaran guru dan peserta didik wajib menggunakan
pelindung wajah, minimal masker wajah yang menutup hidung dan mulut.
7) Guru dan peserta didik tidak diperbolehkan pindah kelas
selama KBM berlangsung.
8) Peserta didik tidak diperbolehkan tukar menukar masker dan alat tulis.
9) Peserta didik dilarang untuk sering menyentuh wajah (mata, mulut dan hidung).

Halaman | 6
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN ORANGTUA/WALI SISWA UNTUK SISWA
MENGIKUTI KEGIATAN PELATIHAN
“Usaha Berubah Perilaku Hadapi Covid-19 di Sekolah”
Lembar ini adalah suatu dokumen yang menyatakan kesediaan/persetujuan partisipan untuk
berpartisipasi dalam kegiatan atau program terkait termasuk adanya keterlibatan peserta dengan usia di
bawah 18 tahun yang wajib mendapat persetujuan dari orangtua/wali/pendamping.
Nama Kegiatan: Lokakarya analisa mandiri dan perumusan solusi penerapan protokol
kesehatan dan penanganan kejadian untuk siswa sekolah referensi
Tanggal : 16 – 18 Desember 2021
Nama Siswa
Jenis Kelamin
Kelas
Nama Orangtua
Alamat
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini (Ya atau Tidak)

No Pertanyaan Ya Tidak Setuju

1 Apakah Anda SETUJU anak anda untuk mengikuti program ini?
2 Apakah Anda SETUJU bahwa anak anda tidak melakukan kontak
dengan orang yang positif dan atau diduga positif Covid-19 dalam
waktu 14 hari SEBELUM mengikuti kegiatan ini?
3 Apakah Anda SETUJU anak anda akan mematuhi protokol
kesehatan untuk pencegahan penularan Covid-19 selama mengikuti
kegiatan ini, yakni: (1) memakai masker selama kegiatan, (2) mencuci
tangan pakai sabun (atau hand sanitizer) sesering mungkin, (3) menjaga
jarak fisik 1,5-2 meter dan (4) tidak berkerumun?
4 Apakah Anda MENGIJINKAN, anak anda untuk mengisi dan
melengkapi daftar hadir yang mencakup beberapa informasi
personal (termasuk nama, nomor telepon, domisili, dan alamat email)?*
5 Apakah Anda MENGIJINKAN anak anda untuk diwawancarai dan
setuju jika pengalamannya didengarkan, dicatat, direkam dan
dipublikasikan kemudian?
6 Apakah Anda SETUJU anak anda untuk difoto dalam kegiatan ini?
7 Apakah anda setuju anak anda untuk direkam (dalam bentuk audio
maupun video) pada kegiatan ini?
8 Apakah Anda SETUJU bila karya, gambar, foto dan penampilan anak
anda dipublikasikan di media masa seperti koran, televisi dan situs
web?
*Data dan informasi personal pada poin kelima (termasuk nama, nomor telepon, domisili dan alamat email) akan dilindungi
dan tidak akan dipublikasikan. Data tersebut hanya akan digunakan untuk kelengkapan Monitoring dan Evaluasi.

Persetujuan Siswa Persetujuan Orangtua/Walisiswa Penanggung jawab

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

Nama: _______________ Nama: _______________ Nama:_______________
Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Halaman | 7