A.

PENGKAJIAN
A) Identitas Klien
Tanggal : 02 Mei 2019
Nama : Ny. Lilis Suriani
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : S1
Alamat : Jl. Kamelda gg. 3 stripanol rt.09
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Kontak : 081349405177
Alamat kontak :-
Keterangan Riwayat :-

B) Riwayat Kesehatan Klien

Tanggal masuk : 02 Mei 2019
Jam : 13.00 Wita
Keluarga yang dihubungi : Yuliani
Telp. : 081349405177
Alat yang digunakan : Kursi Roda
Alasan Masuk RS : Nyeri ulu hati, mual dan muntah
Masuk RS terakhir :-
Riwayat penyakit sekarang : Gastritis
Riwayat pengobatan sebelumnya : Sudah berobat dipuskesmas sebelum
masuk rumah sakit

C) Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
a. Tingkat Kesadaran
Kualitatif : 15
Kuantitatif : Composmentis
GCS : E4V5M6
b. Data Klinik
Usia : 54 Tahun
TB : 150 cm
BB : 67 Kg
Temperature (suhu) : 36,0°C
Nadi : 52x/menit
Tidur : Sering terbangun
Duduk : Kadang-kadang dibantu
Berdiri : Bisa berdiri sendiri
c. Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi
Frekuensi nafas : 22x/menit
Inspeksi : Bentuk dada px simetris
Perkusi : Terdengar Sonor
Palpasi : Tidak ada nyeri
tekan
Auskultasi : Tidak terdapat suara mengi, weezing,
ronchi
Kualitas : Normal

Auskultasi
Lobus kanan atas : Normal
Lobus kiri atas : Normal
Lobus kiri bawah : Normal
Lobus kiri bawah : Normal

d. Pemeriksaan Integumen
Turgor : <2detik
Lecet : Tidak
Bengkak : Tidak
Bercak : Tidak
Oedema : Tidak

e. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen px simetris
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan dibagian
abdomen bagian kiri
Auskultasi : Suara peristaltik usus ada

f. Musculoskletal
ROM : Penuh (aktif secara mandiri)
Keseimbangan : Tidak stabil karena lemah
Menggenggam (Kanan/Kiri) : Kuat (Mampu menggenggam)
Kemampuan Otot Kaki : Kuat (kanan/kiri)

D) Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan
Menggunakan :
- Tembakau (merokok) : Tidak
- Alkohol : Tidak
- Alergi : Tidak Ada

2. Pola aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawat diri
Skor : 1 (dibantu sebagian)

3. Pola istirahat dan tidur

Waktu tidur : Kalitas (sering terbangun)

4. Pola Nutrisi
Diet Khusus
Anjuran diet sebelumnya : Tidak Ada
Nafsu makan : Menurun
BB naik turun 6 bulan terakhir : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak
Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan : -
5. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB : 1x Sehari
Kebiasaan BAK : Normal
Lakontinent : Tidak
Penggunaan bantuan : Tidak

6. Pola Kognitif – Perceptual

Status mental : Sadar
Bicara : Normal
Kemampuan membaca : Bisa
Kemempuan interaksi : Sesuai
Pendengaran : Normal
Penglihatan : Normal
Vertigo : Ya
Manajemen nyeri : Tidak Ada

7. Pola Konsep diri

Body image : Tidak terganggu
Ideal diri : Tidak terganggu
Harga diri : Tidak terganggu
Peran : Tidak terganggu
Identitas diri : Tidak terganggu

8. Pola Koping
Masalah utama selama masuk RS : Perawatan diri
Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya : Tidak
Takut terhadap kekerasan : Ya
Pandangan terhadap masa depan : Optimis

9. Pola seksualitas –Reproduksi

Menstruasi terakhir : 43 tahun
Masalah Menstruasi : Tidak Ada
 Perawatan payudara setiap bulan : Tidak Ada
Pola seks selama masuk RS : Tidak Ada

10. Pola peran- hubungan

Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kualitas bekerja : Tidak bekerja
System dukungan : Keluarga
Dukungan keluarga selama masuk RS: Keluarga

11. Pola nilai dan kepercayaan

Agama : Islam
Larangan Agama :-
Permintaan rohaniawan selama masuk RS: -

V. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaaan Laboratorium : Tidak ada
Pemeriksaan lain : Tidak ada
Rontgen : Tidak ada
EKG : Tidak ada
Pengobatan :
Inj. Rl
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Ondansentron 2x8
P.O
Syr. Sucralfat 3x1
Curcuma 3x1
Opivlack syr 3x1

A. Diagnosa Keperawatan
1. Pengelompokan
Data DS : Nyeri ulu hati

P : Sakit muncul tiba-tiba

 Q : Terasa seperti diremas-remas
R : Dibagian ulu hati
S : Skala nyeri 8 (berat) dari 1-10
T : Nyeri Hilang timbul

DO
TD : 160/80 MmHg
Nadi : 52x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,0°C

Inspeksi : Bentuk abdomen px simetris

Auskultasi : Suara peristaltik usus ada
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan dibagian
abdomen bagian kiri

B. Rencana Pulang
Tinggal : Dijemput anak
Keinginan tinggal setelah pulang : Dirumah dengan anak
Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya : Rumah Sakit
Kendaraan yang digunakan saat pulang : Mobil
Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang : Tidak
Antisipasi Masalah perawatan diri : Ya
Bantuan yang diperlukan setelah pulang : Ya (dukungan)

C. Tanda Tangan pengkaji dan tanggal

Tanggal : 4 Mei 2019
Tanda tangan :
ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. Lilis Suriani

No. RMK :27-20-66

Hari/tanggal : 2 Mei 2019

No. Data Problem Etiologi

1. DS Nyeri akut Mukosa lambung
P : Sakit muncul tiba-tiba ((Nanda -1 teriritasi
Q : Terasa seperti diremas-remas Diagnosa
R : Dibagian ulu hati Keperawatan
S : Skala nyeri 8 (berat) dari 1-10 2018-2020.
T : Nyeri Hilang timbul Domain 2 Kelas
1. No Dx 00002)
Px mengatakan nyeri ulu hati
Px mengatakan Mual
Px mengatakan sebelum masuk rumah sakit
sering muntah

DO
TTV
TD : 160/80 MmHg
N : 52x/menit
RR: 22x/menit
T : 36,0°C
TB : 150 cm
BB : 67 kg

Inspeksi :
Bentuk abdomen px simetris
Auskultasi :
Suara peristaltik usus ada
Perkusi :
Terdengar bunyi timpani
 Palpasi :
Terdapat nyeri tekan dibagian
abdomen bagian kiri

Pemeriksaaan Laboratorium :
Tidak ada
Pemeriksaan lain :
Tidak ada
Rontgen :
Tidak ada
EKG :
Tidak ada
Pengobatan :
Inj. Rl
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Ondansentron 2x8
P.O
Syr. Sucralfat 3x1
Curcuma 3x1
Opivlack syr 3x1

2. DS : Px mengatakan mual dan kadang Kekurangan Volume Kegagalan

muntah Cairan mekanisme regulasi

DO:
 1. Px nampak lemas
Bibir klien nampak kering dan pucat

((Nanda -1 Diagnosa
Keperawatan 2018-
2020. Domain 2
Kelas 5. No Dx
00027)
Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d Mukosa lambung teriritasi

2. Kekurangan Volume Cairan b.d Kegagalan mekanisme regulasi

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.SL Usia :51 tahun

No. RMK : 27.19.89 Diagnosa medis : DHF

Hari/tanggal : 4 Mei 2019

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O
1. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan - Observasi tanda - Mengetahui
Mukosa lambung tindakan tanda vital keadaan
teriritasi keperawatan 1x24 - Atur posisi umum pasien
jam diharapkan senyaman mungkin - Memberikan
DS tanda – tanda vital - Ajarkan teknik kesempatan
P : Sakit muncul dalam rentan normal
manajemen nyeri pada otot
tiba-tiba dengan
seperti teknik untuk relaksasi
Q : Terasa seperti Kriteria Hasil :
relaksasinafas dalam seoptima
diremas-remas 1. Mampu
- Kolaborasi dengan mungkin
R : Dibagian ulu hati mengontrol
dokter pemberian - Meningkatkan
S : Skala nyeri 8 nyeri
analgesic sesuai relaksasi dapat
(berat) dari 1-10 2. Melaporkan
indikasi mengurangi
T : Nyeri Hilang bahwa nyeri
timbul berkurang rasa nyeri

dengan - Mengurangi

Px mengatakan nyeri menggunakan nyeri dan

ulu hati manajemen spasme otot
Px mengatakan Mual nyeri
Px mengatakan 3. Mampu
sebelum masuk mengenali nyeri
rumah sakit sering (skala,
muntah intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
DO 4. Menyatakan
TTV rasa nyaman
TD : 160/80 MmHg setelah nyeri
N : 52x/menit berkurang
RR: 22x/menit
T : 36,0°C
TB : 150 cm
BB : 67 kg

Inspeksi : Bentuk
abdomen px simetris
Auskultasi : Suara
peristaltik usus ada
Perkusi : Terdengar
bunyi timpani
Palpasi : Terdapat
nyeri tekan dibagian
abdomen bagian kiri

Pemeriksaaan
Laboratorium :
Tidak ada
Pemeriksaan lain:
Tidak ada
Rontgen : Tidak ada
EKG : Tidak ada
Pengobatan:
Inj. Rl
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Ondansentron
2x8
P.O
Syr. Sucralfat 3x1
Curcuma 3x1
 Opivlack syr 3x1
2. Kekurangan Volume Setelah diberikan - Monitor ttv - Dapat
Cairan b.d asuhan keperawatan - Monitor membantu
Kegagalan selama 1x24 jam status cairan mengevaluasi
mekanisme regulasi diharapkan termasuk pernyataan
DS : menunjukkan intake dan verbal dan
Px mengatakan mual terpenuhinya output cairan keefektifan
dan kadang muntah kebutuhan cairan - Kolaborasi intervensi
DO: dengan dengan - Memberikan
Px nampak lemas kriteria hasil : dokter informasi
Bibir Px tmpak 1. Mempertahanka tentang
kering dan pucat n urine output keseimbangan
sesuai dengan cairan, fungsi
usia dan BB, BJ ginjal dan
urine normal, control usus
HT normal juga
2. Tekanan darah, merupakan
nadi, suhu tubuh, pedoman untuk
dalam batas penggantian
normal cairan
3. Tidak ada tanda- - Memperbaiki
tanda dehidrasi, ketidakseimba
elastasi turgor ngan
kulit baik,
membran
mukosa lembab,
tidak ada rasa
haus yang
berlebihan
‘