VeR No.

_____________
Halaman 1 dari 3 halaman

PRO JUSTISIA Padang, 09 November 2021

VISUM ET REPERTUM
Nomor :.................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter spesialis forensik pada RS TK III
Reksodiwiryo Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari
Kepala Kepolisian Resor Padang dengan surat nomor _______ tertanggal
sembilan November dua ribu dua puluh satu maka menerangkan dengan ini
bahwa pada tanggal sembilan November tahun dua ribu dua puluh satu, pukul dua
puluh satu lewat lima belas menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di RS
TK III Reksodiwiryo Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor
registrasi RS TK III Reksodiwiryo Padang 01.11.86.18 yang menurut surat
permintaan Visum et Repertum tersebut adalah:
-------------------------------------------------------------------

Nama : Agusman.-------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.-------------------------------------------------------
Umur : 53 tahun.--------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Hiu Gang II No. 9 Asrama
Transito.-----------------

HASIL PEMERIKSAAN:-----------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum tampak sakit
sedang.--------------------------------------------------------------------------------------
2. Menurut keterangan korban, pada hari Selasa, sembilan November dua ribu dua
puluh satu, sekira pukul dua puluh lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia
Barat, korban mengendarai sepeda motor dari arah Polda Sumatera Barat
menuju Bandar Purus. Pada persimpangan, tiba-tiba dari arah samping datang
mobil sedan dengan kecepatan tinggi, kemudian menabrak korban. Korban
terlempar bersama sepeda motornya. Setelah kejadian korban sadar, tidak ada
muntah, dan terdapat luka di tangan kanan, kaki kanan, serta kaki kiri. Korban
kemudian dibawa ke RS TK III Reksodiwiryo Padang------------------------------
 VeR No. _____________
Halaman 2 dari 3 halaman

3. Pada korban ditemukan:------------------------------------------------------------------

a. Pada lengan bawah kanan bagian depan, empat sentimeter dari
pergelangan tangan, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dasar jaringan
bawah kulit, berwarna kemerahan, ukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
-
b. Pada tungkai bawah kanan sebelah luar, lima sentimeter dari lutut, terdapat
luka lecet, berwarna kemerahan, ukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
-
c. Tepat pada mata kaki kanan sebelah luar, terdapat luka lecet, berwarna
kemerahan, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.----------
d. Pada tungkai bawah kiri sebelah dalam, satu sentimeter dari mata kaki,
terdapat dua buah luka lecet, berwarna merah kehitaman, ukuran luka
pertama nol koma tiga sentimeter kali nol koma satu sentimeter, luka
kedua nol koma lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter.---------------
e. Pada kaki kanan sebelah dalam, tiga sentimeter dari mata kaki, terdapat
luka lecet, berwarna kehitaman, ukuran satu sentimeter kali nol koma dua
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
-
4. Pada pemeriksaan penunjang:------------------------------------------------------------
a. Pemeriksaan foto polos lengan kanan bawah posisi depan dan samping,
didapatkan hasil patah pada sepertiga bawah tulang pengumpil kanan.------
5. Pada korban dilakukan:-------------------------------------------------------------------
a. Perawatan luka.-----------------------------------------------------------------------
b. Pembidaian.---------------------------------------------------------------------------
c. Pemberian obat-obatan.-------------------------------------------------------------
d. Konsul bagian bedah dengan patah pada sepertiga bawah tulang
pengumpil kanan.--------------------------------------------------------------------
6. Korban dirawat di Instalasi Gawat Darurat RS TK III Reksodiwiryo Padang,
Padang.-----------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:-----------------------------------------------------------------------------
 VeR No. _____________
Halaman 3 dari 3 halaman

Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki menurut surat permintaan

Visum et Repertum berusia lima puluh tiga tahun, pada korban ditemukan luka
lecet pada kaki kanan dan kaki kiri; patah pada sepertiga bawah tulang pengumpil
kanan akibat kekerasan tumpul. Cedera tersebut telah menimbulkan penyakit atau
halangan dalam menjalankan pekerjaan dan pencahariannya untuk sementara
waktu.-------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan

menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------

Padang, 09 November 2021

An. Karumkit RS TK III Reksodiwiryo