NUSA GRAHA KONSULTAN, pt

Environment, Engineering,Planing, and Research Business Information

Office : Jl. Sriwidari No. 51 KotaSukabumi 43112 Telp. (0266) 218 837 – email. nusagraha.k@gmail.com

1. IDENTITAS PEMRAKARSA
Nama Pemrakarsa : HERI SUHERMAN, SKM., MSi
Alamat Pemrakarsa : Kp. Naringgul Rt 06/07 Desa Karangpapak kecamatan
Cisolok Kab. Sukabumi
Status : Kepala Puskesmas
Nama Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Alamat Kegiatan : Jl. Raya Cisolok Km 01 Rt 01/01 Desa Cisolok Kecamatan
Cisolok Kab. Sukabumi

2. BATAS-BATAS KEGIATAN
Sebelah Utara : Pemukiman
Sebelah Timur : Jalan Raya Cisolok
Sebelah Selatan : Kantor Desa
Sebelah Barat : Pemukiman

3. ALOKASI LAHAN
No
. Nama Bangunan Unit Luas m²
1.      
2.      
3.      
4.      
5.      
6.      
7.      
8.      
9.      
10.      
Jumlah    
No
. Nama Bangunan Unit Luas m²
1 Ruang Terbuka Hijau/Taman
2
Jumlah    
Keteragan :
 NUSA GRAHA KONSULTAN, pt
Environment, Engineering,Planing, and Research Business Information
Office : Jl. Sriwidari No. 51 KotaSukabumi 43112 Telp. (0266) 218 837 – email. nusagraha.k@gmail.com

4. PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Pengelolaan Jumlah/Unit
Septic Tank  
Biopori  
IPAL Komunal/Sederhana  
Sumur Resapan  
Tempat Sampah Terpilah  
Tempat Pembuangan Sampah Sementara (TPSS)  
TPS B3 Padat/Cair /
Hydrant/APAR  
APAR
Komposter  

5. SUMBER AIR BERSIH

Sumur, brp kedalaman dan unit ?
PDAM, brp kedalaman dan unit ?

6. SUMBER LISTRIK
PLN KWH/VA ?
Genset VA ?

7. TENAGA KERJA MEDIS

No Jenis
Jabatan Kerja Kelamin Jml Pendidikan
.
L P
1.          
2.          
3.          
4.          
5.          
Jumlah        
Keterangan :
(Struktur organisasi)

8. WAKTU OPERASIONAL
Hari/ jam ?
 NUSA GRAHA KONSULTAN, pt
Environment, Engineering,Planing, and Research Business Information
Office : Jl. Sriwidari No. 51 KotaSukabumi 43112 Telp. (0266) 218 837 – email. nusagraha.k@gmail.com

9. ALUR PELAYANAN PASIEN

Tahapan dari pendaftaran sampai selesai ?
(Gambat Flowchart)

10. JENIS PELAYANAN

No Jenis Pelayanan Kapasitas

1
 NUSA GRAHA KONSULTAN, pt
Environment, Engineering,Planing, and Research Business Information
Office : Jl. Sriwidari No. 51 KotaSukabumi 43112 Telp. (0266) 218 837 – email. nusagraha.k@gmail.com

2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan:

11. JENIS OBAT YANG DIGUNAKAN

No Nama/jenis obat Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan:

12. MESIN ATAU PERALATAN YANG DIGUNAKAN

No
. Jenis Mesin/Alat Jumlah
1.    
2.    
3.    
4.    
5.    
6.    
 NUSA GRAHA KONSULTAN, pt
Environment, Engineering,Planing, and Research Business Information
Office : Jl. Sriwidari No. 51 KotaSukabumi 43112 Telp. (0266) 218 837 – email. nusagraha.k@gmail.com

7.    
8.    
9.    
10.    
Keterangan :

13. KAPASITAS/RATA-RATA PASIEN

Berapa pasien per hari/bulan ?

14. LIMBAH /SAMPAH

Limbah/padat yang dihasilkan di apakan ?

15. LIMBAH CAIR

Limbah cair Kamar mandi?WC di apakan?

16. LIMBAH B3
Limbah B3/ jarum suntik , diapakan ?

17. INFORMASI LAINNYA

NUSA GRAHA KONSULTAN, pt
Environment, Engineering,Planing, and Research Business Information
Office : Jl. Sriwidari No. 51 KotaSukabumi 43112 Telp. (0266) 218 837 – email. nusagraha.k@gmail.com