N Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi
o
1 Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif
keperawatan selama 1x24 jam
dengan kriteria hasil:
Perfusi Serebral
  Tingkat kesadaran
baik
  Tekanan intrakranial
normal
  Tidak ada sakit
kepala
  Tidak gelisah
  Tidak cemas
  Tidak ada agitasi
  Tidak ada demam
   Nilai rata  –  rata
tekanan darah normal
  Tekanan darah sistolik
normal
  Tekanan darah
diastolic normal
  Reflek saraf normal
Manajemen Peningkatan
Tekanan Intracranial
Observasi
  Identifikasi penyebab
peningkatan TIK
  Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK ( mis
tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar,
bradikardi, pola napas
ireguler, kesadaan
menurun) 
  Monitor MAP (Mean
Arterial Pressure) 
  Monitor CVP (Central
Venous Pressure) 
  Monitor PAWP jika perlu
  Monitor PAP , jika perlu
  Monitor ICP (Intra Cranial
Pressure) jika perlu 
  Monitor CPP (Cerebral
Perfusion Perssure) 
  Monitor gelombang ICP
  Monitor status pernapasan
  Monitor intake dan output
cairan
  Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna, konsistensi
Terapeutik
  Minimalkan stimulus dengan

2 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
dengan kriteria hasil:
Tingkat Nyeri
  Tidak mengeluh
nyeri
-   Tidak meringis
Tidak ada sikap protektif
  Tidak gelisah
  Tidak
mengalami
kesulitan tidur
menyediakan lingkungan
yang tenang 
Berikan posisi semi fowler
  Hindari maneuver
valsava 
  Cegah terjadinya
kejang
  Hindari pemeberian
cairan IV hipotonik
  Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
  Pertahankan suhu tubuh
normal
kolaborasi
  Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan,
jika perlu
  Kolaborasi pemeberian
diuretic osmosis, jika perlu
  Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
Manajemen Nyeri
Observasi
  Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
  Identifikasi skala nyeri
  Identifikasi respon nyeri non
verbal
  Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
  Tidak menarik diri
  Identifikasi pengaruh nyeri
  Tidak berfokus pada terhadap kualitas hidup
diri sendiri
  Monitor keberhasilan terapi
  Tidak mengalami
komplementer yang sudah
diaforesis
  Tidak diberikan

mengalami   Monitor tanda – tanda vital

perasaan Terapeutik

depresi (tertekan)   Berikan teknik non

  Perasaan takut farmakologis untuk

mengalami mengurangi rasa nyeri

cidera berulang (mis : TENS, hypnosis,

menurun akupresure, terapi music,

  Tidak anoreksia  biofeedback, terapi pijat,

  Frekuensi nadi aromaterapi, teknik imajinasi

normal
terbimbing, kompres hangat
  Pola nafas normal
atau dingin, terapi bermain)
  Tekanan darah
normal   Kontrol lingkungan yang

  Fungsi berkemih memperberat rasa nyeri

normal (mis : suhu ruangan,
   Nafsu makan
pencahayaan, kebisingan)
normal
  Pola tidur normal   Fasilitasi istirahat dan tidur
-  Edukasi
  Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
  Jelaskan strategi meredakan
nyeri
  Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
  Ajarkan teknik
nonfarmakaologis untuk
 mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
  Berikan analgetik jika perlu

3 Risiko defisit Setelah dilakukan tindakan Pemberian makanan

nutrisi parenteral
keperawatan selama 1x24 jam
 Identifikasi terapi yang
dengan kriteria hasil:
Kekuatan otot diberikan sesuai untuk usia,
mengunyah
kondisi, dosis, kecepatan,
meningkat
dan rute
  Kekuatanotot
  Monitor tanda inflamasi,
menelan flebitis, dan thrombosis
menelan meningkat   Monitor nilai laboratorium
  Verbalisasi keinginan (mis. BUN, kreatinin, gula
untuk meningkatkan darah, elektrolit, faat, hepar)
nutrisi   Monitor berat badan
  Pengetahuan tentang   Monitor produksi urine
pilihan makanan yang   Monitor jumlah cairan yang
masuk dan keluar
sehat meningkat
  Berikan label pada wadah
  Pengetahuan tentang
makanan parenteral dengan
pilihan minuman yang
tanggal, waktu dan inisial
sehat meningkat
perawat
  Pengetahuan tentang
  Pastikan alarm infus
standar asupan nutrisi
yang tepat dihidupkan dan berfungsi,

meningkat jika tersedia 

  Perasaan
  Anjurkan makan dalam
cepat porsi kecil tapi sering
kenyang   Kolaborasi pemberian obat
mual dan /atau muntah,  jika
menurun
 perlu 
   Nyeri abdomen
menurun
Sariawan tidak ada
Pemantauan nutrisi :
  Rambut rontok
  Timbang berat badan 
tidak ada
  Ukur antroprometrik
  Diare tidak ada
  Berat badan komposisi tubuh (mis.
meningkat Indeks massa tubuh,
  Indeks massa pengukuran pinggang, dan
tubuh (IMT) ukuran lipatan
meningkat
kulit) 
  Frekuensi makan
meningkat   Hitung perubahan berat
badan 
   Nafsu makan
meningkat   Dokumentasikan hasil
pemantauan 
  Bising usus
meningkat
  Membrane
mukosa membaik
  Tebal
lipatan kulit
trisep
membaik