Berita Acara Belanja Cetak Naskah SOAL

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI GEDANGMAS 02
NPSN : 20521214 NSS : 101052107006 email : sdngedangmas02@gmail.com
Jl. Raya Gedangmas, Desa Gedangmas, Kecamatan Randuagung, Kab.Lumajang Kode Pos 67354
SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Nomor : 602.1/030/427.42.18.012/2021
Paket Pekerjaan :Pengadaan Naskah Soal Ujian PAT dan US Kelas 6pada SD Negeri Gedangmas 02
Kabupaten Lumajang
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SAIMAH, S.Pd
Jabatan : Kepala SD Negeri Gedangmas 02
Selanjutnya disebut sebagai Kepala SD Gedangmas 02;
Bersama ini memerintahkan :

NamaToko : CV. Viqa Perdana
Alamat : Jalan Sunan Kalijogo M-6 Perum Tambakrejo Indah RT 009 RW 005
Kecamatan Purworejo Kabupaten Pasuruan
Yang dalam hal ini diwakili oleh :
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
Untuk mengirimkan barang dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang :
No. Jenis Barang Merk Vol. Satuan Harga Satuan Total Harga
1 Naskah Soal PAT 19 Eks 27.500 522.500
2 Naskah Soal US 19 Eks 27.500 522.500
Jumlah 1.045.000
2. Tanggal barang diterima : 26 April 2021

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan ;
4. Waktu penyelesaian : selama 2 (Dua) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 26
April 2021
5. Alamat pengiriman barang : SD Negeri Gedangmas 02 Kecamatan Randuagung Kabupaten Lumajang
6. Denda :Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan, Penyedia Jasa akan dikenakan
Denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai (tidak termasuk PPn).
Lumajang, 24 April 2021

Untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kabupaten Lumajang
Kepala SD Gedangmas 02
SAIMAH, S.Pd
NIP. 19731111 199807 2 001
Menerima dan Menyetujui :

Untuk dan atas nama
CV. Viqa Perdana
NAIM AKBAR A.
Pengelola
DINAS PENDIDIKAN
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 602.1/031/427.42.18.012/2021
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan April Tahun Dua ribu dua puluh satu bertempat di
Lumajang, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : SAIMAH, S.Pd

NIP : 19731111 199807 2 001
Jabatan : Kepala SD Negeri Gedangmas 02,
Alamat : Jl. Raya Gedangmas, Randaugung
Yang selanjutnya disebut Pihak I ( satu )
II. N a m a : NAIM AKBAR A.

Jabatan : Pengelola CV. Viqa Perdana
Yang selanjutnya disebut Pihak II ( dua )
Dengan ini menyatakan bahwa :

- Pihak I (satu) dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan hasil pekerjaan untuk Pengadaan
Naskah Soal Ujian PAT dan US Kelas 6 yang dilaksanakan oleh Pihak II (dua), sebagai realisasi Surat
Perintah Pengiriman Nomor : 602.1/030/427.42.18.012/2021; tanggal 24 April 2021 dengan jumlah /
jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir.
- Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
a) Baik
b) KurangBaik
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang / Jasa Kepala SD Gedangmas 02
CV. Viqa Perdana
NAIM AKBAR A. SAIMAH, S.Pd

Pengelola NIP. 19731111 199807 2 001
Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan
Nomor : 602.1/031/427.42.18.012/2021
Tanggal :26 April 2021
DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
HargaSatuan JumlahHarga
No Barang yang diperiksa Volume Ket
(Rp.) (Rp.)
1 Naskah Soal PAT 19 Eks 27.500 522.500 √
2 Naskah Soal US 19 Eks 27.500 522.500 √
Jumlah Harga (termasuk biaya pajak – pajak) 1.045.000
Ket :
√ = Baik
x = KurangBaik

CV. Viqa Perdana

Pengelola NIP. 19731111 199807 2 001

DINAS PENDIDIKAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 602.1/032/427.42.18.012/2021
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan April Tahun Dua ribu dua puluh satu, bertempat di

NIP : 19731111 199807 2 001
Alamat : Jl. Raya Gedangmas, Randuagung
III. N a m a : NAIM AKBAR A.

Jabatan : Pengelola CV. Viqa Perdana

- Pihak II ( dua ) telah menyelesaikan pekerjaan Pengadaan Naskah Soal Ujian PAT dan US Kelas 6,
sesuai dengan Surat Perintah Pengiriman Nomor : 602.1/030/427.42.18.012/2021, tanggal 24 April
2021, Pihak I (satu) telah menerima keseluruhan pekerjaan tersebut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

CV. Viqa Perdana

Pengelola NIP. 19731111 199807 2 001
DINAS PENDIDIKAN
BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN

Nomor : 602.1/033/427.42.18.012/2021
I. Nama : MAWARTI, S.Pd

NIP : 19710216 199807 2 001
Jabatan : Pengurus Barang SD Negeri Gedangmas 02
Alamat : Jl. Raya Gedangmas, Kecamatan Randuagung Kabupaten Lumajang
II. N a m a : SAIMAH, S.Pd

NIP : 19731111 199807 2 001

- Pihak II (dua) telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan serta menerima hasil pekerjaan dari paket
pekerjaan Pengadaan Naskah Soal Ujian PAT dan US Kelas 6 dengan penuh tanggung jawab dan
selanjutnya akan menyerahkan hasil pekerjaan tersebut kepada Pihak I (satu).
Yang Menyerahkan Yang Menerima
PIHAK KEDUA PIHAK SESATU

Kepala SD Gedangmas 02 Pengurus Barang
SAIMAH, S.Pd MAWARTI, S.Pd

NIP. 19731111 199807 2 001 NIP. 19710216 199807 2 001
DINAS PENDIDIKAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

Nomor : 602.1/034/427.42.18.012/2021
I. Nama : MAWARTI, S.Pd

NIP : 19710216 199807 2 001
Jabatan : Pengurus Barang SD Negeri Gedangmas 02
Alamat : Jl. Raya Gedangmas, Kecamatan Randuagung Kabupaten Lumajang
I. Nama : AHMAD ROBIT SUBHAN, S.Pd.I

NIP : 19800609 200903 1 003
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada SD Negeri Gedangmas 02

- Pihak II telah melaksanakan pemeriksaan administratif terhadap pekerjaan Pengadaan Banner Promosi
PPDB.
Kelengkapan yang diperiksa meliputi :
No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan
(lengkap/tidak lengkap)
1 Dokumen program/penganggaran √
2 Surat Perintah Pengiriman √
3 Dokumen serah terima hasil pekerjaan √
4 Dokumen pembayaran √
- Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a) Sesuai
b) Tidaksesuai
Yang Memeriksa, Menyetujui,

Pemeriksa Adminditratif Pengurus Barang
pada SD Negeri Gedangmas 02 SD Negeri Gedangmas 02
AHMAD ROBIT SUBHAN, S.Pd MAWARTI, S.Pd

NIP. 19800609 200903 1 003 NIP. 19710216 199807 2 001
DINAS PENDIDIKAN
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 602.1/035/427.42.18.012/ 2021

NIP : 19731111 199807 2 001
Alamat : Jl. Raya Gedangmas, Kecamatan Randuagung
II. N a m a : MAWARTI, S.PD

NIP : 19710216 199807 2 001
Jabatan : Pengurus Barang pada SD Negeri Gedangmas 02
Alamat : Jl. Raya Gedangmas, Kecamatan Randuagung

- Pihak II (dua) telah menerima hasil pekerjaan Pengadaan Naskah Soal Ujian PAT dan US Kelas 6 yang
diserahkan oleh Kepala Sekolah sebagaimana daftar terlampir.
Kepala Sekolah Pembantu Pengurus Barang Pembantu

pada SD Negeri Gedangmas 02
Kabupaten Lumajang

NIP. 19731111 199807 2 001 NIP. 19710216 199807 2 001
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Nomor : 602.1/035/427.42.18.012/2021
Tanggal :26 April 2021
DAFTAR HASIL PENERIMAAN BARANG
HargaSatuan JumlahHarga
No Barang yang diperiksa Volume Ket
(Rp.) (Rp.)
1 Naskah Soal PAT 19 Eks 27.500 522.500 √
2 Naskah Soal US 19 Eks 27.500 522.500 √
Jumlah Harga (termasuk biaya pajak – pajak) 1.045.000
Kepala Sekolah Pembantu Pengurus Barang Pembantu

pada SD Negeri Gedangmas 02
Kabupaten Lumajang

NIP. 19731111 199807 2 001 NIP. 19710216 199807 2 001

Berita Acara Belanja Cetak Naskah SOAL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Belanja Cetak Naskah SOAL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Bersama ini memerintahkan :

2. Tanggal barang diterima : 26 April 2021

Lumajang, 24 April 2021

Menerima dan Menyetujui :

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

I. Nama : SAIMAH, S.Pd

II. N a m a : NAIM AKBAR A.

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NAIM AKBAR A. SAIMAH, S.Pd

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Penyedia Barang / Jasa Kepala SD Gedangmas 02

NAIM AKBAR A. SAIMAH, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

I. Nama : SAIMAH, S.Pd

III. N a m a : NAIM AKBAR A.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NAIM AKBAR A. SAIMAH, S.Pd

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN

I. Nama : MAWARTI, S.Pd

II. N a m a : SAIMAH, S.Pd

Dengan ini menyatakan bahwa :

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK SESATU

SAIMAH, S.Pd MAWARTI, S.Pd

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

I. Nama : MAWARTI, S.Pd

I. Nama : AHMAD ROBIT SUBHAN, S.Pd.I

Dengan ini menyatakan bahwa :

- Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

Yang Memeriksa, Menyetujui,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

AHMAD ROBIT SUBHAN, S.Pd MAWARTI, S.Pd

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

I. Nama : SAIMAH, S.Pd

II. N a m a : MAWARTI, S.PD

Dengan ini menyatakan bahwa :

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Kepala Sekolah Pembantu Pengurus Barang Pembantu

SAIMAH, S.Pd MAWARTI, S.Pd

DAFTAR HASIL PENERIMAAN BARANG

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Kepala Sekolah Pembantu Pengurus Barang Pembantu

SAIMAH, S.Pd MAWARTI, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai