Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)
Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Saya selaku peneliti yang bertanda tangan dibawah ini, mahasiswi
dari STIK Muhammadiyah Pontianak.

Nama peneliti : Yuli Rahma Wati

NIM : SR172110060

Judul :Hubungan pengetahuan remaja dalam menjaga kebersihan

genetalia eksterna dengan kejadian leukoria (keputihan) di SMA
I Muhammadiyah Pontianak Tenggara.

A. Sukarela untuk ikut

Responden dalam penelitian ini adalah suka rela,tidak ada paksaan dari
siapapun dan dimanapun, saudari berhak menolak jika tidak berkenan menjadi
responden. Karna penelitian ini murni atas kemauan saudari sendiri.
B. Prosedur Penelitian
Penelitian dilakukan dengan membagikan kuesioner kepada saudari
dengan menggunakan google form yang dibagikan via zoom/google meet.
Setelah dibagikan link pengisian kuesioner, kepada siswi dipersilahkan
mengisi kuesioner sesuai dengan pengalaman dan pengetahuan saudari
sendiri.
C. Kerahasiaan
Data yang diambil tidak untuk peneliti publikasikan, dan tidak di
persebarluaskan untuk kepentingan pribadi. Jika ada data yang tersebarluaskan
peneliti siap bertanggung jawab atas meluasnya data tersebut.
D. Pembiayaan
Peneliti melakukan penelitian dengan menggunakan biaya sendiri tidak
memungut dari siswi sekalian, dan tidak menggunakan biaya tambahan
lainnya.
 Jika ada yang belum jelas, saudara boleh bertanya kepada peneliti. Apabila
saudara/saudari berkenan untuk menjadi responden, mohon kesediaannya untuk
mengisi data dan menandatangani lembar persetujuan (informed consent).

Demikianlah permohonan saya, terimakasih atas perhatian dan kerjasama

dalam penelitian ini. Wassalamualaikum Wr.Wb.

Peneliti,

Yuli Rahma Wati

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(Informed Consent)
Saya bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian, saya

memahaminya dan menyatakan bersedia menjadi responden dengan
kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demikianlah surat pernyataan ini, semoga dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Pontianak……………………2021

Responden

(………………….)
 LEMBAR KESEDIAAN PENGISIAN KUESIONER
(INFORM CONSENT)
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Usia :
Kelas :
Sekolah :
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta menjadi subjek penelitian
setelahmendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan penelitian dengan judul :
HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP TENTANG MENJAGA
KEBERSIHAN GENETALIA DENGAN KEJADIAN KEPUTIHAN PADA
REMAJA PUTRI
Yang disusun oleh :
Nama :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Pontianak, ...................

( )
 KUESIONER PENELITIAN

Karakteristik Responden
Nama :
Usia :
Kelas :
Sekolah :
Sudah menstruasi : ya / tidak
Jika ya, kapan pertama menstruasi :
Pernah mengalami keputihan : pernah/sering/tidak pernah

1. PENGETAHUAN
PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER
Pada lembaran pertanyaan dibawah, jawaban diisi pada bagian kolom yang
tersedia dibagian kanan pertanyaan dengan mengisi centang/check list ().
BENAR : Jika menurut anda pernyataan tersebut benar.
SALAH : Jika menurut anda pernyataan tersebut salah.

NO PERNYATAAN BENAR SALAH

1 Keputihan merupakan cairan kental

berwarna putih yang dikeluarkan dari alat
genetalia wanita.

2 Kebersihan genetalia adalah perawatan

diri pada alat genetalia wanita yang harus
di jaga kebersihannya supaya merasa
nyaman.

3 Faktor kebersihan genetalia meliputi:

praktik sosial, pilihan pribadi dan citra
tubuh, status sosial ekonomi, pengetahuan
 dan motivasi dan variabel budaya.

4 Keputihan tidak normal merupakan

keputihan yang disebabkan oleh infeksi.

5 Perbedaan keputihan normal dengan

keputihan tidak normal di lihat dari warna
dan bau.

6 Berikut bahan pakaian dalam yang baik

digunakan yaitu bahan katun.

7 Sabun cuci dan cairan antiseptik

merupakan hal yang menyebabkan
keputihan.

8 Cairan berwarna kekuningan hingga

kehijauan merupakan keputihan tidak
normal.

9 Cara menggunakan daun sirih sebagai obat

keputihan yaitu ditumbuk kemudian dibuat
cebok. 
10 Untuk mencegah terjadinya keputihan
tidak normal berulang perlu dilakukan
personal hygiene.
11 Gunakan pakaian dari bahan katun untuk
selalu menjaga kebersihan alat genetalia.
12 Keputihan yang normal adalah Cairan
encer, bening, tidak gatal, tidak berbau,
jumlahnya sedikit.

13 Penyebab keputihan adalah Infeksi jamur.

14 Jika di dapatkan tanda: cairan terlalu

banyak, bau busuk, sering disertai darah
tak segar, maka remaja harus curiga
adanya penyakit kanker leher rahim.

15 pH normal genetalia wanita adalah 5,2 –

6,0.
16 Cara mengatasi keputihan yaitu Sering
membersihkan alat kelamin dan sering
mengganti celana dalam.
17 Pemakaian cairan antiseptik khusus vagina
dapat mengganggu keseimbangan bakteri
normal pada vagina.
 18 Kebersihan genetalia bertujuan untuk
menghindari penyakit yang dapat
ditularkan lewat udara.

19 Air daun sirih tidak saja membunuh

kuman jahat tetapi juga dengan kuman
yang baik.

20 Penggunaan pantyliners yang dipakai

selama lebih dari 6 jam meningkatkan
resiko terjadi keputihan.

2. SIKAP
PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER
Pada lembaran pertanyaan dibawah, jawaban diisi pada bagian kolom yang
tersedia dibagian kanan pertanyaan dengan mengisi centang/check list ().
STS : Sangat Tidak Setuju
TS : Tidak Setuju
S : Setuju
SS : Sangat Setuju

NO PERNYATAAN STS TS S SS

1 Penggunaan celana dalam dengan bahan mudah

menyerap keringat dan tidak ketat untuk
mencegah keputihan.

2 Sebelum menyentuh daerah keperempuanan,

sebaiknya selalu mencuci tangan terlebih dahulu.

3 Pengetahuan yang diberikan orang tua dan guru

dapat dikatakan sangat minim.

4 Kebersihan alat genetalia adalah hal yang sangat

penting untuk mencegah dari keputihan.

5 Penggunaan air dalam ember atau air tampungan

baik untuk membersihkan daerah genetalia.
6 Untuk selalu menjaga kebersihan daerah genetalia
jangan menggunakan kloset duduk umum yang
basah.

7 Informasi dari media massa dan elektronik kurang

membantu mengatasi keputihan.

8 Untuk menghindari kelembapan pada daerah

genetalia, seharusnya alat genetalia dikeringkan
kan dengan kain kering atau tissue non parfume.

9 Buku dan sumber informasi mengenai keputihan

sulit didapat.

10 Penggunaan cairan antiseptik pada daerah

genetalia boleh dipakai setiap hari.

11 Keputihan yang berlebihan dan berbau dapat

mengganggu aktifitas saya sehari-hari.

12 Saya merasa nyaman menggunakan pantyliners

ketika keputihan.

13 Penggunaan pantyliners non parfum setiap saat

dapat mencegah terjadinya keputihan.

14 Daun sirih atau antiseptik dapat diandalkan untuk

mengatasi keputihan.

15 Celana dalam yang lembab akan mengakibatkan

terjadinya keputihan.