(Pengobatan Sifilis pd Orang Dewasa yang tidak hamil dan Pemantauan pasien setelah pengobatan)

PENGANTAR

Sifilis adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum. Selama fase awal
infeksi, organisme menyebar luas, Jika tidak diobati, sifilis dapat memiliki sejumlah hasil akhir yang
merugikan, termasuk komplikasi kardiovaskular, gusi, dan neurologis. Penatalaksanaan sifilis
didasarkan pada klasifikasinya ke dalam stadium penyakit: sifilis dini (mencakup sifilis primer,
sekunder) dan sifilis laten (termasuk kardiovaskular, dan gummatous dan neurosifilis (termasuk
penyakit sistem saraf pusat dan sifilis okular pada semua penyakit.

PENDEKATAN UMUM TERAPI ANTIMIKROBA

Pendekatan kami untuk pengobatan orang dewasa yang tidak hamil dengan sifilis konsisten
dengan pedoman 2015 dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat (CDC) [1]
Diskusi tentang pengobatan sifilis dalam pengaturan infeksi HIV dan kehamilan, serta sebagai sifilis
kongenital, ditemukan di tempat lain. (Lihat “Sifilis pada pasiesitus yang dilindungi ini. Jadi, pasien
dengan sifilis yang melibatkan area ini harus diobati dengan penisilin G intravena (IV) (Lihat
Pengobatan neurosifilis di bawah.)n dengan HIV dan” Sifilis kongenital: Evaluasi manajemen dan
pencegahan dan “Sifilis pada kehamilan bagian ‘Pengobatan ibu

Evaluasi pra-perawatan Pasien dengan tanda dan gejala yang konsisten dengan sifilis harus
menjalani tes serologi untuk memastikan diagnosis. Namun, kelompok pasien tertentu dapat diobati
secara empiris untuk sifilis dini berdasarkan temuan klinis (misalnya pasien dengan dugaan chancre)
atau pajanan baru-baru ini yang diketahui, terutama jika mereka tidak mungkin untuk ditindak
lanjuti.

Tes serologi nontreponemal harus diperoleh sebelum memulai terapi (idealnya, pada hari
pertama pengobatan) untuk menetapkan titer pra-perawatan. Karena titer nontreponemal dapat
meningkat secara signifikan antara tanggal diagnosis dan tanggal pengobatan, tes ini sangat penting
untuk menetapkan kecukupan respon serologi pasca pengobatan.

Penisilin sebagai pengobatan pilihan-Penisilin yang diberikan secara parenteral adalah

pengobatan pilihan untuk semua tahap sifilis. Rekomendasi pengobatan didasarkan pada
farmakokinetik obat yang tersedia, laju pertumbuhan mikroba yang lambat (penisilin aktif melawan
organisme yang membelah dan membutuhkan paparan antimikroba yang berkepanjangan untuk
pembunuhan yang efektif, aktivitas in vitro agen antimikroba terhadap T. Polidum, dan lebih dari 50
tahun).

Pada semua jenis sifilis, kadar penisilin yang berkepanjangan diperlukan untuk
menghilangkan treponema. Namun,Dosis, formulasi, dan durasi pengobatan tergantung pada
stadium penyakit dan apakah infeksi melibatkan “dilindungi” atau tidak Situs yang menyerap T.
Pofidum (misalnya, struktur okular, sistem saraf pusat. Sebagai contoh, penisilin G kerja panjang
Benzatin diberikan secara intramuskular (pengobatan standar sifilis dini) memberikan tingkat
penisilin terus menerus di semua jaringan kecuali situs yang dilindungi ini. Jadi, pasien dengan sifilis
yang melibatkan area ini harus diobati dengan penisilin G intravena (IV).
Hal 2

Untuk pasien tanpa neurosifil, formulasi penisilin parenteral yang tepat adalah penisilin G
benzatin, yang dipasarkan dengan nama dagang Bicillin L-A. Agen ini hanya boleh diberikan melalui
rute intramuskular (IM) karena pemberian IV telah dikaitkan dengan henti jantung dan kematian
Pemberian penisilin G benzatin secara IM menghasilkan konsentrasi serum yang dapat dideteksi
hingga 30 hari

Bicillin L-A harus dibedakan dari Bicilin C-R (yang mengandung konsentrasi yang sama dari
prokain dan penisolin benzatin), yang tidak boleh digunakan untuk mengobati pasien dengan sifilis.
Bicillin CR menghasilkan kadar obat serum yang dapat dideteksi hanya selama tujuh hari .
Penggunaan yang tidak disengaja dari persiapan jangka pendek ini di klinik penyakit menular seksual
di Los Angeles menyebabkan penyelidikan kesehatan masyarakat skala besar dan pengujian ulang
dan penarikan kembali sejumlah besar pasien. Produk Bicilin C-R sekarang diberi label dengan
peringatan: “bukan untuk pengobatan sifilis.” Agen ini biasanya digunakan untuk pengobatan
streptokokus yang rentan.

Mengingat kekurangan penisilin G benzatin secara berkala, penting untuk mengikuti rejimen
dosis yang direkomendasikan (misalnya dosis tunggal Penisilin G benzatin untuk sifilis dini) tabel 1)
Selain itu, penggunaan penisilin G benzatin untuk pengobatan sifilis harus diprioritaskan untuk
wanita hamil, dan rejimen alternatif, seperti doksisiklin mungkin perlu digunakan untuk orang
dewasa yang tidak hamil # persediaan terbatas.

Pasien yang alergi penisilin-Jika pasien alergi penisilin, pilihan agennya kurang jelas, Pilihannya
meliputi

• Pengujian untuk alergi penisilin dan/atau pemberian ulang penisilin

• Desensitisasi terhadap penisilin jika tes alergi positif

• Menggunakan agen alternatif dengan pemantauan dosis pasca perawatan

Untuk pasien dengan riwayat alergi penisilin yang terdokumentasi, kami biasanya memulai
rejimen alternatif jika pasien memiliki penyakit dini atau sifilis laten lanjut dan dapat dipantau secara
ketat setelah pengobatan. Agen antimikroba alternatif termasuk tetrasiklin dan sefalosporin ( tabel
1). Beberapa pasien yang alergi terhadap penisilin mungkin juga alergi terhadap ceftriaxone (lihat
“Evaluasi alergi untuk alergi penisilin segera. Strategi diagnostik berbasis tes kulit dan reaktivitas
silang dengan antibiotik beta-laktam lainnya”). Namun, f ceftriaxone digunakan, kami biasanya lebih
memilih Vadministration daripada suntikan IM, yang sering menyakitkan. Azitromisin harus
digunakan hanya jika agen lain tidak tersedia karena laporan kegagalan pengobatan yang terkait
dengan resistensi makrolida.

Pasien umumnya harus diuji untuk alergi dan peka terhadap atau ditantang ulang dengan
penisilin jika mereka hamil, atau hadir dengan Neurosifilis, manifestasi kardiovaskular dari sifilis
lanjut, dan/atau kegagalan pengobatan. Pasien dengan riwayat reaksi hipersensitivitas tipe langsung
memerlukan desensitisasi. Untuk pasien dengan riwayat reaksi tipe lambat, beberapa dapat
ditantang ulang dengan penisilin, sementara yang lain harus menjalani tes kulit sebelum terpajan
kembali.
PENGOBATAN SIFILIS AWAL

Tujuan pengobatan untuk sifilis dini adalah untuk mencegah hasil jangka panjang yang
merugikan dari infeksi dan mengurangi penularan ke orang lain. Sifilis dini mengacu pada sifilis
primer, sekunder, dan laten awal. Diagnosis sifilis dini menyiratkan bahwa infeksi T polidum Terjadi
dalam tahun sebelumnya.

• Primer – Setelah mendapatkan I. Polidum, manifestasi klinis awal disebut sifilis primer dan
biasanya terdiri dari kemungkinan tanpa rasa sakit di tempat inokulasi, disertai dengan adenopati
regional.

• Sekunder – Sekitar 25 persen individu dengan infeksi primer yang tidak diobati akan
mengembangkan penyakit sistemik yang T sifilis sekunder. Manifestasi klinis bersifat protean, tetapi
sering mencakup ruam yang menyebar, kondiloma lata, Mewakili symphadenopathy, alopecia
dan/atau hepatitis.

• Sifilis laten awal- laten mengacu pada periode ketika pasien terinfeksi T. Pallidum, seperti yang
ditunjukkan oleh tes serologis, tetapi tidak menunjukkan gejala. Sifilis laten dini menurut definisi
terjadi dalam tahun pertama infeksi awal. Pasien yang didiagnosis dengan Sifilis laten dini harus
dianggap berpotensi menular.

Hal 3

Regimen yang dipilih untuk sifilis dini-A dosis tunggal penisilin G bentin (2,4 juta unit
intramuskular [M]) adalah terapi standar untuk sebagian besar pasien dengan sifilis primer,
sekunder, dan laten awal. Penisilin G benzatin kerja lama hanya boleh diberikan melalui rute IM.
Pasien dengan manifestasi neurologis harus dievaluasi untuk neurosifilis.

Kadar penicillin yang menetap >0,018 mcg/mL selama 7 sampai 10 hari tanpa henti selama
>24 sampai 30 jam diperlukan dalam darah untuk memastikan keling 1 pallidum pada infeksi awal.
Sebuah 2,4 juta unt dosis penisilin G benzatin mempertahankan konsentrasi serum ini selama sekitar
tiga minggu [2] Meningkatkan dosis tidak membersihkan treponema lebih cepat [10] Selain itu, tidak
ada resistensi yang dilaporkan meskipun beberapa dekade penisilin Guse. Namun, pengujian
sensitivitas biasanya tidak dilakukan karena organisme tidak dapat langsung ditumbuhkan di
laboratorium

Penggunaan pengobatan dosis tunggal sifilis dini didukung dalam tinjauan sistematis, yang
mencakup data dari dua uji klinis acak besar yang mengevaluasi kemanjuran dosis tunggal 2,4 juta
unit penisillin G benzatin IM untuk pengobatan sifilis primer dan sekunder. [2.11.123 Tingkat
kesembuhan klinis adalah 90 hingga 100 persen untuk orang yang tidak terinfeksi HIV dan terinfeksi
HIV: Selain itu, data dari tahun 1950-an menunjukkan bahwa terapi penisilin jangka panjang untuk
sifilis dini mencegah perkembangan selanjutnya dari sifilis lanjut, termasuk neurosifilis [12.141
Beberapa penelitian telah mengevaluasi terapi "ditingkatkan" dengan dosis tambahan penisilin G
benzatin dan tidak menemukan manfaat tambahan.

Regimen alternatif untuk sifilis dini Regimen alternatif biasanya diberikan kepada pasien
yang tidak dapat menggunakan penisilin. Namun, mungkin juga diperlukan jika penisilin Gbenzating
tidak tersedia.
 Kami lebih memilih doksisiklin sebagai agen alternatif dini pertama kami pada orang dewasa
yang tidak hamil, meskipun memerlukan beberapa dosis. Pasien dengan sifilis dini tersebut dapat
diobati dengan doksisisin selama 14 hari (100 mg PO dua kali sehari). Tetrasiklin (500 mg PO empat
kali sehari) juga dapat digunakan, tetapi hanya sedikit pasien yang dapat mematuhi rejimen yang
menantang ini. Data dari studi retrospektif kecil menunjukkan tingkat respons serologis 83 hingga
100 persen ketika pasien diobati dengan agen ini.

Untuk pasien yang membutuhkan rejimen alternatif (seperti jika penisilin G benzatin tidak
tersedia) yang tidak alergi terhadap penisilin, dapat digunakan amoksisilin oral dengan probenesid
(amoksisilin 3 g ditambah probenesid 500 mg per oral, keduanya diberikan dua kali sehari selama 14
hari). Namun, rejimen ini membutuhkan dosis oral yang berkepanjangan selain probenesid. Rejimen
ini dievaluasi di Jepang (di mana penisilin G benzatin tidak tersedia) dalam penelitian observasional
retrospektif terhadap 286 orang terinfeksi HIV yang datang dengan semua stadium sifilis [25]. Durasi
pengobatan adalah 14 sampai 30 hari, dan pengobatan yang berhasil didefinisikan sebagai
setidaknya empat kali lipat penurunan titer nontreponemal. Sekitar 95 persen pasien dengan sifilis
dini berhasil diobati dengan rejimen ini.

Ceftriaxone juga dapat digunakan untuk mengobati sifilis dini. namun, beberapa pasien yang
alergi terhadap penisilin mungkin juga alergi terhadap seftriakson. Mengingat data klinis terbatas
dengan rejimen ini [28), dosis optimal dan durasi pengobatan belum ditentukan. Pedoman
merekomendasikan 1 sampai 2 gram (IM atau IV setiap hari selama 10 sampai 14 hari.

Dosis aritromisin 2 gram tunggal adalah alternatif lain, meskipun umumnya tidak dianjurkan
kecuali tidak ada pilihan alternatif lain yang tersedia. Azitromisin ditemukan setara dengan penisilin
G benzatin untuk pengobatan sifilis dini dalam dua percobaan acak [29,30 bagaimanapun,
penggunaannya sangat terbatas karena munculnya resistensi makrolida yang cepat pada T. pallidum
terkait dengan kegagalan pengobatan [29,31- 330

PENGOBATAN SIFILIS TERLAMBAT

Sifilis lanjut termasuk sifilis tersier dan sifilis laten, dan pasien tersebut memerlukan durasi
pengobatan yang lebih lama dibandingkan dengan mereka yang menderita sifilis dini. Pasien dengan
manifestasi neurologis harus dirawat karena neurosifilis. (Lihat Pengobatan neurosifilis di bawah)
Sifilis tersier mengacu pada pasien dengan sifilis lanjut yang memiliki manifestasi gejala yang
melibatkan sistem kardiovaskular atau penyakit gusi (biasanya pada kulit dan jaringan subkutan).

• Sifilis laten mengacu pada periode ketika pasien terinfeksi T. polidum, seperti yang ditunjukkan
oleh tes serologis, tetapi tidak menunjukkan gejala. Sifilis laten menurut definisi terjadi lebih dari
satu tahun setelah infeksi awal. Jika waktu infeksi tidak terjadi sendiri, diduga sifilis laten lanjut
Penularan tidak mungkin terjadi pada tahap penyakit ini. "Regimen pilihan untuk sifilis lanjut-
Penicilin benzathine (2,4 juta unit intramuskular (IM) sekali seminggu selama tiga minggu)

terapi standar untuk sifilis laten tersier dan laten karena memberikan kadar penisilin serum
yang memadai dan persisten ( tabel 1) [12.13.141 Meskipun memiliki keuntungan tidak memerlukan
kepatuhan pasien setiap hari, terapi ini mengharuskan pasien untuk menindak lanjuti secara
konsisten selama seluruh rentang waktu pengobatan untuk menerima terapi penuh. Jika pasien
melewatkan dosis, dan jika lebih dari 14 hari telah berlalu sejak dosis sebelumnya, kursus harus
dimulai kembali.
  Sifilis tersier – Pasien dengan infeksi gusi atau kardiovaskular harus menjalani pemeriksaan
cairan serebrospinal sebelum memulai terapi untuk menilai neurosifilis. Manajemen
neurosifil dijelaskan di bawah ini.

Jika neurosifilis tidak ada, kami memberikan penisilin G benzathing (2,4 juta unit IM)
seminggu sekali selama tiga minggu [1] Guma kulit biasanya sembuh dengan cepat setelah terapi
penisilin dengan sedikit jaringan parut. Bagi mereka dengan penyakit kardiovaskular, terapi
antibiotik tidak membalikkan manifestasi dini sifilis, tetapi dapat menghentikan perkembangan
penyakit. Meskipun kami tidak menganjurkan penisilin intravena (IV) tanpa adanya neurosifilis,
beberapa ahli merekomendasikan penggunaan Rejimen pengobatan yang sama untuk sifilis
kardiovaskular seperti untuk neurosifilis [1] Selain itu, beberapa ahli merekomendasikan:

Pemberian 40 sampai 60 mg prednisolon setiap hari selama tiga hari dimulai 24 jam sebelum
pengobatan untuk segala bentuk Sifilis kardiovaskular [36]. Namun, tidak ada data yang mendukung
penggunaan penisilin IV atau glukokortikoid untuk pasien dengan manifestasi kardiovaskular.

• Sifilis laten lanjut – Pasien dengan sifilis laten lanjut harus diobati dengan tiga dosis penisilin G
benzatin (2,4 juta Unit IM) seminggu sekali selama tiga minggu

Regimen alternatif untuk sifilis lanjut-Untuk pasien tanpa neurosifilis yang alergi terhadap penisilin,
kami menguji alergi penisilin dan kemudian desensitisasi jika tes positif Jika desensitisasi tidak
memungkinkan, kami biasanya menggunakan doksisiklin atau seftriaxone (jika pasien dapat diobati
dengan aman dengan obat beta-laktam lainnya).

Strategi diagnostik dan reaktivitas silang dengan antibiotik beta-ladam lainnya

• Untuk pasien dengan gummato us atau infeksi kardiovaskular, kami biasanya lebih memilih
doksisiklin (100 mg PO dua kali sehari selama 28 hari) jika Kepatuhan terhadap pengobatan
tampaknya mungkin. Belum ada penelitian yang mengevaluasi penggunaan doksisiklin 200 mg yang
diperpanjang Sekali sehari untuk pengobatan sifilis. Untuk pasien yang kepatuhannya diragukan,
kami memberikan ceftriaxone (2 g IV atau IM setiap hari selama 10 hingga 14 hari).

• Untuk sifilis laten lanjut, harus diberikan doksisiklin 100 mg PO dua kali sehari selama 28 hari

• Kami menghindari azitromyon mengingat kekhawatiran akan resistensi dan kegagalan pengobatan
selanjutnya.

Ada data yang sangat terbatas tentang kemanjuran rejimen ini pada sifilis lanjut, dan oleh karena itu,
kami memantau dengan cermat respons terhadap terapi [37,38].

PENGOBATAN NEUROSIFILIS

Neurosifilis dapat terjadi kapan saja selama perjalanan infeksi. Pasien dengan neurosifilis
dini biasanya datang dengan penyakit mata, disfungsi saraf kranial (terutama keterlibatan saraf
pendengaran atau wajah), atau meningitis. Kemudian pada penyakit, bentuk yang paling umum
melibatkan parenkim otak dan medula spinalis (paresis umum dan tabes dorsalis). Pasien dengan
neurosifilis umumnya harus diobati dengan terapi intravena (IV). Alasan untuk menggunakan IV dari
pada terapi intramuskular (IM) meliputi:
• Dosis penisilin G benzathine IM yang diberikan untuk sifilis stadium lain tidak menghasilkan hasil
yang terukur cairan serebrospinal (CSF) tingkat obat [29)

• Beberapa laporan kasus pasien dengan HIV yang diobati dengan penisilin C benzatin yang
kemudian berkembang menjadi gejala neurosyphis telah diterbitkan; dalam beberapa kasus, T.
pallidum yang layak ditunjukkan di CSF setelah terapi

Kami juga memberikan terapi IV untuk pasien yang diduga kuat menderita sifilis SSP
(misalnya, sindrom klinis yang kompatibel, serologi darah reaktif, dan pleositosis CSF) bahkan jika
mereka memiliki Laboratorium Penelitian Penyakit Kelamin CSF (VDRL) nonreaktif sejak CSF-VDRL

Hal 5

tes mungkin negatif palsu pada sebanyak 70 persen pasien dengan neurosifil. Diskusi yang
lebih rinci tentang bagaimana mendiagnosis neurosifilis ditemukan di tempat lain. (Lihat Neurosifil.)
Regimen pilihan untuk neurosifilis-Pasien dengan neurosifilis harus diobati dengan penisilin G IV (3
sampai 4 juta unit IV) setiap empat jam, atau 18 hingga 24 juta unit per hari dengan infus kontinu)
selama 10 hingga 14 hari tabel 1)[1].

Untuk pasien dengan penyakit lanjut, kami biasanya memberikan dosis tunggal penisilin G
benzatin (2,4 juta unit IM) setelah selesainya penisilin IV karena durasi pengobatan untuk neurosifilis
lebih pendek daripada rejimen yang digunakan untuk sifilis lanjut. Pendekatan ini didasarkan pada
patofisiologi organisme, tingkat obat yang dibutuhkan untuk membasmi organisme pada stadium
lanjut penyakit, dan keamanan obat secara keseluruhan. Namun, tidak ada data uji klinis untuk
mendukung rekomendasi perusahaan. Beberapa spesialis memberikan tiga dosis mingguan penisilin
G benzatin 2,4 juta unit IM setelah menyelesaikan rejimen neurosifilis [1] Meskipun pendekatan ini
juga masuk akal, tindak lanjut pasien untuk terapi penuh mungkin menantang Kekurangan obat juga
dapat membahayakan pendekatan ini.

Pada kesempatan yang jarang, kami mengobati pasien yang terinfeksi HIV dengan gejala
neurologis ringan dan diagnosis neurosifilis yang meragukan dengan cara yang sama kami
memperlakukan mereka dengan bentuk lain dari sifilis lanjut (misalnya, tiga dosis mingguan penisilin
G benzatin 24 juta unit IM) Pasien tersebut biasanya pasien lanjut usia dengan defisit kognitif ringan
yang konsisten dengan demensia dini, di mana risiko dan ketidaknyamanan samping CSF dan/atau
pemberian terapi IV dapat melebihi risiko neurosifil yang tidak diobati. Jika gejala lebih spesifik untuk
neurosifilis, penisilin IV dapat diberikan bahkan ketika pengambilan sampel CSF tidak dapat
dilakukan.

Regimen alternatif untuk neurosifilis-Pasien umumnya harus peka terhadap atau ditantang
ulang dengan penisilin jika mereka hadir dengan neurosifilis sehingga mereka dapat menerima
rejimen IV standar daripada menggunakan rejimen alternatif

Alternatif untuk penisilin IV meliputi:

• Prokain penisilin G (2,4 juta unit IM sekali sehari) ditambah pemeriksaan (500 mg per oral empat
kali sehari) keduanya selama 10 sampai 14 hari [1] Meskipun kombinasi ini memberikan kadar serum
yang lebih tinggi daripada penisilin G benzathing, kadar penisilin CSF sering tidak terdeteksi, dan
rejimen ini belum dipelajari dengan baik untuk pengobatan neurosifilis [42] Namun, data dari 150
orang dengan neurosifilis yang diobati dengan penisilin IV Gor IM penisilin G prokain ditambah
probenesid dalam studi nonrandomized menunjukkan proporsi kelainan CSF yang sebanding
normalisasi dengan kedua pengobatan [43] Sebagian besar peserta dalam penelitian ini memiliki
HIV, tetapi status HIV tidak mempengaruhi hasil.

• Ceftriaxone (2 g IV setiap hari selama 10 sampai 14 hari) jika pasien dapat diobati dengan aman
dengan obat beta-laktam lainnya.

 Danycycline (200 mg secara oral dua kali sehari) selama 21 hari juga merupakan pendekatan
alternatif, tetapi harus disediakan untuk keadaan luar biasa Regimen ini memiliki data pendukung
yang sangat terbatas [44] dan tidak direkomendasikan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit Amerika Serikat [34] ]

PEMANTAUAN PASIEN

Pasien harus dipantau secara klinis dan dengan pengujian laboratorium untuk memastikan
mereka merespons terapi dengan tepat. Reaksi Jarisch-Henchheimer (JHR) adalah reaksi demam
akut, self-limited, yang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama setelah pasien menerima terapi untuk
infeksi spirochetal, termasuk sifilis. Reaksi ini terjadi pada sekitar 10 sampai 35 persen kasus [45] Hal
ini terlihat paling sering setelah pengobatan sifilis dini

Demam dapat disertai dengan gejala sistemik, termasuk sakit kepala, mialgas, kekakuan,
diaforesis, hipotensi, dan ruam jika awalnya ada. Manifestasi yang tidak umum termasuk meningitis,
gangguan pernapasan, disfungsi ginjal dan/atau hati, perubahan status mental, stroke, kejang, dan
kontraksi rahim pada kehamilan.

Mekanisme bagaimana reaksi ini berkembang tidak sepenuhnya dipahami. Namun,

diperkirakan hasil dari fagositosis dipercepat oleh leukosit polimorfonuklear, diikuti oleh pelepasan
lipoprotein, sitokin, dan kompleks imun dari organisme yang terbunuh

Hal 6

Tidak ada cara untuk mencegah reaksi ini. Pasien harus diberitahu tentang kemungkinan
tanda dan gejala dan disarankan untuk menghubungi dokter mereka jika terjadi reaksi yang parah.
Meskipun gejala ini sering hilang tanpa intervensi dalam 12 hingga 24 jam, obat antiinflamasi
nonsteroid (NSAID) atau antipiretik lainnya dapat digunakan jika gejala muncul dan dapat
mengurangi keparahan gejala dan durasi reaksi.

Penilaian klinis-Pasien dengan sifilis dini harus dinilai secara klinis untuk resolusi gejala
(misalnya, ruam, ulkus). Namun, untuk pasien dengan penyakit kardiovaskular atau penyakit gusi
nonkutaneus stadium akhir, perubahan gejala yang signifikan tidak mungkin terjadi. Untuk individu
dengan gejala neurosifil, pemeriksaan neurologis serial harus dilakukan setiap enam bulan.

Tes serologi-Titer reagin plasma trapid non-reponemal (RPR] atau Venereal Disease Research
Laboratory) harus dipantau setelah pengobatan. Karena T. pallidum tidak dapat dibiakkan di
laboratorium, keberhasilan pengobatan harus disimpulkan melalui pengukuran tidak langsung ini
Meskipun kriteria definitif untuk penyembuhan atau kegagalan belum ditetapkan, Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat telah menyarankan definisi untuk menilai
kondisi pasien. respon terhadap pengobatan [1]. Deskripsi jenis tes serologis yang digunakan untuk
mendiagnosis dan memantau sifilis dapat ditemukan di tempat lain.
 Respon yang memadai-Penurunan empat kali lipat pada siter nontreponemal, setara dengan
perubahan dua pengenceran (misalnya, dari 1:16 menjadi 1:4 atau dari 1:32 menjadi 1:8), dianggap
sebagai respons yang dapat diterima terhadap terapi sifilis . Seiring waktu, sebagian besar pasien
yang berhasil diobati untuk sifilis mengalami seroreversi; namun, beberapa tetap serofast. Dalam
tinjauan sistematis yang mencakup data dari 20 studi, penurunan empat kali lipat atau lebih besar
pada titer nontreponemal dikaitkan dengan usia yang lebih muda, titer nontreponemal awal yang
lebih tinggi, dan stadium sifilis yang lebih awal.

Seroreversion-Hilangnya antibodi dari waktu ke waktu (seroreversion) pada pasien yang

telah berhasil diobati untuk sifilis dianggap konsisten dengan penyembuhan dini. Mayoritas pasien
yang dirawat karena sifilis dini akan mengalami seroreversi dari waktu ke waktu. Meskipun
seroreversi biasanya terlihat dengan antibodi nontreponemal, seroreversi tes treponemal juga telah
dilaporkan, dengan tingkat setinggi 24 persen (terutama pada pasien yang diobati lebih awal selama
sifilis primer) (50.511 Dalam kasus langka di mana pengobatan dimulai sebelum terdeteksi respon
serologis (misalnya sifilis primer yang didiagnosis secara dini atau dengan deteksi spirochete
langsung), pengujian serologis mungkin tetap tidak reaktif.

Keadaan serofast-Pasien yang telah memiliki efourfold yang memadai) makan di sana, tetapi
titer nontreponemalnya tidak berubah atau terus turun setelah 24 bulan pemantauan, dianggap
serofast. Keadaan serofast terlihat pada sekitar 15 sampai 20 persen pasien dengan sifilis dini dan
telah dilaporkan setinggi 35 persen pada pasien dengan sifilis laten akhir [52-54). Umumnya titer
nontreponemal stabil pada tingkat yang rendah (misalnya titer <1:8), tetapi titer serofast yang lebih
tinggi kadang-kadang terlihat, terutama pada pasien yang terinfeksi HIV. Individu yang serofast harus
diuji untuk infeksi HIV, karena keadaan serofast dapat menjadi hasil dari imunodisregulasi produksi
antibodi.

Kegagalan pengobatan-Orang dengan sifilis dianggap mengalami kegagalan pengobatan jika

titer nontreponemal tidak menghasilkan empat kali lipat atau lebih besar atau jika ada peningkatan
empat kali lipat yang terdokumentasi setelah penurunan awal. Kegagalan pengobatan harus
dibedakan dari infeksi ulang.

Seberapa sering untuk memantau titer Anontreponemal harus diperoleh sebelum memulai
terapi (idealnya, pada hari pertama pengobatan karena tters dapat meningkat secara signifikan
selama beberapa hari antara diagnosis sifilis dan inisiasi pengobatan. Frekuensi pemantauan
selanjutnya tergantung pada stadium penyakit dan adanya infeksi HIV.

• Pada pasien dengan sifilis dini, uji serologis harus dilakukan 6 dan 12 bulan setelah pengobatan
dan setiap saat jika gejala dini muncul kembali. Secara umum, pasien tersebut harus mengalami
respons yang memadai dalam 12 bulan.

• Pasien dengan sifilis lanjut (termasuk sifilis laten lanjut) harus menjalani tes serologis lanjutan pada
6, 12, dan 24 bulan, karena beberapa pasien dengan sifilis lanjut mungkin tidak memiliki respons
yang memadai hingga dua tahun setelah pengobatan.

• Pasien dengan HIV biasanya lebih sering dipantau.

Setelah titer nontreponemal menjadi nonreaktif (seroreversion), pengujian tambahan tidak

diperlukan kecuali dilakukan berdasarkan pada kekhawatiran untuk infeksi baru. Pasien yang
memiliki respons yang memadai terhadap terapi mungkin masih memiliki titer nontreponemal yang
dapat dideteksi setelah pengobatan. Untuk pasien tersebut, kami terus memantau titer
nontreponemal setiap enam bulan sampai seroreversi dari tes nontreponemal telah terjadi, atau
pasien dianggap serofast (lihat status Serafast di atas). Setelah mengidentifikasi pasien sebagai
serofast, kami biasanya

Hal 7

ulangi tes nontreponemal setiap enam bulan selama satu sampai dua tahun untuk menilai stabilitas,
dan kemudian pada interval yang meningkat (misalnya, setiap tahun) untuk menilai kemungkinan
kegagalan akhir atau infeksi ulang.

Titer antibodi menurun pada tingkat yang bervariasi setelah pengobatan, tergantung pada
stadium infeksi dan besarnya titer pra pengobatan. Pasien dengan sifilis dini mungkin mengalami
penurunan relatif lebih cepat pada titer RPR dibandingkan pasien dengan sifilis lanjut Sebagai
contoh, dalam tinjauan sistematis, respons serologis terhadap pengobatan biasanya terlihat enam
bulan pada pasien dengan sifilis dini, tetapi umumnya menunjukkan penurunan yang lebih lambat.
12 sampai 24 bulan) pada pasien dengan penyakit laten lanjut. Faktor lain yang dapat
memperlambat laju penurunan titer setelah terapi termasuk episode sifilis sebelumnya, durasi
infeksi sebelum terapi, dan adanya koinfeksi HIV.

Pasien dengan neurosifilis-Pasien dengan neurosifilis harus menjalani pemantauan klinis dan
serologis pada frekuensi yang sama sebagai pasien tanpa neurosifilis. Selain itu, pemantauan
kelainan cairan serebrospinal mungkin juga diperlukan.

MANAJEMEN KEGAGALAN PENGOBATAN

Parsons dengan sifilis diduga gagal pengobatan titer nontraponamal tidak menurun empat
kali lipat atau lebih, atau jika ada peningkatan empat kali lipat setelah penurunan awal. Diskusi
tambahan tentang kegagalan pengobatan pada pasien dengan neurosifilis danHIV ditemukan di
tempat lain. (Lihat Tes serologis: di atas dan Seberapa sering memantau" di atas dan "bagian
Neurosifilis pada 'Pemantauan: dan "bagian Sifilis pada pasien dengan HIV pada Pendekatan
kegagalan pengobatan). Jika pasien tidak memiliki respons yang memadai terhadap pengobatan,
penting untuk menentukan apakah individu tersebut telah terinfeksi ulang, apakah mengalami
respons yang lambat terhadap pengobatan, atau gagal dalam pengobatan. Karena resistensi obat
terhadap penisilin belum dijelaskan, kegagalan pengobatan kemungkinan karena kepatuhan yang
buruk terhadap rejimen pengobatan, pengobatan dengan agen alternatif, status
immunocompromised, atau penyakit sistem saraf pusat yang tidak terdiagnosis.

Pendekatan kami untuk pasien dengan kemungkinan kegagalan pengobatan adalah sebagai
berikut:

• Kami menilai pasien terlebih dahulu untuk melihat apakah ada riwayat kemungkinan paparan baru
atau bukti klinis infeksi baru (misalnya, chancre, ruam). Selain itu, kami mengulangi pengujian untuk
HN.

• Jika tidak ada bukti infeksi baru, kami kemudian menilai bukti neurosifil potensial. Kami melakukan
pungsi lumbal (LP) pada pasien yang tidak terinfeksi HIV dengan hal berikut:
Gejala neurologis

• Tanda atau gejala sifilis yang menetap atau kambuh

• Peningkatan titer uji nontreponemal empat kali lipat atau lebih yang bertahan selama 2 minggu

• Orang yang dirawat karena sifilis laten lanjut dengan titer awalnya tinggi (1:32) yang gagal
menurun setidaknya empat kali lipat dalam 12 hingga 24 bulan pengobatan

Jika cairan serebrospinal (CSF) tidak normal, maka pasien memerlukan kursus pengobatan
untuk neurosifilis. (Lihat Pengobatan neurosyphib* di atas.) Jika CSF biasa-biasa saja, tetapi terus ada
kekhawatiran akan kegagalan pengobatan, kami mundur pasien dengan terapi lain. Ini harus dicapai
dengan rejimen yang direkomendasikan untuk sifilis lanjut, bahkan jika presentasi awal adalah sifilis
dini. Pasien tersebut yang gagal dengan rejimen alternatif harus dinilai ulang untuk melihat apakah
penisilin dapat diberikan. Dalam kasus tes alergi penisilin yang dilaporkan untuk alergi yang
sebenarnya harus dilakukan, dan jika ada, pasien harus menjalani: desensitisasi

Setelah pasien dipulangkan, kami melanjutkan tindak lanjut dosis secara dini dan serologis,
setiap enam bulan) dan menentukan kebutuhan untuk evaluasi dan manajemen tambahan
berdasarkan perubahan titer nantreponemal selanjutnya. Ketika rejimen alternatif telah digunakan
karena alergi penisilin yang dilaporkan dan respons pengobatan tidak memadai (yaitu, titer
nontreponemal gagal menurun empat kali lipat dalam 12 bulan pengobatan), masuk akal untuk
menguji alergi penisilin dan mempertimbangkan pengobatan dengan penisilin G benzatin pada
mereka. yang tes alerginya negatif. Jika pengobatan dengan penisilin tidak memungkinkan, rencana
pengelolaan harus dirumuskan berdasarkan kasus per kasus; pilihan utama adalah untuk terus
memantau titer nontreponemal dengan cermat (dan istirahat kembali jika titer meningkat) atau
melakukan LP untuk mengevaluasi neurosifilis. Diskusi tambahan tentang pengobatan pasien yang
alergi terhadap penisilin ditemukan di atas. (Lihat Pasien yang alergi terhadap penisilin di atas)

Hal 8

Untuk pasien dengan neurosifilis dan bukti kegagalan pengobatan, pengobatan ulang
biasanya membutuhkan 14 hari penisilin G intravena Tidak ada bukti bahwa pengobatan yang lebih
lama atau penggunaan antibiotik yang berbeda mengubah hasil.

PERAWATAN SETELAH SAMBUNGAN

Tidak ada vaksin untuk sifilis. Dengan demikian, orang yang terpajan secara seksual dengan
pasangan yang menderita sifilis pada tahap apa pun harus dievaluasi secara klinis dan serologis
untuk bukti infeksi.

• Jika pasien memiliki bukti dini sifilis, pengobatan disesuaikan dengan manifestasi spesifik seperti
yang dirangkum dalam tabel ( tabel 1) dan dijelaskan lebih rinci di atas.

• Bagi mereka yang asimtomatik, kami mengobati secara empiris untuk sifilis dini jika pasien
melakukan seks oral, anal, atau vaginal tanpa kondom dengan:

• Pasangan seks yang didiagnosis menderita sifilis primer, sekunder, atau laten dini dalam 90 hari
sebelumnya.
• Pasangan seks yang didiagnosis dengan sifilis laten lanjut dalam 90 hari sebelumnya jika
pasangannya memiliki titer nontreponemal yang tinggi (misalnya, >132). Titer serologis yang tinggi
sering dikaitkan dengan infeksi awal, dan pasien mungkin salah didiagnosis dengan penyakit lanjut
padahal sebenarnya infeksi terjadi baru-baru ini.

Untuk pasien tersebut, tes serologi dasar dilakukan pada saat presentasi, meskipun kami
tidak menahan pengobatan menunggu hasil serologi. Tes serologi mungkin negatif pada mereka
dengan inkubasi atau penyakit awal. Namun, jika tes nontreponemal positif, itu harus digunakan
untuk memantau respons terhadap terapi.

Untuk pasien tanpa gejala yang terpajan pada pasangan seks dengan sifilis lebih dari 90 hari
sebelum diagnosis pasangannya, kami biasanya menentukan kebutuhan pengobatan berdasarkan
hasil tes serologis awal. Namun, jika tes serologis tidak tersedia, atau jika tindak lanjut tidak pasti,
kami memperlakukannya secara empiris. Rejimen pengobatan spesifik tergantung pada saat pasien
terpapar (yaitu, sifilis laten awal versus akhir) Secara umum, kami lebih memilih untuk mengobati
orang dalam pengaturan ini yang paparannya tidak pasti karena risiko pengobatan yang kurang
biasanya melebihi pengobatan yang berlebihan.

RINGKASAN DAN REKOMENDASI

• Sifilis adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum. Selama fase awal infeksi,
organisme menyebar secara luas, mengatur tahap untuk manifestasi berikutnya. Jika tidak diobati,
sifilis dapat memiliki sejumlah manifestasi akhir yang signifikan, termasuk komplikasi kardiovaskular,
gummatous, dan neurologis.

Titer nontreponemal harus diperoleh sebelum memulai terapi (idealnya, pada hari pertama
pengobatan) karena titer dapat meningkat secara signifikan selama beberapa hari antara diagnosis
sifilis dan inisiasi pengobatan.

Hal 9

Sifilis: Pengobatan dan pemantauan

• Penisilin adalah pengobatan pilihan untuk semua stadium sifilis. Untuk pasien yang alergi terhadap
penisilin, agen alternatif termasuk tetrasikin, ceftriaxone dan arthromycin. Namun, kami hanya
menggunakan azitromisin jika tidak ada pilihan lain yang tersedia karena kekhawatiran kegagalan
pengobatan yang terkait dengan resistensi makrolida.

Untuk orang dewasa yang tidak hamil dengan sifilis dini (primer, sekunder, dan awal sifilis
laten) tanpa bukti neurosifilis, kami merekomendasikan satu dosis penisilin G benzatin (24 juta unit
intramuskular [IM]) dari pada terapi penisilin yang diperpanjang (Grade 28). Untuk pasien yang alergi
terhadap penisilin, kami menyarankan doksisiklin selama 14 hari daripada agen lain.

• Untuk pasien dengan sifilis tersier (penyakit gusi atau kardiovaskular) atau sifilis laten lanjut tanpa
bukti neurosifilis. kami menyarankan penisilin G benzatin IM daripada terapi intravena (IV) (Kelas
2C). Suntikan IM 2,4 juta unit penisilin G benzatin harus diberikan sekali seminggu selama tiga
minggu. Jika pasien melewatkan dosis, dan jika lebih dari 14 hari telah berlalu sejak dosis
sebelumnya, kursus harus dimulai kembali. (Lihat Pengobatan sifilis lanjut di atas.)
*Untuk pasien dengan neurosifilis, kami merekomendasikan penisilin G IV daripada terapi IM (Kelas
18) Penisilin G harus diberikan 3 hingga 4 juta unit IV setiap empat jam (atau 18 hingga 24 juta unit
per hari dengan infus kontinu) selama 10 hingga 14 hari Untuk pasien dengan penyakit lanjut, kami
biasanya memberikan dosis tunggal penisilin G benzatin IM setelah kursus IV selesai, karena durasi
pengobatan untuk neurosifilis lebih pendek daripada rejimen yang digunakan untuk sifilis lanjut.

• Pasien harus dipantau secara klinis dan dengan uji serologis setelah pengobatan untuk memastikan
mereka merespons dengan tepat terhadap terapi. Dedine empat kali lipat dalam titer
nontreponemal, setara dengan perubahan dua pengenceran (misalnya, dari 1:16 ke 1:4 atau dari
1:32 ke 1:8), dianggap sebagai respons yang dapat diterima. Seiring waktu, sebagian besar pasien
yang berhasil diobati untuk sifilis mengalami seroreversi, namun, beberapa tetap serofast. Frekuensi
pemantauan serologi tergantung pada stadium penyakit dan adanya koinfeksi HIV

• Pada pasien tidak terinfeksi HIV dengan sifilis dini, tes serologis harus dilakukan 6 dan 12 bulan
setelah pengobatan dan sewaktu-waktu jika gejala dini muncul kembali. Secara umum, pasien
tersebut harus mengalami respons yang memadai dalam 12 bulan.

 Pasien tidak terinfeksi HIV dengan sifilis lanjut harus menjalani tes serologi rendah pada 6, 12, dan
24 bulan, karena beberapa pasien dengan sifilis lanjut mungkin tidak memiliki respons yang
memadai hingga dua tahun setelah pengobatan.

• Pasien dengan HIV biasanya lebih sering dipantau.

• Pasien dengan neurosifilis harus menjalani pemantauan klinis dan serologis pada frekuensi yang
sama dengan pasien tanpa neurosifilis Pemantauan kelainan cairan serebrospinal juga mungkin
diperlukan

• Orang dengan sifilis dicurigai gagal pengobatan jika titer nontreponemal tidak menurun empat kali
lipat atau lebih, atau jika ada peningkatan empat kali lipat yang terdokumentasi setelah intul dedine
Jika pasien tidak memiliki respons yang memadai terhadap pengobatan, penting untuk menentukan
apakah individu tersebut telah terinfeksi ulang, mengalami respons yang lambat terhadap
pengobatan, atau gagal dalam pengobatan.

resistensi obat terhadap penisilin belum dijelaskan, kegagalan pengobatan kemungkinan karena
kepatuhan yang buruk dengan pengobatan rejimen pengobatan dengan agen alternatif status
immunocompromised, atau penyakit sistem saraf pusat yang tidak terdiagnosis.

Penatalaksanaan kegagalan pengobatan di atas

• Orang yang terpajan secara seksual dengan pasangan yang menderita sifilis harus dievaluasi secara
klinis dan serologis untuk bukti infeksi. Kebutuhan akan pengobatan empiris terutama tergantung
pada saat pajanan terjadi dan stadium infeksi pasangannya
Hal 13

Manifestasi klinis dan pengobatan sifilis pada orang dewasa yang tidak hamil

SIFILIS DINI

Manifestasi klinis

Sifilis primer: Biasanya terdiri dari satu chancre tanpa rasa sakit di tempat inokulasi, disertai
adenopati.

Sifilis sekunder: Penyakit sistemik yang sering disertai ruam (menyebar dan/atau melibatkan telapak
tangan dan telapak kaki), demam, malaise, dan gejala lain seperti faringitis, hepatitis, bercak lendir,
kondilomalata, alopesia.

Awal laten:Mengacu pada periode ketika pasien terinfeksi:

Treponema pallidum seperti yang ditunjukkan oleh pengujian serologis, tetapi tidak memiliki gejala.
Sifilis laten dini terjadi dalam tahun pertama infeksi awal.

Treatment

Pilihan:

Pericillin G benzathine 2,4 juta unit IM sekali Alternatif (pilih salah satu):

Doksisiklin 100 mg per oral dua kali sehari selama 14 hari

Ceftriaxone 1 hingga 2 g setiap hari IM atau N selama 10 hingga 14 hari

Tetrasiklin 500 mg per oral empat kali sehari selama 14 hari

Amoksisilin 3 g ditambah probenesid 500 mg, keduanya diberikan secara oral dua kali sehari selama
14 hari

Pemantauan setelah perawatan

Pemeriksaan klinis dan uji serologi dengan tes nontreponemal (misalnya, RPR) pada 6 dan 12 bulan.
Titer harus diperiksa lebih sering jika pasien terinfeksi HIV, tindak lanjut tidak pasti, atau reinfeksi
menjadi perhatian.
SIFILIS TERLAMBAT

Sifilis tersier:

Pasien dengan sifilis lanjut yang memiliki manifestasi simtomatik yang melibatkan sistem
kardiovaskular atau penyakit gusi (penyakit granulomatosa kulit dan jaringan subkutan, tulang, atau
jeroan).

Sifilis laten akhir:

Periode ketika pasien terinfeksi T pallidum seperti yang ditunjukkan oleh tes serologi, tetapi tidak
memiliki gejala. Sifilis laten menurut definisi terjadi lebih dari satu tahun setelah infeksi awal. Jika
waktu infeksi tidak diketahui, sifilis laten dianggap terlambat.

Treatment:

Pilihan :

Penisilin G benzatin 2,4 juta unit IM sekali seminggu selama tiga minggu

Alternatif (pilih salah satu):

Doxycycline 100 mg secara oral dua kali sehari selama empat minggu

Ceftriaxone 2 g setiap hari IM atau IV selama 10 hingga 14 hari

Pemantauan setelah perawatan

Pemeriksaan klinis dan uji serologi dengan uji nontreponemal (misalnya RPR) pada 6, 12, dan 24
bulan.

Neurosifilis Dapat terjadi kapan saja selama infeksi.

Neurosifilis awal: Pasien dengan neurosifilis dini mungkin mengalami meningitis asimtomatik;
meningitis simtomatik; atau lebih jarang penyakit meningovaskular (yaitu, meningitis dan stroke).
Gangguan penglihatan atau pendengaran dengan atau tanpa meningitis juga dapat terjadi, dan sifilis
okular/otologi diperlakukan sebagai neurosifilis

Neurosifilis lanjut Bentuk yang paling umum melibatkan otak dan sumsum tulang belakang
(demensia [paresis umum] dan tabes dorsalis)

Treatment

Pilihan:

 Penisilin G berair 3 hingga 4 juta unit IV setiap empat jam (atau 18 hingga 24 juta unit infus IV
kontinu) selama 10 hingga 14 hari
 Penisilin G prokain 2,4 juta unit IM setiap hari ditambah probenesid 500 mg per oral empat kali
sehari, keduanya selama 10 hingga 14 hari Jika memungkinkan, pasien yang alergi terhadap
penisilin harus disensitisasi dan diobati dengan penisilin IV Alternatif
 Ceftriaxone 2 g IV setiap hari selama 10 sampai 14 hari
Pemantauan setelah perawatan

Pemantauan klinis dan serologis dengan tes nontreponemal (misalnya, RPR). Frekuensi tergantung
pada stadium penyakit (misalnya, awal atau akhir). Pemantauan CSF mungkin diperlukan.