FORMAT PENGKAJIAN DATA

Kelompok:

Nama & NIM Mahasiswa:

1. Nosa Nanda P (J21016

2. Candrayani
3. Zulaichoh
4. Ferra Kumala Sandra (J210160113)
5. Bahriati Khasanah (J210160114)

Tempat Praktik : RS. PKU Aisyiah Boyolali

Tanggal & jam pengkajian :

Persetujuan Preceptor/ Pembimbing Klinik :

Nama Preceptor/Pembimbing Klinik : Irdawati S.kep, Ns., M.Si.Med

Tanda tangan :

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. S
Tanggal & jam Masuk RS : 23 November 2017 & 09.30 WIB
Tempat/tanggal lahir : 1967
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Siwal Rt 04 Rw 03 Kaliwungu, Semarang
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tani
No. CM : 11.08.43

II. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan dirawat: Klien meraasa sakit pada perut bagian kanan bawah. Pasien
datang dengan keluhan nyeri perut ±2 hari kesakitan hingga pinggang.
2. Keluhan utama: klien mengatakan nyeri di bagia perut bawah sebelah kanan.
3. Faktor pencetus:
4. Lama keluhan: Sejak hari Rabu 22 November 2017
 5. Timbul keluhan: Klien mengalami nyeri pada perut bagian kanan bawah sejak
tanggal 22 November 2017 dengan nyeri yang bersifat akut dan nyeri muncul
secara berulang dengan hilang timbul.
6. Faktor yang memperberat: saat bergerak, duduk atau berdiri
7. Upaya yang dilakukan untuk membuat rasa sakit/keluhan berkurang: klien sudah
berupaya mengurangi nyeri dengan latihan relaksasi nafas dalam.
8. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan sebelum dirawat:
9. Diagnosa medik: Kolik abdomen
III. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami: Kista
2. Alergi: -
3. Imunisasi:-
4. Kebiasaan: Minum teh setiap pagi dan sore hari
5. Penggunaan obat-obatan: -
IV. Riwayat Keluarga
V. Pengkajian Basic Promoting Physiology Of Health
1. Oksigenasi:
a. Sesak nafas: tidak
b. Batuk: tidak
c. Sputum: tidak
d. Nyeri dada: tidak
e. Riwayat penyakit:
Asma ()
TB ()
Batuk darah ()
Chest surgery/ trauma dada ( )
Paparan dengan penderita TB ( )
Riwayat Merokok: Pasif

Masalah Keperawatan:

2. Aktivitas dan latihan

Pekerjaan : tidak bekerja
Olahraga rutin :
Alat bantu :-
Terapi:-
Kemampuan melakukan ROM : aktif
Kemampuan ambulasi :
Kemampuan ADL Indeks Barthel

Kemampuan Perawatan Diri Sebelum sakit Saat

pengkjian
0 1 2 3 0 1 2 3
Makan/minum
Mandi
 Perawatan diri
Berpakaian
Buang air kecil
Buang air besar
Toileting
Berpindah
Mobilitas
Naik turun tangga
Keterangan:Interpretasi hasil
Skor 20: mandiri
Skor 12-19: ketergantungan ringan
Skor 9-11: ketergantungan sedang
Skor 5-8: ketergantungan berat
Skor 0-4: ketergantungan total

Masalah Keperawatan:

3. Pola nutrisi
a. Program diit di RS:
b. BB sebelum sakit: 50 kg
c. BB dalam 1 bulan terakhir: tetap
d. BB saat pengkajian: 48 kg
e. TB: 152 cm
f. IMT& interpensi:
g. Intake makan:

Sebelum sakit Saat pengkajian

Menu makan setiap hari Dari ahli gizi
Frekuensi makan per 3 kali sehari 3 kali sehari
hari
Nafsu makan baik Tergantung selera
Porsi yang dihabiskan Setengah porsi
Keluhan yang dirasakan: - -
mual, muntah, kesulitan
menelan, sariawan

Makanan yang disukai: sayur-sayuran

Makanan pantang:-

Masalah Keperawatan:

4. Pola Eliminasi Bowel dan Bladder

a. Bowel/Buang Air Besar (BAB)

Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi per hari
 Kebiasaan waktu BAB
Konsistensi
Bau
Warna
Keluhan: konstipasi,
diare, inkontinensia
bowel
Penggunaan obat
pencahar

Masalah Keperawatan:

b. Bladder/Buang Air Kecil (BAK)

Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi per hari
Pancaran
Bau
warna
Darah dalam urine
Pemakaian kateter
Keluhan
Urine tampung, total

Masalah keperawatan:

5. Cairan & Elektrolit

a. Jumlah kebutuhan cairan per hari:
b. Intake minum: