PENUGASAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN PENGKAJIAN GANGGUAN RASA

NYAMAN (NYERI)

OLEH:

Viona Arthamevia Putriagni (191059)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN RS Dr. SOEPRAOEN MALANG

TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

OLEH :

Viona Arthamevia Putriagni

191059

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. Soepraoen

Program D-III Keperawatan

Malang

2019 – 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

I. KONSEP DASAR GANGGUAN RASA NYAMAN

1. DEFINISI

Potter & perry,2006 mengungkapkan kenyamanan/rasa aman adalah

suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu

kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan

penampilan sehari-hari). Ketidaknyamanan adaalah keadaan ketika

individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon

terhadap suatu rangsangan.

Aman adalah keadaan bebas dari cidera fisik dan psikologis.

Pemenuhan adalah kebutuhan, pemenuhan kebutuhan keamanan

dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pasien,

perawat, petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan tersebut

(asmadi,2006).

Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami

sensasi yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu

rangsangan yang berbahaya(earpenito,2006).

2. FISIOLOGI SISTEM/FUNGSI NORMAL SISTEM RASA AMAN DAN

NYAMAN

Pada saat impuls ketidaknyamanan naik kemedula spinalis menuju ke

batang otak dan thalamus, system syaraf otonom menjadi terstimulasi

sebagai bagian dari respon stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada

system saraf otonom menghasilkan respon fisiologis.

3. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

A EMOSI

Kecemasan,depresi,dan marah akan mudah terjadi dan

mempengaruhi keamanan dan kenyamanan.

B. STATUS MOBILITAS

Keterbatasan aktivitas,paralisis,kelemahan otot,dan kesadaran

menurun memudahkan terjadinya resiko injuri.

C. GANGGUAN PERSEPSI SENSORY

Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya

seperti gangguan penciuman dan penglihatan.

D. Keadaan imunitas

Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang

sehingga mudah terserang penyakit.

E. Tingkat Kesadaran

Pada pasien koma respon akan menurun terhadap rangsangan

F. Gangguan tingkat pengetahuan

Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan

dapat diprediksi sebelumnya.

4. MACAM-MACAM GANGGUAN YANG MUNGKIN TERJADI

A. Jatuh

Merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh

kecelakaan yang terjadi dirumah sakit,resiko jatuh lebih besar

dialami pasien lansia.

B. Oksigen

Kebutuhan fisiologi yang terjadi/terdiri dari kebutuhan terhadap

oksigen akan mempengaruhi keamanan pasien

 C. Pencahayaan

Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang

penting,tata pencahayaan dalam ruangan rawat inap dapat

mempengaruhi kenyamanan pasien rawat inap.

5. TANDA DAN GEJALA

a. Vakolasi

 Mengaduh

 Menangis

 Sesak nafas

 Mendengur

b. Ekspresi Wajah

 Meringis

 Mengeletuk gigi

 Mengernyit dahi

 Menutup mata, mulut dengan rapat

 Menggigit bibir

c. Gerakan Tubuh

 Gelisah

 Imobilisasi

 Ketegangan otot

 Peningkatan gerakan jari dan tangan

 Gerakan ritmik/gerakan menggosok

 Gerakan melindungi bagian tubuh

 d. Interaksi sosial

 Menghindari percakapan

 Menghindari kontak sosial

 Penurunan rentan perhatian

6. ETIOLOGI

 Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakan jaringan akibat

bedah atau cidera

 Iskemik jaringan merupakan ketidak cukupan supply darah ke

jaringan atau organ tubuh

 Spasmus otak merupakan suatu keadaan kontraksi yang tidak

disadari atau tidak terkendali dan sering menimbulkan rasa sakit

atau ketidaknyamanan.

 Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan

tekanan local dan juga karena ada pengeluaran zat histamin dan

zat kimia bioaktif lainnya.

 Post operasi setelah dilakukan pembedahan

7. KOMPLIKASI

 Hipovolemik

 Hipertemi

 Masalah mobilisasi

 Edema pulmonal

 Kejang
8. PENATALAKSANAAN

a. Relaksasi

Merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan

stress. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika

terjadi rasa tidak nyaman/nyeri,stress fisik dan emosi pada nyeri.

b. Teknik imajinasi

Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan

memberikan indivdu informasi tentang respon fisiologis misalnya

tekanan darah,hypnosis diri dapat membantu mengubah persepsi

nyeri melalui pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi

ditraksi.

c. Teknik distraksi

Merupakan pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri ke

stimulus yang lain.ada beberapa jenis distraksi yaitu distraksi

visual(melihat pertandingan,menonton televise,dll).distraksi

pendengaran(mendengarkanmusik,suara gemercik air,dll) distraksi

pernafasan (bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).

d. Terapi dengan pemberian analgesic

Sangat membantu dalam manajemen nyeri seperti pemberian obat

analgesic non opoid (aspirin,ibuprofen)yang bekerja pada syaraf

parifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan inflamasi,dan

analgesic opioid (morfin,kodein) yang dapat meningkatkan mood

dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman walaupun terdapat

nyeri.
 e. Imobilisasi

Biasanya pasien tidur displint yang biasanya diterapkan pada sakit

kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah

terjadinya penyakit baru seperti decubitus.

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Lingkungan,kebisingan mempengaruhi rasa aman dan

nyaman,lingkungan klien mencakup semua faktor fisik dan

psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap

kehidupan dan kelangsungan hidup pasien.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Trauma pada jaringan tubuh misalnya ada luka bekas

operasi/bedah menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan

dan iritasi secara langsung pada reseptor sehingga

mengganggu rasa aman dan nyaman klien.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan

gangguan rasa aman dan nyaman karena dengan adanya

riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakit

sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman seperti nyeri.

2. Pemeriksaan fisik

a. Ekspresi wajah

1) menutup mata rapat-rapat

2) membuka mata lebar-lebar

 3) menggigit bibir bawah

b. verbal

1) meringis

2) berteriak

c. tanda-tanda vital

1) tekanan darah

2) nadi

3) pernapasan

d. ekstrmitas

amati gerak tubuh pasien untuk mealokasikan tempat atau

rasa yang tidak nyaman.

3. Pemeriksaan diagnostic/penunjang

a. USG

Digunakan untuk data penunjang apabila ada rasa tidak

nyaman pada bagian perut.

b. Rontgen

Digunakan untuk mengetahui tentang tulang/organ yang

abnormal yang dapat mengganggu rasa nyaman klien.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa 1 : ansietas (buku saku diagnosis keperawatan:42)

1. Definisi

Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar

disertai respon otonom,perasaan takut yang disebabkan oleh

antisipasi terhadap bahaya.

2. Batasan Karakteristik

a. Perilaku

1. Penurunan prodiktivitas
 2. Mengekspresikan kehawatiran akibat perubahan dalam

peristiwa hidup

3. Gerakan yang tidak relevan

4. Gelisah

5. Memandang sekilas

6. Insomnia

b. Efektif

1. Gelisah

2. Kesedihan yang mendalam

3. Distress

4. Ketakutan

5. Perasaan tidak adekuat

c. Fisiologis

1. Wajah tegang

2. Insomnia

3. Peningkatan keringat

4. Peningkatan ketegangan

5. Terguncang

3. Faktor Yang Berhubungan

1. Terpajan toksin

2. Hubungan keluarga

3. Transmisi dan penularan interpersonal

4. Krisis situasi dan meturasi

5. Stress

6. Penyalahgunaan zat

7. Ancaman kematian
 Diagnosa 2 : ketidaknyamanan pasca partum (sdki hal:168)

1. Definisi : Perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan

kondisi setelah melahirkan.

2. Penyebab :

a. Trauma perineum selama persalinan dan kelahiran

b. Involusi uterus,proses pengambilan ukuran rahim ke

ukuran semula

c. Pembengkakan payudara dimana alveoli mulai terisi asi

d. Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan

e. Ketidaktepatan posisi duduk

f. Faktor budaya

3. Gejala dan tanda mayor :

Subjektif : Mengeluh tidak nyaman

Objektif : 1. Tekanan darah meningkat

2.Frekuensi nadi meningkat

3.Berkeringat berlebihan

4.Menangis merintih

5.Haemorroid

4. Kondisi klinis terkait : kondisi pasca persalinan

Diagnosa 3 : nyeri akut (sdki hal : 172)

1. Definisi : pengalaman sensorik yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan actual (fungsional,dengan onset mendadak atau lambat

dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang

dari 3 bulan)
2. Penyebab :

a. Agen pencendera fisiologis(mis. inflamasi, iskemia,

neoplasma)

b. Agen pencendera kimiawi (mis.terbakar,bahan kimia)

c. Agen pencendera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar,

terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma,

latihan fisik berlebihan)

3. Gejala Dan Tanda Mayor

Subjektif : 1.Mengeluh nyeri

Objektif : 1. Tampak meringis

2.Bersikap protektif (mis. waspada, posisi

menghindari nyeri)

3.Gelisah

4.Frekuensi nadi meningkat

5.Sulit tidur

4. Gejala Dan Tanda Minor

Subjektif : (Tidak Tersedia)

Objektif : 1.Tekanan darah meningkat

2.Pola napas terkendali

3.Nafsu makan berubah

4.Proses berfikir terganggu

5.Menarik diri

6.Berfokus pada diri sendiri

7.Diaforesis

5. Kondisi Klinis Terkait

a. Kondisi pembedahan

b. Cedera traumatis
 c. Infeksi

d. Sindrom kroner akut

e. Glaucoma

Diagnosa 4 : Nyeri Kronis (Sdki Hal :174)

1. Definisi : pengalaman sensorik/emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional,dengan

onset mendadak/lambat dan berinteraksi ringan hingga berat

dan konstan,yang berlangsung lebih dari 3 bulan.

2. Penyebab :

a. Kondisi musculoskeletal kronis

b. Kerusakan system syaraf

c. Infiltrasi tumor

d. Ketidakseimbangan neurotransmiter

e. Ketidakseimbangan neurotransmitter,neuromedulator,dan

reseptor

f. Gangguan imunitas

g. Gangguan fungsi metabolic

h. Riwayat posisi kerja statis

i. Peningkatan indeks massa tubuh

j. Kondisi pasca trauma

k. Tekanan emosional

l. Riwayat penganiyayaan

m. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

 3. Gejala Dan Tanda Mayor

Subjektif :

a. Mengeluh nyeri

b. Merasa depresi

Obyektif :

a. Tampak meringis

b. Gelisah

c. Tidak mampu menuntaskan aktivitas

4. Gejala dan tanda minor

Subjektif :

a. Merasa takut mengalami cidera berulang

Objektif :

a. Bersikap protektif

b. Wapada

c. Pola tidur berubah

d. Anoreksia

e. Focus menyempit

f. Berfokus pada diri sendiri

C. PERENCANAAN

Diagnosa 1

1. Tujuan dan criteria hasil (autocome criteria) berdasarkan NOC

a. Ansietas berkurang,dibuktikan oleh tingkat ansietas

hanya ringan sampai sedang dan selalu menunjukkan

pengendalian diri terhadap ansietas,konsentrasi dan

koping.
 b. Pasien menunjukkan pengendalian diri terhadap

ansietas,yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut

(sebutkan 1-5 :tidak pernah,jarang,kadang-kadang,sering

dan selalu)

2. Intervensi keperawatan dan rasional,berdasarkan NIC.

a. Intervensi : lakukan bimbingan antisipasi

Rasional : agar pasien mampu menghadapi

kemungkinan krisis perkembangan dan situasional.

b. Intervensi : lakukan teknik menenangkan diri

Rasional : untuk meredakan kecemasan pada pasien

yang mengalami distress akut.

c. Intervensi : ajarkan cara peningkatan kopling

Rasional : membantu pasien untuk beradaptasi dengan

persepsi stressor,perubahan atau ancaman yang

menghambat pemenuhan dan peran hidup.

Diagnosa 2 : Nyeri akut dan Nyeri kronis

1. Tujuan dan criteria hasil berdasarkan NOC

a. Memperlihatkan pengendalian nyeri,yang dibuktikan oleh

indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5 :tidak

pernah,jarang,kadang-kadang,sering dan selalu)

b. Mengenali gejala awal nyeri

c. Melaporkan nyeri dapat dikendalikan

2. Intervensi keperawatan dan rasional perdasarkan NIC

a. Intervensi : ajarkan menejemen nyeri

 Rasional : untuk menghilangkan nyeri/menurunkan nyeri

ketingkat yang lebih nyaman yang dapat ditoleransi oleh

pasien.

b. Intervensi : ajarkan manajemen alam perasaan

Rasional : untuk memberikan

keamanan,stabilisasi,pemulihan dan pemeliharaan pada

pasien yang mengalami disfungsi alam perasaan baik

depresi maupun peningkatan alam perasaan.

Diagnosa 3 : gangguan rasa nyaman

a. Tujuan dan kriteria hasil berdasarkan NOC

1. NOC

a. Ansiety

b. Fear leavel

c. Deep deprivation,comfort

2. kriteria hasil

a. mampu mengontrol kecepatan

b. status lingkungan yang nyaman

c. kontrol gejala

d. status kesehatan meningkat

a. intervensi keperawatan dan rasional berdasarkan NIC

1. intervensi : gunakan pendekatan yang menenangkan

rasional : untuk menjalin hubungan saling percaya

2. intervensi : ajarkan teknik menenangkan diri

rasional : untuk meredakan kecemasan pada pasien yang

mengalami distress akut

3. intervensi : ajarkan cara peningkatan koping

 rasional : membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi

stressor,perubahan/ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan

dan peran hidup.

Evaluasi

Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil.

Evaluasi proses dievaluasi setiap selesai melakukan perasat dan dan evaluasi

hasil berdasarkan rumusan tujuan terutama criteria hasil. Hasil evaluasi

memberikan acuan tentang perencanaan lanjutan terhadap masalah nyeri yang

dialami oleh pasien.

Sumber/Reverensi

Potter&Perry,(2006).Buku Ajar Fundamental Keperawatan:konsep,proses

dan praktik edisi 4,Jakarta : EGC

Kemenkes (2006),Buku Saku Diagnosa Keperawatan,Jakarta : EGC.

Standart Diagnosa Keperawatan,SDKI PPNI

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Viona arthamevia putriagni Tempat Praktik :

NIM : 191059 Tgl Praktik :

A. Identitas Klien

Nama : Tn. R No. RM : 0019

Usia : 50 tahun Tanggal Masuk : 29 april 2019

Jenis kelamin :L Tanggal Pengkajian : 30 april 2019

Alamat : Karanganyar Sumber Informasi : Istri Px

No. Telepon : 0856xxx Nama klg. dekat yang bisa

dihubungi: Nn. B

Status pernikahan: menikah

Agama : Islam Status : Istri

Suku : Jawa Alamat : Karanganyar

Pendidikan : SMA No. telepon : 085xxx

Pekerjaan : Pengusaha Pendidikan : SMA

Lama bekerja : 20 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah

Tangga

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama: Nyeri pada bagian kaki kiri

2. Lama keluhan : 2 hari yang lalu

3. Kualitas keluhan: Membuat badan lemas dan lelah

 4. Faktor pencetus : Fraktur femur

5. Faktor pemberat : Px memaksa beraktivitas

6. Upaya yang telah dilakukan : Dibawa ke rumah sakit, dan dilakukan

tindakan operasi

7. Keluhan saat pengkajian: Nyeri, kaki sulit digerakkan, lemas, lelah

P : Px nyeri kaki kanan (post op-fraktur femur) S: Skala nyeri 7

Q : Seperti tumpul T : Ketika bergerak,

disentuh

R : Kaki sebelah kanan

Diagnosa Medis:

Fraktur Femur

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan bahwa dirinya jatuh dari tangga pada tanggal 28 april

2019. Kakinya tertimpa benda berat sehingga terasa nyeri. Klien dibawa ke

sangkal putung dan dipijat tetapi tidak mengurangi rasa nyeri sama sekali.

Klien meminum obat pereda nyri tetapi nyeri tak kunjung mereda. Akhirnya

klien dilarikan kerumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami

a. Kecelakaan (Jenis &waktu) Tidak ada

b. Operasi (Jenis &waktu) Tidak ada

c. Penyakit :

 Kronis : Tidak ada

 Akut : Tidak ada

 d. Terakhir masuk RS :

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada alergi

3. Imunisasi

( )BCG ( )Hepatitis

( )Polio ( )Campak

( )DPT ( ) Tidak terkaji

4. Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

5. Obat-obatan yang digunakan

Tidak mengonsumsi obat apapun

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit genetic, menular, atau

alergi.

F. Genogram
 G. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Baik Baik
 Bahaya
Tidak beresiko Beresiko
Kecelakaan
Jauh dari pabrik dan jalan
 Polusi Dekat jalan raya
raya
 Ventilasi Banyak jendela di rumah Banyak jendela di toko
Cahaya bisa masuk
 Pencahayaan Cahaya bisa masuk rumah
toko

H. Pola Aktivitas – Latihan

Rumah
Sebelum Sesudah
Jenis Rumah sakit
sakit sakit
 Makan minum 0 0 0
 Mandi 0 4 2
 Berpakaian/berdandan 0 2 2
 Toileting 0 2 2
 Mobilitas di tempat
0 2 2
tidur
 Berpindah 0 2 2
 Berjalan 0 4 4
 Naik tangga 0 4 4
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 =

dibantu>1 orang, 4 = tidak mampu

I. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah sakit

 Jenis diet Nasi Nasi
 Frekuensi/pola 3x1 3x1
 Porsi yng dihabiskan 1 porsi 1 porsi
 Komposisi menu Lauk, Nasi, Sayur Nasi, Lauk, Sayur, Buah
 Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
 Nafsu makan Baik Baik
 Fluktuasi BB 6 bulan
Tetap Tetap
terakhir
 Jenis minuman Air putih Air Putih
 Frekuensi/pola 10 gelas perhari 8 gelas perhari
J. Pola Eliminasi

Rumah Rumah sakit

BAB
 Frekuensi/pola 1x sehari 1x sehari
 Konsistensi Lembek Lembek
Kecoklatan, khas bau Kecoklatan, khas bau
 Warna & bau
feses feses
 Kesulitan Tidak ada Menekuk kaki
Menata persiapan
 Upaya mengatasi
eliminasi
BAK
 Frekuensi/pola 6-7x perhari 4x perhari
 Konsistensi Cair Cair
Kuning jernih, khas
 Warna & bau Kuning jernih, khas urine
urine
 Kesulitan Tidak ada Menekuk kaki
Menata persiapan
 Upaya mengatasi
eliminasi

K. Pola Tidur – Istirahat

Rumah Rumah sakit

Tidur siang :
Tidak tidur siang Tidak tidur siang
lamanya
 Jam….s/d…..
 Kenyamanan stlh

tidur
Tidur malam :
6-7 jam 4-5 jam
lamanya
 Jam….s/d….. 21.00 s.d. 04.00 23.00 s.d. 04.00
 Kenyamanan stlh
Nyenyak Kurang nyenyak
tidur
 Kebiasaan sblm tidur
Sering terganggu karena
 Kesulitan
nyeri yang dirasa
 Upaya mengatasi Memberi obat Pereda
 nyeri

K. Pola kebersihan diri

Rumah Rumah sakit

 Mandi : frekuensi 2x sehari 1x sehari
Penggunaan sabun Ya Ya
 Keramas : frekuensi 2 hari sekali 3 hari sekali
Penggunaan sampo Ya Ya
 Gosok gigi :
2x sehari 2x sehari
frekuensi
Penggunaan odol Ya Ya
 Ganti baju : frekuensi 1x sehari 1x sehari
 Potong kuku :
Seminggu sekali Seminggu sekali
frekuensi
 Kesulitan Bergerak
 Upaya yg dilakukan Membantu proses

personal hygiene

L. Pola Toleransi Koping-Stress

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain,

sebutkan, Istri

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya,

perawatan diri, dll)

bpjs

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah Istirahat

4. Harapan setelah menjalani perawatan: Dapat sembuh seperti semula

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak dapat beraktivitas

M. Konsep Diri

1. Gambaran : Klien merasa kondisi sakitnya saat ini membuatnya kurang

percaya diri, dan malu untuk menampakkan diri

 2. Ideal diri : Klien ingin kakinya bisa normal kembali dan dapat berjalan

seperti biasa

3. Harga diri : Klien mengatakan jika tinggal di rumah, dihormati anak-

anaknya

4. Peran : Selama sakit, klien tidak mengalami perubahan peran

5. Identitas diri : Tidak memiliki masalah dengan identitas dirinya

N. Pola Peran dan Hubungan

1. Peran dalam keluarga: kepala keluarga

2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-

lain, sebutkan:

3. Kesulitan dalam keluarga: Tidak ada

( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan

( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak

( ) lain-lain sebutkan,

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di

RS: Tidak ada

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi

O. Pola Komunikasi

1. Bicara (√) Normal (√) bahasa utama

( ) Tidak jelas ( ) bahasa daerah

( ) bicara berputar putar ( ) rentang perhatian

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek

P. Pola Seksualitas
 1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( )

ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

(√) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti

Q. Pola Nilai dan Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak

2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan

frekuensi) Sholat 5 waktu dan berdoa

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS Sholat

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya Px

mengatakan ingin segera sembuh agar dapat melaksanakan ibadah

kembali

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Tampak lemah

 Kesadaran : CM

 Tanda tanda vital :

Tekanan Darah : 130/100 mmHg Suhu : 37℃

Nadi : 80x/mnt RR : 20x/menit

 Tinggi Badan : 176 cm Berat Badan : 65 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala

 Bentuk : Bulat, simetris

 Massa : Tidak teraba massa

 Distribusi rambut : merata

 Warna kulit kepala : sawo matang

 Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya:

b. Mata

 Bentuk : Simetris kanan-kiri

 Konjungtiva : Merah muda

 Sklera : Normal

 Pupil: (√) reaksi terhadap cahaya (√) isokor ( ) miosis ( )

pin point ( ) midriasis

 Tanda radang :

 Fungsi penglihatan : Mampu melihat jelas pada jarak normal

 Penggunaan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu

c. Hidung

 Bentuk : Simetris

 Warna : Sawo matang

 Pembengkakan : tidak ada

 Nyeri tekan : tidak ada

 Perdarahan : tidak ada

 Sinus : tidak ada

d. Mulut & Tenggorokan

 Warna bibir : Merah muda

 Mukosa : Lembab
  Ulkus : tidak ada

 Lesi : tidak ada

 Massa : tidak ada

 Warna lidah : Merah muda

 Perdarahan gusi : tidak ada

 Karies : CS 7 kanan bawah, CS 5 kiri atas

 Gangguan bicara : tidak ada

e. Telinga

 Bentuk : Simetris kanna-kiri

 Warna : Sawo matang

 Lesi : tidak ada

 Massa : tidak ada

 Nyeri : tidak ada

 Nyeri tekan : tidak ada

f. Leher

 Kekakuan : tidak ada

 Benjolan/massa : tidak ada

 Vena jugularis : Tidak nampak

 Nyeri : tidak ada

 Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan

 Keterbatasan gerak : tidak ada

 Keluhan lain : tidak ada

3. Thorak & Dada

 Jantung
 - Inspeksi : Bentuk simetri

- Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, Ictus Cordis teraba di

ICS V MCL Sinistra

- Perkusi : Bunyi pekak, organ padat

- Auskultasi : S1 dan S2 tunggal regular, tidak ada suara tambahan

 Paru

- Inspeksi :

Bentuk dan pergerakan simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas,

nafas teratur

- Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, taktil fremitus kanan-kiri

simetris

- Perkusi : Bunyi sonor

- Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan, normal

4. Payudara & Ketiak

 Benjolan/massa : Tidak terdapat massa

 Bengkak : Tidak bengkak

 Nyeri : Tidak terasa nyeri

 Nyeri tekan : Tidak terasa nyeri tekan

 Kesimetrisan : Simetris kanan-kiri

5. Punggung & Tulang Belakang

Tegap, tidak scoliosis

 6. Abdomen

 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada asites

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

 Perkusi : Terdengar bunti timpani

 Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltic 10x/menit

7. Genitalia & Anus

 Inspeksi :

Bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi, tidak terpasang kateter,

tidak hemoroid

 Palpasi : tidak terkaji

8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka,

nyeri/nyeri tekan, pergerakan)

 Atas :
5 5
Kekuatan otot 5 5

Rom atas ka/ki, tidak terdapat hambatan dalam pergerakan

 Bawah :

Kekuatan otot 5 5

5 2

Rom bawah kiri, terdapat hambatan pergerakan, terdapat luka, nyeri

 9. Sistem Neurologi (SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)

Kesadaran : CM

GCS : 4/5/6

Reflek peka : +/+

10. Kulit & Kuku

 Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)

Warna kulit sawo matang, turgor <1 detik, lembab

 Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)

Kuku bersih, terdapat lubang finger, cet <1 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

1
Rontgen : Femur sinistra menunjukkan tampak fraktur kominutif pada distal
3

T. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)

Aspirin 500mg 3x1

Asam mefenamat 500mg 2x1

Diit TKTP, 3x sehari

Operasi fraktur femur

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien memiliki harapan penyakitnya segera sembuh

V. Kesimpulan

 Intoleransi aktivitas

 Gangguan pola tidur

 Nyeri akut

W. Perencanaan Pulang

 Tujuan Pulang

 Transportasi pulang

 Dukungan keluarga

 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang.

 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang

 Pengobatan

 Rawat jalan ke

 Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah

 Keterangan lain

Malang, 30 April 2019

Pengkaji

Viona Arthamevia P
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

. keperawatan
1. Ds : Trauma pada tulang Nyeri akut b.d agen

 Pasien ↓ pencedera fisik d.d

mengatakan Fraktur femur tampak meringis,

nyeri pada ↓ bersikap protektif, dan

bagian kaki kiri, Jepitan saraf siatika gelisah

sudah terjadi ↓
sejak 2 hari yang Terputusnya kontinuitas
lalu jaringan

 Pasien merasa ↓
lemas dan lelah Menekan syaraf perasa
 Pasien nyeri
mengatakan ↓
tetap memaksa Stimulasi neurotransmitter
beraktivitas nyeri
sehingga
↓
memperparah
Pelepasan mediator
nyeri yang dirasa
prostaglandin

↓
Do :
Respon nyeri
 Fraktur femur
↓
sinistra
Nyeri akut
 TD 130/100

mmHg

 Suhu 37℃
 Skala nyeri 7

 Klien sulit

berpindah posisi

 Klien tampak tak

nyaman dengan

keadaannya

 Ekstremitas

bawah, kekuatan

otot

5 5

Rom bawah kiri, 5 2

terdapat hambatan

pergerakan,

terdapat luka, nyeri

 Rontgen : Femur

sinistra

 menunjukkan

tampak fraktur

1
kominutif pada
3

distal
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. R

NO.REG : 0019

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATAS TANGAN

I
1. 29 april Nyeri akut b.d agen pencedera 1 mei 2019

2019 fisik d.d tampak meringis,

bersikap protektif, dan gelisah

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn. R / 65 tahun Dx / No.Reg : Fraktur Femur / 0019

No Tgl Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. 28 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Observasi

apr agen pencedera intervensi keperawatan - Identifikasi lokasi, - Mengetahui lokasi, dan tingkat

19 fisik d.d tampak selama 2 x 24 jam, maka karakteristik, durasi, nyeri klien

meringis, tingkat nyeri menurun frekuensi, kualitas,

bersikap protektif, dengan kriteria hasil: intensitas nyeri

- Dapat membuat klien lebih terbuka
dan gelisah 1. Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
dan mendapat data nyeri
menurun - Identifikasi respons nyeri

2. Ekspresi meringis non verbal

- Monitor perkembangan tanda-
menurun - Monitor tanda-tanda vital
tanda vital klien
3. Sikap protektif - Monitor efek samping
- Mendampingi klien agar dapat
menurun penggunaan analgetik
sembuh lebih cepat
4. Ekspresi gelisah Terapeutik
- Klien dapat istirahat dengan cukup
menurun - Fasilitasi istirahat dan
sehingga tidak merasa kelelahan,
 tidur dan dapat segera pulih

Edukasi - Klien dapat mengatasi nyeri jika

- Anjurkan memonitor nyeri memungkinkan

secara mandiri - Mengurangi nyeri pada klien

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian

analgetik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn.R / 45 tahun Dx / No.Reg : Fraktur Femur / 293xxx

No Tgl Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

2. 30 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Observasi

apr agen pencedera intervensi keperawatan - Identifikasi skala nyeri - Identifikasi skala nyeri klien sudah

19 fisik d.d tampak selama 2 x 24 jam, - Monitor tanda-tanda vital membaik

meringis, maka tingkat nyeri - Monitor efek samping - Dapat membuat klien lebih terbuka

bersikap protektif, menurun dengan penggunaan analgetik - Monitor perkembangan tanda-tanda

dan gelisah kriteria hasil: Terapeutik vital klien

1. Keluhan nyeri - Fasilitasi istirahat dan

menurun (5) tidur - Klien dapat istirahat dengan cukup

2. Ekspresi meringis Edukasi sehingga tidak merasa kelelahan, dan

menurun (5) - Anjurkan memonitor dapat segera pulih

3. Ekspresi gelisah nyeri secara mandiri - Klien dapat mengatasi nyeri jika

menurun (5) Kolaborasi memungkinkan

- Kolaborasi pemberian - Mengurangi nyeri pada klien

analgetik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. R Ruangan : ______________ RM No. : 0019 Dx medis : Fraktur Femur

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam
1. 30 apr 19 Jam 20.30

12.45 1. Mengukur tanda-tanda vital : S:

TD 130/70 mmHg -Pasien mengatakan bahwa badannya panas

N 88x/menit -Nyeri pada luka post operasi fraktur

RR 20x/menit -Dan kesulitan bergerak.

S 37℃ -Terlihat lemas, lelah, kedinginan, meringis, gelisah akibat

nyeri yang dirasakan.

13.40 2. Memonitor efek samping O : Meringis klien menurun, ekspresi gelisah menurun

penggunaan analgesic : rasa nyeri -TTV TD 130/70 mmHg

15.00 klien sedikit berkurang N 88x/menit

3. Mengganti cairan infus asering: klien RR 20x/menit

15.30 sudah tidak merasakan lemas S 37℃

4. Memberikan injeksi ketorolac 30mg -Skala nyeri 3 (Sedang)

IV, sidiadryl 15mg IV: rasa nyeri A : masalah belum teratasi

 17.00 yang dirasakan klien sedikit P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8

18.30 berkurang

5. Memberikan diit: klien terasa

19.30 kenyang dan tidak lemas

20.00 6. Mengedukasi klien cara memonitor

nyeri secara mandiri: klien dapat

mengerti bagaimana cara mengatasi

jika tiba tiba rasa nyeri muncul

7. Memonitor skala nyeri klien: 5

8. Menganjurkan klien untuk segera

istirahat: klien dapat memulihkan

dirinya dengan tidur

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. R Ruangan : ______________ RM No. : 0019 Dx medis : Fraktur Femur

No Tanggal/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

.
Jam
Dx
1. 1 mei 19 Jam 17.00

07.00 1. Mengukur tanda-tanda vital

TD 110/70 mmHg S :Pasien mengatakan bahwa panasnya sudah turun,

N 80x/menit badan terasa lebih bugar setelah istirahat siang, nyeri

RR 22x/menit berangsur berkurang

S 36℃ O : Terlihat lebih bugar dari sebelumnya, suhu badan

normal, tidak nampak meringis dan gelisah

08.00 2. Memberikan diit: klien merasa kenyang dan TTV TD 110/70 mmHg

08.15 tidak lemas N 80x/menit

3. Memberikan obat analgetik berupa aspirin RR 22x/menit

09.30 500mg, asam mefenamat 500mg: rasa S 36℃

nyeri sudah berkurang Skala nyeri 3 (Ringan)

11.00 4. Mengedukasi klien cara memonitor nyeri

13.30 secara mandiri: klien bisa mmengatasi jika A : masalah teratasi sebagian

tibatiba rasa nyeri kembali dirasakan P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8

13.40 5. Mengganti cairan infus asering: suhu tubuh

mulai normal

15.30 6. Memberikan injeksi ketorolac 30mg IV,

sidiadryl 15mg IV: nyeri klien berangsur

berkurang

7. Menganjurkan klien untuk segera istirahat :

klien merasa tubuhnya lebih bugar dari

sebelumnya

8. Memonitor skala nyeri klien: 3 (ringan)